Термин «переломо-вывих» акромиального конца ключицы часто применяют в научных статьях, в диссертациях и в клинической практике. «Переломо-вывих» акромиального конца ключицы встречается в 5,5% всех повреждений акромиально-ключичного сустава [12]. Существует мнение, что «переломо-вывих» - это вывих, с околосуставным или внутрисуставным переломом [10]. Однако «переломо-вывихом» ключицы считают также вывих с переломом тела ключицы [5]. Описывают «переломо-вывих» и грудинного конца ключицы [3]. Очевидно, понятие «переломо-вывих» акромиального конца ключицы требует уточнения. Ввиду сходства симптомов перелома дистального конца ключицы с краниальным смещением отломка с признаками вывиха акромиального конца ключицы, не точной могут быть диагностика «переломо-вывиха» на догоспитальном этапе, а в условиях лечебного учреждения - формулировка клинического диагноза. При «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы всегда возникает разрыв связки, и хирургическое вмешательство может быть направлено на перелом, вывих ключицы или разрыв связки. В лечении каждого из этих повреждений применяют разные способы. Поэтому особенно актуальна проблема выбора методов хирургического вмешательства у больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.
Цель работы - на основе анализа научной литературы и собственного опыта исследования и лечения больных выявить наиболее актуальные проблемы «переломо-вывиха» акромиального конца ключицы и разработать новые технологии, способствующие разрешению основной задачи - более эффективного хирургического лечения больных.
Материал и методы исследования
Среди исследуемых 212 больных, госпитализированных в кемеровскую городскую клиническую больницу №3 им. М.А. Подгорбунского с вывихом акромиального конца ключицы, у 28 при направлении в стационар фигурировал диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы. Из них у 11 пострадавших рентгенологическим исследованием вывих ключицы не подтверждён, но обнаружены переломы тела ключицы, как правило, со смещением центрального отломка, что свидетельствует о трудностях диагностики на догоспитальном этапе. С верифицированным «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы оказалось 17 человек, что составило 8% среди всех наблюдаемых больных с вывихами акромиального конца ключицы.
В исследовании пациентов с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы применены клинические методы исследования по стандартной схеме обследования больных ортопедо-травматологического профиля, включая визуальные и пальпаторные. Поскольку термин «переломо-вывих» не отражает характера имеющихся повреждений, при формулировке клинического диагноза уточнялась локализация и особенности перелома и смещения отломков, вид и степень вывиха, а также повреждённые связки и другие патологические процессы. Рентгенографию производили до и после операции аппаратом Philips Diagnost-76. При необходимости осуществляли мультиспиральную компьютерную томографию аппаратом Siemens Somatom Emotion 6, а также другие научные методы исследования, адекватные поставленной цели.
Результаты исследования и их обсуждение
Большинство пациентов обратилось за медицинской помощью в течение первых дней после травмы, три человека на 7-21 сутки и пять - по истечении трёх недель. Срок обращения за медицинской помощью не зависел от степени вывиха, но при смещении костных отломков ключицы больные обращались в более ранние сроки.
При исследовании на месте происшествия диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы устанавливают на основании клинических симптомов, в частности, наличия симптома «клавиши» и крепитации костных отломков. Однако при переломе дистального конца ключицы центральный отломок может также смещаться краниально, при этом возникает разрыв клювовидно-ключичной связки. Иногда, принимая за симптом «клавиши» пружинистую подвижность выступающего под кожей костного отломка врач диагностирует вывих акромиального конца ключицы. В научной литературе такие повреждения называют «псевдовывихами ключицы» [13, 14]. Обязательное рентгенологическое исследование в условиях медицинского учреждения позволило подтвердить «переломо-вывих» акромиального конца ключицы.
При «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы в молодом возрасте преобладают мужчины, а после 60 лет - женщины (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы по полу и возрасту
К «переломо-вывиху» акромиального конца ключицы мы относили вывихи с внутрисуставным или околосуставным переломом дистального конца ключицы. Околосуставной перелом дистального конца встретился у 9 пациентов и внутрисуставной у - 8. Поперечный перелом был у 6 пациентов, косой - у 7 и оскольчатый - у 4. Смещение отломков ключицы отмечено у 13 пациентов и отсутствовало смещение - у 4. У всех 17 больных был разрыв акромиально-ключичной связки и у 7 из них сопровождался разрывом клювовидно-ключичной связки.
Для иллюстрации «переломо-вывиха» с внутрисуставным переломом акромиального конца ключицы приводим пример.
Пациент Л., 25 лет, за 3 часа до обращения, упал на область левого плечевого сустава. Ввиду выраженного симптома «клавиши», заподозрен полный вывих акромиального конца ключицы. После рентгенологического исследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом с вывихом акромиального конца левой ключицы, разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок (рис. 2). Осуществлён остеосинтез крючковидной пластиной с удержанием ключицы во вправленном положении чрезсуставным ведением крючка пластины под акромион. Оперировавший хирург не осуществил замещение повреждённых связок, ссылаясь на имеющееся в центральном научном журнале сообщение, что у больных с разрывом акромиально-ключичного сочленения, леченных с использованием крючковидной пластины, по мнению авторов публикации, возникает полное восстановление повреждённого связочного аппарата [4].
а б
Рис. 2. Рентгенограммы пациента Л.: а - до операции: внутрисуставной оскольчатый перелом с полным вывихом акромиального конца левой ключицы с повреждением акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок; б - остеосинтез левой ключицы крючковидной пластиной с шурупами, вправление ключицы с удержанием её крючком фиксатора у акромиального отростка лопатки
Примером «переломо-вывиха» с околосуставной локализацией перелома ключицы может служить следующий случай.
Больной С., 60 лет, за 4 часа до обращения в травматологический пункт упал со снегохода, ударившись левым плечом. С подозрением на «переломо-вывих» акромиального конца ключицы направлен на стационарное лечение в отделение травматологии. При рентгенологическом исследовании выявлен закрытый околосуставной поперечный перелом акромиального конца левой ключицы с подвывихом её, повреждение акромиально-ключичной и разрыв клювовидно-ключичной связок (рис. 3). Произведена хирургическая операция с репозицией костных отломков и остеосинтезом ключицы пластиной с шурупами, крючковидный конец которой подведён под акромиальный отросток лопатки. После операции стояние отломков и положение ключицы правильное.
Основной проблемой при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы является выбор способа хирургического лечения. Для устранения вывиха и удержания ключицы во вправленном состоянии ещё в 1981 году одним из авторов сконструирован фиксатор ключицы [2], прикрепляемый к телу ключицы и содержащий на конце крючок, который подводят под акромиальный отросток лопатки. Этот малообъёмный фиксатор не требует просверливания отверстий в костях и обеспечивает дозируемое вправление и удержание ключицы во вправленном состоянии. В дальнейшем сконструированный по аналогии более надёжный металлический фиксатор в виде пластины, прикрепляемой шурупами к ключице, с крючком, который через сустав подводят под акромион, нашёл применение при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы [1]. Такой крючковидный фиксатор применён у 9 наших больных. Частоту применения различных фиксаторов при разных локализациях перелома ключицы отражает таблица.
а б
Рис. 3. Рентгенограммы больного С.: а - до операции: околосуставной перелом дистального конца левой ключицы с подвывихом и разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок; б - остеосинтез ключицы крючковидной пластиной с внутрисуставным размещением её крючка под акромиальным отростком лопатки
Применяемые фиксаторы при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы в зависимости от локализации перелома и разрыва связок
Локализация повреждения |
Фиксатор |
Всего пациентов |
||||
Разрыв связки |
Перелом кости |
пластины |
шурупы («ключично-клювовидные») |
спицы с проволокой |
||
крючковидная |
накостная |
|||||
Акромиально-ключичная |
Внутрисуставной |
3 |
- |
- |
- |
3 |
Околосуставной |
3 |
2 |
1 |
1 |
7 |
|
Акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная |
Внутрисуставной |
3 |
1 |
1 |
- |
5 |
Околосуставной |
- |
1 |
- |
1 |
2 |
|
Всего |
9 |
4 |
2 |
2 |
17 |
Известно, что металлические фиксаторы имеют недостатки. Спицы ломаются, мигрируют в ткани, создавая опасности повреждения сосудов или жизненно важных органов, нередко возникает рецидив вывиха. Вокруг массивных металлических пластин образуются грубые рубцы и оссификаты. Внутрисуставное введение загнутого конца крючковидного фиксатора может приводить к развитию артроза акромиально-ключичного сустава [11]. Применение любого металлического фиксатора не предусматривает замещение повреждённой связки.
Для лечения больных с разрывом связки в 1992 году изобретён способ замещения акромиально-ключичной связки при вывихе акромиального конца ключицы [6]. Способ включает проведение ленты через просверленные каналы в ключице и в акромиальном отростке лопатки. При этом ленту проводят впервые от верхней поверхности ключицы к нижнему отверстию канала в акромионе. Такое направление эластичного фиксатора обеспечивает надёжное удержание ключицы во вправленном состоянии. Эта методика позволяет сохранять физиологическую подвижность в суставе, не требует послеоперационной иммобилизации повязкой, предупреждает возникновение рецидива вывиха, и исключает потребность в повторном оперативном вмешательстве для удаления фиксатора. Однако использование эластичной ленты не обеспечивает фиксацию костных отломков ключицы. Поэтому при «переломо-вывихах» с околосуставным переломом акромиального конца ключицы у 2 больных накостная пластина, соединяющая и удерживающая костные отломки ключицы, использована в сочетании с изобретённым способом замещения связки лентой, удерживающей вправленную ключицу. Для упрощения во время операции вправления и удержания ключицы изобретён хирургический инструмент - репонатор [7], который на международной выставке «Неделя высоких технологий» в Санкт-Петербурге отмечен серебряной медалью.
Приведем пример использования остеосинтеза в сочетании со способом замещения разорванной клювовидно-ключичной связки синтетической лентой.
Пациент К., 23 лет, за 1 час до госпитализации упал на область правого плечевого сустава. До госпитализации при осмотре и пальпаторном исследовании отмечено подкожное выстояние дистального конца ключицы. Возникло подозрение на «переломо-вывих» акромиального конца правой ключицы. В стационаре диагностирован закрытый около- и внутрисуставной оскольчатый перелом акромиального конца правой ключицы с подвывихом ключицы и разрывом клювовидно-ключичной связки. Проведена открытая репозиция отломков, остеосинтез ключицы накостной металлической пластиной с дополнительным скреплением шурупом костных фрагментов головки ключицы и лавсанопластика клювовидно-ключичной связки (рис. 4).
а б
Рис. 4. Рентгенограммы больного К.: а - при госпитализации, б - после операции
Изобретённые новые устройства и способы лечения изолированных переломов или вывихов акромиального конца ключицы с разрывом связок при совместном использовании их оптимизируют лечение больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы. Однако совмещение разнонаправленных способов вмешательства не снижает операционную травму тканей, что побуждает к разработке специальной технологии хирургического лечения при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы.
Поскольку металлические фиксаторы могут приводить к образованию грубых фиброзных сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиального отростка лопатки, возникновению оссификатов и развитию деформирующего артро- за [11], для снижения негативного воздействия жёсткого крючка фиксатора на ткани в суставе, в 2009 году нами разработан способ хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы [8], по которому между суставными поверхностями ключицы и акромиона у крючка металлической пластины размещают прокладку из эластичного нейтрального для тканей организма материала, в последующем удаляемую вместе с фиксатором. Способ способствует спонтанному формированию в суставе капсульной оболочки, функционально сходной с естественными оболочками сустава, предупреждая образование грубых сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиона и создавая условия для сохранения функций сустава. Недостатки существующих металлических фиксаторов, не замещающих повреждённые связки, а эластичных лент, не обеспечивающих иммобилизацию костных отломков, побудили нас к дальнейшей разработке новых хирургических технологий для хирургического лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.
В 2011 году нами предложен новый способ хирургического лечения при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы, который обеспечивает остеосинтез ключицы и удержание её во вправленном состоянии с одновременным замещением повреждённой акромиально-ключичной связки без оставления элементов конструкции в полости сустава [9]. После анализа результатов проводимого исследования этого способа предполагается публикация о его достоинствах и недостатках.
Заключение
«Переломо-вывих» акромиального конца ключицы - обобщающий термин, подобный понятию «черепно-мозговая травма» или «кататравма», и не отражает всей сущности травматической патологии, в силу чего не может служить диагнозом, определяющим технологию лечения. При формулировке клинического диагноза целесообразно отмечать характер перелома и вывиха ключицы, а также разрыв конкретных связок и другую патологию, влияющие на выбор конструкций и методик лечения.
Изобретённые устройства и способы лечения при переломах и вывихах акромиального конца ключицы с разрывом связок оптимизируют результаты лечения. Дальнейшая разработка специальной хирургической технологии может способствовать разрешению проблемы более эффективного оперативного лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.
Рецензенты:
-
Подолужный В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, Кемеровской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России, г. Кемерово;
-
Павленко В.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России, г. Кемерово.
Работа получена редакцией 28.06.2012.