Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

THE COMPARATIVE DESCRIPTION OF PATIENTS WITH DEFINITE MULTIPLE SCLEROSIS WITH THE PRESENCE OR ABSENCE OF Borrelia burgdorferi ANTIBODIES IN SERUM

Баранова Н.С., Спирин Н.Н., Фадеева О.А. , Шипова Е.Г., Степанов И.О.
Было обследовано 100 больных с достоверным рассеянным склерозом с целью определения частоты встречаемости антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке и изучения клинических особенностей рассеянного склероза, серопозитивного по Лайм-боррелиозу. В 35 % случаев были выявлены антитела к B.burgdorferi в сыворотке. У 16 % пациентов с рассеянным склерозом наблюдались ложно-положительные реакции, причем их частота достоверно возрастала с увеличением длительности заболевания. У 19 % пациентов с достоверным рассеянным склерозом было диагностировано сочетание с Лайм-боррелиозом. Боррелиозная инфекция способствовала полисимптомному дебюту рассеянного склероза, более раннему и тяжелому поражению чувствительной сферы, в том числе развитию полиневропатии, а также поражению суставов.
100 patients with definite multiple sclerosis were examined. Aim: to investigate the frequency of positive Borrelia burgdorferi antibodies in serum of multiple sclerosis patients and to analyze the clinical features in antibody positive patients. 38 multiple sclerosis patients were antibody positive. The false-positive serological results were determined in 16 % cases. In the endemic region it may be the combination of Lyme disease and definite multiple sclerosis in 19 % cases. There were following features among the true-positive multiple sclerosis patients: more often the polysymptomatic onset, frequent and more severe development of the sensory dysfunction , including polyneuropathy, more often met arthralgia. Keywords: multiple sclerosis, Lyme disease, Borrelia burgdorferi

Рассеянный склероз (РС) является наиболее часто встречающимся в неврологической практике демиелинизирующим заболеванием нервной системы. Этиология РС до сих пор неизвестна, что привело к появлению за последнее столетие разнообразных научных гипотез. В том числе были предложены теории, согласно которым боррелия, возбудитель Лайм-боррелиоза (ЛБ), рассматривалась в качестве вероятного триггерного фактора в развитии РС [2, 4, 6]. Возможно, что при наличии генетической предрасположенности к РС, боррелиозная инфекция может быть причиной высокой продукции цитокинов, приводящей к демиелинизации и деструкции олигодендроцитов, а также аутоиммунного повреждения центральной нервной системы.

С другой стороны, ЛБ может развиться у больного с достоверным РС и неблагоприятно повлиять на клиническое течение основного заболевания.

В Российской Федерации иксодовые клещевые боррелиозы по уровню заболеваемости занимают первое место среди природно-очаговых бактериальных зоонозов.
В Ярославской области заболеваемость Лайм-боррелиозом стабилизировалась на высоком уровне, значительно превышая среднероссийские показатели (в отдельные годы в 5-6 раз) [5].

Цели исследования. Определить частоту встречаемости антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови среди больных достоверным рассеянным склерозом. Описать клинические особенности РС, серопозитивного по антителам к B. burgdorferi, и определить оптимальную тактику ведения данных больных.

Материалы и методы исследования

Обследовано 100 пациентов с достоверным по критериям McDonald (2005) рассеянным склерозом [9], из них 25 мужчин и 75 женщин в возрасте от 17 до 57 лет (средний возраст 36,8 ± 10,6 лет, М ± σ). У 78 больных наблюдалось ремитирующее течение, у 14 человек первично-прогрессирующее, у 8 вторично-прогрессирующее течение РС.

При обследовании больных учитывались эпидемиологические данные, наличие типичных проявлений Лайм-боррелиоза в анамнезе, проводилась объективная оценка терапевтического и неврологического статуса, выполнялась офтальмоскопия глазного дна, магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга, стимуляционная электронейромиография. Данные неврологического обследования оценивались с использованием шкалы повреждения функциональных систем по Куртцке (Kurtzke´s Functional Systems Scale), для определения степени инвалидизации была использована шкала тяжести состояния больных РС (Expanded Disability Status Scale, EDSS) [7, 8].

Серологическая диагностика ЛБ основывалась на определении в сыворотке крови антител к B.burgdorferi при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) и/или реакции непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) и/или иммуноблота (ИМБ). Скрининговым методом, с помощью которого определялся уровень антител к B.burgdorferi в сыворотке у 65 больных, был ИФА, у 29 пациентов - НРИФ, в 6 случаях - ИМБ.

В группу 1 РС были включены 65 больных без антител к B. burgdorferi в сыворотке крови. У 35 больных РС при скрининговом исследовании в сыворотке были обнаружены повышенные титры антител к
B. burgdorferi. Положительные серологические результаты были выявлены при обследовании методом ИФА в 21 (60 %) случае, методом НРИФ у 11 (31,4 %) больных, методом иммуноблот у 3 (8,6 %) пациентов.

С целью исключения ложно-положительных серологических результатов, 25 серопозитивных больных РС были обследованы в динамике (с интервалом более 1 месяца после первого теста): методом
ИФА-14 (56 %) больных и методом иммуноблот - 11 (44 %) пациентов.

У 16 (45,7 %) из 35 больных РС повторное серологическое исследование показало отсутствие антител, в связи с чем первично выявленные положительные результаты на наличие антител к B.burgdorferi были расценены как ложно-положительные. Таким образом, данные больные рассеянным склерозом были отнесены в группу 2 - РС с ложно-положительными титрами антител к B. burgdorferi.

У 9 (25,7 %) из 35 первоначально серопозитивных больных РС, повышенные титры антител к B. burgdorferi сохранялись выше нормального уровня при повторном обследовании, в связи с чем у этих пациентов было диагностировано сочетание достоверного РС и вероятного Лайм-боррелиоза.

10 пациентов были отнесены в группу сочетания достоверного РС и вероятного Лайм-боррелиоза без проведения повторного серологического тестирования. В 7 случаях наблюдались изначально высокие титры антител к B. burgdorferi по данным ИФА или НРИФ (в ряде наблюдений количество антител превышало нормальные значения в 6 раз), у 3 больных повышенные титры были выявлены методом иммуноблот.

Таким образом, в группу больных достоверного рассеянного склероза в сочетании с Лайм-боррелиозом (группа 3) были отнесены 19 пациентов, у которых повышенные титры антител к B. burgdorferi сохранялись при повторном обследовании либо изначально были очень высокими.

Для статистической обработки информации нами был использован пакет прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США).

Результаты исследования и их обсуждение

В группе 2 (РС с ложно-положительными серологическими результатами) по сравнению с группой 1 была статистически достоверно большая продолжительность заболевания (Ме = 13 и Ме = 7 лет соответственно, р = 0,008). Таким образом, частота ложно-положительных реакций достоверно возрастает с увеличением длительности болезни, что может быть обусловлено увеличением продукции аутоантител и развитием перекрестных иммунологических реакций. Группы 1 и 2 были сопоставимы по полу, возрасту дебюта РС, а также по соотношению ремитирующей и прогрессирующих форм. Не было выявлено других клинических (EDSS, частота встречаемости и тяжесть отдельных неврологических синдромов в дебюте и на момент осмотра) и нейровизуализационных (данных МРТ головного и спинного мозга) отличий группы 2 от группы 1 больных рассеянным склерозом.

Группа 3 (РС в сочетании с ЛБ) при сравнении с группой 1 была сопоставима по соотношению заболевших мужчин и женщин, возрасту дебюта РС и возрасту больных на момент осмотра, средней продолжительности заболевания, по соотношению больных с различными типами течения РС. Частота развития отдельных синдромов поражения центральной нервной системы (вестибуло-мозжечковых нарушений, сенсорных расстройств, пирамидных нарушений, дисфункции ствола головного мозга, зрительных нарушений и дисфункции стволовых структур) в дебюте и на момент осмотра была сопоставима в обеих группах (р > 0,05). Сравниваемые группы были сопоставимы по степени инвалидизации по шкале EDSS (Ме = 3 в группе 1 и Ме = 2,5 в группе 3, р > 0,05). Наиболее часто в сравниваемых группах наблюдались пирамидные и мозжечковые нарушения, причем их балл по шкале оценки функциональных систем по Куртцке был самым высоким (Ме = 2 в обеих группах).

Статистически значимых различий по данным МРТ-исследований головного и спинного мозга в сравниваемых группах выявлено не было.

Отличия группы 3 по сравнению с группой 1 РС были обусловлены присоединением к картине основного заболевания клинических проявлений Лайм-боррелиоза.

По данным эпиданамнеза, укус клеща статистически достоверно чаще встречался у больных группы 3 (в 57,9 % случаев по сравнению с 27,7 % наблюдений в группе 1, р = 0,03). У 10 из 11 больных группы 3 укус клеща был до дебюта рассеянного склероза, интервал времени от момента укуса клеща до начала РС составил от 3 до 23 лет (Ме = 5 лет). У одного пациента группы 3 в анамнезе после укуса клеща наблюдалось развитие мигрирующей эритемы, и была проведена антибактериальная терапия ампициллином 2,0 г/сут на протяжении 14 дней с клиническим улучшением.

Полисимптомный дебют РС относительно чаще наблюдался в группе 3 РС (у 61,1 % пациентов) по сравнению с группой 1 (у 38,5 % больных, р > 0,05).

Чувствительные нарушения относительно чаще наблюдались в группе 3 по сравнению с группой 1 (в 84,2 % случаев и в 46,2 % наблюдений соответственно, р > 0,05). При сравнении по шкале оценки функциональных систем по Куртцке в группе 3 сенсорные нарушения были более тяжелыми, чем в группе 1 (Ме = 1 и Ме = 0 соответственно, р < 0,01). Полиневропатия достоверно чаще встречалась в группе 3 по сравнению с группой 1 (в 12 (63,2 %) случаях и в 16 (35,6 %) наблюдениях соответственно, р < 0,01). Полиневропатия является одной из типичных проявлений ЛБ и наблюдается до 63,9 % всех случаев хронического нейроборрелиоза [3].

У 6 (31,6 %) больных РС группы 3 при обследовании были выявлены артралгии (в основной группе жалобы на боли в суставах предъявляли 7 (10,8 %) пациентов, р = 0,06). Большинство исследователей полагают, что основной особенностью клинической картины поздней стадии Лайм-боррелиоза является полиорганность проявлений. Наиболее характерно сочетание хронического поражения нервной системы и суставов в виде полиартралгий, реже - артритов [1].

Люмбальная пункция была выполнена 8 больным 3-й группы (РС + ЛБ). По данным клинического анализа ликвора, количество клеток было от 1 до 8 в 1 мкл (в среднем Ме = 2), цитоз во всех случаях был лимфоцитарным. Уровень белка в цереброспинальной жидкости колебался от 278 до 600 мг/л, в среднем 414 ± 95 мг/л. В 2 случаях было выполнено исследование ликвора на наличие антител к B.burgdorferi методом иммуноферментного анализа, по данным которого диагностически значимого повышения антител выявлено не было.

Антибактериальная терапия была проведена 14 (73,7 %) больным 3-й группы (РС + ЛБ). Лечение цефтриаксоном 2 г/сут внутривенно получили 12 человек (длительность курса была от 7 до 21 дня, в среднем 18 ± 5 дней), амоксиклавом в течение 30 дней - 1 пациент, доксициклином 200 мг/сут на протяжении 30 дней - в 1 случае. Впоследствии при динамическом наблюдении у всех 14 (100 %) пролеченных антибиотиками больных было выявлено снижение титров антител к B.burgdorferi в сыворотке крови. У 7 (50 %) больных после курса антибактериальной терапии отмечалось клиническое улучшение в виде уменьшения общей слабости и выраженности атаксии.

Выводы. Повышенные титры антител к B. burgdorferi были выявлены у 35 % больных с достоверным рассеянным склерозом при однократном серологическом исследовании. В 16 % случаев всех серологических исследований на боррелиоз были определены ложно-положительные реакции, причем их частота достоверно возрастала с увеличением продолжительности рассеянного склероза.

У 19 % пациентов с достоверным рассеянным склерозом было диагностировано сочетание с Лайм-боррелиозом. Боррелиозная инфекция способствовала полисимптомному дебюту РС, более раннему и тяжелому поражению чувствительной сферы, в том числе развитию полиневропатии, а также поражению суставов.

Для подтверждения диагноза ЛБ среди больных РС необходимо неоднократное серологическое тестирование с применением двухшагового принципа диагностики с использованием ИФА и иммуноблота.

Антибактериальную терапию по поводу ЛБ следует проводить пациентам с РС при выявлении клинической симптоматики, подозрительной на ЛБ, и наличии изначально высоких титров антител к боррелии в сыворотке крови или в случаях сохранения положительных серологических реакций при динамическом обследовании. Положительный эффект после курса проведенной этиотропной терапии ЛБ у больных с РС может служить косвенным свидетельством активности инфекционного процесса и подтверждает целесообразность применения антибиотиков у данной группы пациентов.

Список литературы

  1. Ананьева Л.П. Особенности поздних и хронических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов в России // Клещевые боррелиозы: материалы научно-практической конференции. - 2002. - С. 43.
  2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демилинизирующие заболевания. - М.: Миклош, 2004. - 540 с.
  3. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (Иксодовые клещевые боррелиозы). - СПб.: Изд-во «Фолиант», 2000. - 160 с.
  4. Субботин А.В., Арефьева А.Г., Семенов В.А. и др. К вопросу о возможности течения иксодового клещевого боррелиоза под «маской» рассеянного склероза (клинические и иммунологические аспекты) // Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск №5-2008: Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций. - Кемерово, 2008. - С. 145-148.
  5. Эпидемиологический надзор за иксодовыми клещевыми боррелиозами в Ярославской области, клиника, диагностика, меры профилактики: местные методические указания. МУ 3.1.3.002-2003 г. / под ред. Т.А. Дружинина. - Ярославль, 2003. - С. 34.
  6. Fritzsche M. Chronic Lyme borreliosis at the root of multiple sclerosis- is a cure with antibiotic attainable? // Med Hypotheses. - 2005. - Vol. 64 (3). - Р. 438-448.
  7. Kurtzke J.F. On the evaluation of disability in multiple sclerosis // Neurology. - 1961. - Vol. 2. - P. 686-694.
  8. Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory: A User´s Manual. - New York: National Multiple Sclerosis Society, 1997. - 65 p.
  9. Polman CH, Reingold SC, Edan G et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revision to the «McDonald Criteria» // Ann Neurol. - 2005. - Vol. 58. - P. 840-846.

Рецензенты:

Бойко А.Н., д.м.н., главный невролог г. Москвы, руководитель Московского центра рассеянного склероза, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, г. Москва;

Завалишин И.А., д.м.н., профессор, руководитель нейроинфекционного отделения научного центра неврологии РАМН, г. Москва.