Современные научные достижения в области перинатальных технологий способствовали повышению уровня выживаемости и снижению инвалидизации детей, родившихся с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [3, 7].
На территории Пермского края проживает более 700 тысяч детского населения. В 2011 году в крае родилось 36099 детей, из них доношенными являлись 34124 (94,5%), недоношенными 1975 (5,5%), среди недоношенных 227 (11,5%) родились с ОНМТ, 95 (4,8%) ‒ с ЭНМТ.
Одним из приоритетных направлений деятельности отделения реанимации новорожденных Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) является лечение недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. Успешное выхаживание недоношенных новорожденных, помимо проведения лечебных мероприятий, во многом зависит от создания оптимальных внешних условий, таких как своевременная транспортировка из отдаленных районов Пермского края, а также своевременно начатое адекватное лечение позволяет минимизировать тяжесть адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний, приводящих к инвалидности и смертности [1, 5, 6, 8].
Глубоко недоношенному ребенку целесообразнее после рождения находиться не в ЦРБ, а в специализированном отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, в котором уровень диагностики, качество лечения и вероятность выживания значительно выше. Однако известно, что транспортировка новорожденных может быть сопряжена с риском ухудшения его состояния в пути. В то же время, в силу объективных причин, дети не могут быть госпитализированы в первые сутки в специализированное отделение. В таком случае лечение новорожденного в течение нескольких дней проводится в условиях ЦРБ [2, 4], что указывает на возникновение потребности в изучении прогноза глубоконедоношенных детей в зависимости от сроков их транспортировки из отдаленных районов края, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы: определить состояние здоровья детей, госпитализированных в первые сутки жизни и после 7 суток из отдаленных районов края в реанимационное отделение ПКДКБ.
Материал и методы исследования
Пермский край - крупный промышленный центр, который включает 51 муниципальное образование первого уровня - 42 муниципальных района и 6 городских округов с максимальной удаленностью от Перми на 350 километров.
Разработана структура неонатальной помощи новорожденным детям Пермского края, согласно которой все глубоконедоношенные дети поступают на лечение и выхаживание в отделение реанимации новорожденных г. Перми (рисунок). По мере стабилизации состояния, при отсутствии необходимости реанимационной помощи дети переводятся на следующий этап выхаживания в отделение патологии новорожденных ПКДКБ, отделение недоношенных детей ДКБ №1. Кроме того, специализированная хирургическая помощь оказывается в профильных стационарах: ДКБ №15, Институт сердца.
Структура неонатологической службы в Пермском крае
Под нашим наблюдением находилось 216 новорожденных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края и переведенных в отделение реанимации ПКДКБ за период с 2000 по 2009 гг. Исследование было открытым, одномоментным, параллельным. К критериям исключения относили 94 младенца (43,5%), которые были госпитализированы на 2-7 сутки жизни в ПКДКБ. После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями исключения были сформированы профильные группы, сопоставимые по срокам транспортировки глубоконедоношенных из отдаленных районов: 1 группа - новорожденные, вывезенные в первые сутки жизни, 80 детей; 11 группа - глубоконедоношенные, вывезенные после 7 суток жизни, 42 ребенка.
Для транспортировки детей с ОНМТ и ЭНМТ использовался транспортный инкубатор автомобилей марки Форд, Газель, проводилась профилактика гипотермии. Для бережной и щадящей транспортировки использовались специальные укладки и фиксирующие средства.
При поступлении ребенка в отделение проводилось полное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включающее объективное обследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови, посев крови и мокроты на стерильность, кровь на кислотно-щелочное состояние организма, общий анализ мочи, диагностика внутриутробных инфекций методом иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции.
Из инструментальных методов исследования применялись нейросонография, УЗИ сердца и органов брюшной полости, эхокардиография. В динамике эти исследования проводились через 10-14 дней, по показаниям ‒ ранее.
Результаты исследования и их обсуждение
В первую группу наблюдаемых пациентов вошли дети, вывезенные в первые сутки жизни. С ОНМТ родилось 74 (92,5%) ребенок, 6 (7,5%) с ЭНМТ. Средняя масса тела составила 1301,4 ± 34,8 г. По времени транспортировки у 12 новорожденных (15%) время в пути составило 38 ± 3,1 минуты, у 27 детей (34%) - 3,24 ± 0,13 часов. Остальные дети (41 пациент - 51%) были доставлены в реанимационное отделение ПКДКБ в течение 1,44 ± 0,3 часа. Все дети перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. При поступлении оценивалось состояние детей по совокупности данных. Так, у всех 80 детей состояние было расценено как тяжелое. Все они находились в оптимальном температурном балансе (Т - 36,6-37,2 °С). Особое внимание обращалось на уровень сознания после транспортировки. В ясном сознании находилось 23 новорожденных (28,7%), у 57 детей (71,3%) преобладал синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности от сопора до комы I степени. Цвет кожных покровов у 48 (60%) новорожденных был розовый, у 16 (20%) ‒ бледно-розовый, субиктеричность отмечалась у 12 (15%), цианотичность ‒ у 4 (5%). На искусственной вентиляции легких находились 68 (85%) глубоконедоношенных детей. На оксигенотерапии с подачей увлажненного кислорода в кювез через маску с частотой дыхания от 40-60 в минуту находилось 12 (16,5%) новорожденных.
При анализе клинико-лабораторных исследований выявлено, что в течение времени нахождения в отделении 28 детям (35%) проводилась коррекция анемии различного генеза. При первичном переливании эритроцитарной массы кровь ребенка отправлялась на станцию переливания крови для определения фенотипа, все повторные гемотрансфузии были также проведены с учетом фенотипа. В целом, количество гемотрансфузий у одного ребенка составило от 1 до 4 процедур.
Среди биохимических нарушений, требующих трансфузионной терапии, встречалась гипопротеинемия у 10 (12,5%) пациентов, которым с целью коррекции переливался 5% альбумин в возрастной дозировке (10 мл/кг).
Учитывая тяжесть состояния в связи с ОНМТ и ЭНМТ, несомненный интерес представляли ультразвуковые исследования организма. При поступлении ребенка в отделение проводились нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография.
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) III-IV степени при поступлении были выявлены у 15 (18,7%) детей; ВЖК I-II степени диагностированы у 12 (14,9%) пациентов. Картина отека мозга выявлена у 4 детей (5%), у остальных 49 (61,2%) выявлены гипоксически-ишемические изменения головного мозга. В динамике НСГ повторялась в зависимости от обнаруженных отклонений с интервалом 7-14 дней. Также оценивались данные НСГ при выписке. Установлено было, что у 4 детей (1,8%) ВЖК различной степени выраженности сформировались в отделении реанимации.
При проведении эхокардиографии диагностированы такие морфологические изменения, как открытое овальное окно у 59 детей (73,7%) изолированно или в сочетании с другими морфологическими изменениями: открытый артериальный проток у 48 (60%); дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки имели место соответственно у 19 и 13 пациентов, что составило 23,7 и 16,2%.
При УЗИ органов брюшной полости грубых изменений ни у кого из пациентов выявлено не было.
Средняя продолжительность пребывания этих детей в отделении реанимации ПКДКБ составила 18,9 ± 2,3 дня. На следующий этап выхаживания (отделение недоношенных детей ДКБ № 1, отделение патологии новорожденных ПКДКБ) по стабилизации состояния были переведены 59 (73,8%) детей.
Летальные исходы имели место у 21 (26,2%) из 80 пациентов. Основными причинами смерти послужили перинатальные поражения центральной нервной системы различного генеза с развитием осложнений, таких как ВЖК - 15 (76,3%), с формированием перивентрикулярной лейкомаляции в стадии массивного кистообразования - 3 (5%), с развитием окклюзионной гидроцефалии - 3 (5%). Неонатальный сепсис с развитием полиорганной недостаточности явился причиной смерти у 4 (19,8%) глубоконедоношенных детей, тяжелый респираторный дистресс синдром ‒ у 1 (4,7%).
Таким образом, глубоконедоношенные новорожденные, вывезенные в первые сутки жизни, транспортировку перенесли вполне удовлетворительно. При тщательном клинико-лабораторном обследовании грубых аномалий развития ни у кого выявлено не было, у 7 из 15 младенцев были внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени, которые явились причиной летальных исходов (33,3%).
Во вторую группу наблюдаемых пациентов вошли дети, вывезенные после 7 суток жизни. У 12 (64,3%) новорожденных среднее время в пути составило 40 ± 6,7 минут, у 6 (14,3%) - 3,12 ± 0,21 часа, остальные дети (9 пациентов - 21,4%) были доставлены в реанимационное отделение ПКДКБ в течение 2,1 ± 0,34 часа. При поступлении в стационар состояние у 40 (95,3%) детей расценивалось по совокупности данных как тяжелое, у 2 (4,7%) - как крайне тяжелое. В ясном сознании находилось 9 (21,4%) детей, у 33 (78,6%) пациентов преобладал синдром угнетения центральной нервной системы различной степени выраженности, из них коматозное состояние диагностировано у 3 (7,1%) больных. На ИВЛ находилось 37 (88%) новорожденных, увлажненный кислород через маску получали 5 (12%) детей.
Анемия различного генеза, которая потребовала переливания компонентов крови, была диагностирована у 28 (66,6%) пациентов, причем количество гемотрансфузий составило от 1 до 5 процедур. Гипопротеинемию коррегировали у 8 (19%) детей.
При ультразвуковом исследовании головного мозга выявлено наличие ВЖК I-II степени у 10 (23,8%) детей и ВЖК III-IV степени также у 10 (23,8%) детей. У остальных 22 (52,4%) пациентов имелись ультразвуковые признаки гипоксически-ишемических изменений головного мозга.
При проведении эхокардиографии диагностированы открытое овальное окно у 11 детей (26%) изолированно или в сочетании с другими морфологическими изменениями: открытый артериальный проток у 9 (21,4%); дефекты межпредсердной перегородки имели место у 6 (14,2%). У всех остальных детей выявлена малая аномалия развития сердца в виде дополнительной хорды. УЗИ органов брюшной полости у всех пациентов показало отсутствие существенных отклонений от нормы.
От генерализации инфекционного процесса с развитием септического состояния умерло 8 детей (66,7%), в то время как от перинатального поражения ЦНС - 4 (33,3%). Выжившие 30 детей (71,4%) были переведены на следующий этап выхаживания.
Таким образом, транспортировку глубоконедоношенных новорожденных, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ в районных родовспомогательных учреждениях, более целесообразно осуществлять в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии в первые сутки жизни, так как при такой практике значительно реже новорожденные подвергаются летальным исходам по сравнению с новорожденными, госпитализированными в более позднем возрасте.
Выводы
Глубоконедоношенные новорожденные с ОНМТ и ЭНМТ были транспортированы в реанимационное отделение ПКДКБ в первые сутки в тяжелом состоянии, их них на ИВЛ находилось 85% детей. Основной причиной летальных исходов явились ВЖК III и IV степени.
Глубоконедоношенные дети, поступившие в отделение реанимации после 7 суток жизни, были также в тяжелом состоянии. На ИВЛ находилось 88% детей. Летальные исходы в данной группе детей наблюдались от наслоения вирусно-бактериальных инфекций и сепсиса.
Транспортировка глубоконедоношенных новорожденных в отделение реанимации ПКДКБ (III уровень), приводит к снижению летальности детей с ОНМТ и ЭНМТ.
Рецензенты:
-
Новиков В.Н., д.м.н., заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства России, г. Пермь;
-
Фурман Е.Г., д.м.н., профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС, г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 23.07.2012.