Кристаллурия, являющаяся одним из первых проявлений нарушения метаболизма щавелевой и мочевой кислот, достаточно длительно может протекать без клинических проявлений. Серьёзность прогноза обусловлена склонностью детей с кристаллурией к развитию инфекций мочевой системы, тубулоинтерстициального нефрита, в конечном счёте, способствует росту числа больных с хронической болезнью почек [7].
Неуклонный рост обменных нарушений обусловлен не только сочетанием у детей генетических, медико-биологических факторов риска, наличием соматической патологии, но и неблагоприятной экологической обстановкой [2, 3, 4,13].
Сведений по распространённости кристаллурии в имеющейся литературе немного, при этом диапазон достаточно велик, так, по данным Е.Ю. Пушкарёвой (2010), распространённость кристаллурии в промышленном городе Тюмени составила 157:1000 детей, а по данным М.В. Кудина (2010), в регионе с цементной промышленностью – 260,1:1000 детской популяции [12, 8].
В структуре кристаллурии ведущее место принадлежит оксаллурии. По данным А.В. Малкоча и В.А. Гавриловой (2006) в г. Москве на долю оксаллурии приходится 68–71 %, уратурии – 5 %, фосфатурии – 9 %, цистинурии – 5 % [10]. Близкие данные по структуре кристаллурии приводят Н.А. Хрущёва и Л.Е. Сафронова (2001) в г. Екатеринбурге на долю оксаллурии приходится 68 %, уратурии – 8 %, фосфатурии – 8 % и смешанной кристаллурии – 26 % [10]. Согласно данным М.В. Кудина, в г. Вольске у детей в структуре кристаллурии оксаллурия составляет 53,2 %, уратурия – 15,4 %, фосфатурия – 19,2 %, смешанная кристаллурия – 12,2 % [5].
В Перми аналогичные исследования не проводились, что и обусловило цель исследования.
Цель исследования – изучить распространённость, структуру и факторы риска кристаллурии у детей в г. Перми.
Материалы и методы исследования
Методом сплошной выборки проведён анализ медицинской документации (форма № 112) у 5000 детей в возрасте до 15 лет, проживающих в 5 районах города Перми (Ленинский, Дзержинский, Мотовилихинский, Кировский, Индустриальный). Критерием включения детей в исследование было наличие стойкой кристаллурии в анализах мочи (три и более эпизодов кристаллурии на «+++» и более). Проанализированы имеющиеся в документах сведения по анамнезу, развитию, заболеваемость детей и результаты анализов мочи, биохимических исследований сыворотки крови и мочи, результаты ультразвукового обследования мочевой системы.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statictica for Windows, версия 6 (Stat soft США).
Результаты исследования и их обсуждение
Кристаллурия выявлена у 428 детей, что составило 8,6 %, распределение по полу было следующее: девочек – 254 (59,3 %), мальчиков – 174 (40,3 %). У детей, имеющих I группу здоровья, кристаллурия была зарегистрирована лишь в 5,8 % случаев, у детей первого года жизни – в 0,7 %.
Распространённость кристаллурии на 1000 детского населения составила 85,6. По районам г. Перми: в Кировском районе 102 на 1000, в Индустриальном – 100, Свердловском – 85, Мотовилихинском – 81, Ленинском – 60, т.е. высокая распространённость кристаллурии выявлена в Кировском и Индустриальном районах Перми, являющихся экологически неблагополучными.
При анализе структуры кристаллурии установлено, что преобладает оксалурия, которая составила 63,3 %, далее следуют уратурия – 17 %, фосфатурия – 14,7 % и смешанная кристаллурия – у 5 %.
Полученные данные практически совпадают с результатами, полученными украинскими авторами в г. Одессе, по данным которых оксалурия составила 70 %, уратурия – 15 %, фосфатурия – 15 % [5]. Близки полученные нами данные (табл. 1) с результатами исследований, проведёнными Н.А. Хрущёвой и Л.Е. Сафроновой в г. Екатеринбурге (2001), А.В. Малкочом и В.А. Гавриловой в г. Москве (2006) и Ю.Л. Хасановой и соавт. (2012) в г. Барнауле. [10, 14, 15].
Таблица 1
Сравнительный анализ структуры кристаллурии у детей в некоторых городах Российской Федерации
|
Кристаллурия |
Хрущёва Н.А, Сафронова Л.Е. (2001) г. Екатеринбург |
Малкоч А.В., Гаврилова В.А. (2006) г. Москва |
Хасанова Ю.Л., Ковярова Е.Б. (2012) г. Барнаул |
Аверьянова Н.И., Балуева Л.Г. (2013) г. Пермь |
|
Оксалурия |
68 |
85 |
67 |
63,3 |
|
Уратурия |
8 |
5 |
17 |
17 |
|
Фосфатурия |
8 |
5 |
16 |
14,7 |
|
Смешанная |
16 |
5 |
– |
5 |
Видовая структура кристаллурии у детей, проживающих в разных районах Перми, представлена в табл. 2. Как видно из таблицы, достоверных различий в структуре кристаллурии по районам г. Перми не получено.
Таблица 2
Структура кристаллурии на 1000 детей по районам г. Перми (%)
|
Вид кристаллурии |
Пермь n = 428 |
Ленинск. район n = 60 |
Мотовил. район n = 81 |
Свердл. район n = 85 |
Индуст. район n = 100 |
Кировск. район n = 102 |
|
Оксалурия |
63,3 |
61,7* |
64,2* |
62,4* |
65* |
62,7* |
|
Уратурия |
17 |
18,3* |
12,3* |
20* |
16* |
18,6* |
|
Фосфатурия |
14,7 |
13,3* |
17,3* |
14,1* |
14,1* |
13,8* |
|
Смешанная |
5 |
6,7* |
6,2* |
3,5* |
4* |
4,9* |
Примечание: * p > 0,05, **p < 0,05.
Анализ возможных факторов риска кристаллурии показал, что отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 87,8 % матерей, наибольшее число матерей с неблагоприятным анамнезом выявлено в Индустриальном (90 %) и Кировском районах (82,3 %) Перми, где и зарегистрирована наибольшая частота кристаллурии у детей.
У 62 % обследованных детей был отягощён наследственный анамнез, в том числе по заболеваниям органов мочевой системы у 33,8 % (преимущественно по материнской линии), у 39,1 % по заболеваниям органов сердечно-сосудистой системы, у 20,3 % – желудочно-кишечного тракта, у 19,5 % имелась патология со стороны органов зрения, у 7,1 % – хронические очаги органов дыхания. Неблагоприятный анамнез по желчекаменной болезни был у 7,1 % детей, по сахарному диабету – у 2,2 %, по ожирению – у 5,3 %.
Изучена распространённость и структура кристаллурии в зависимости от массы тела ребёнка при рождении. Дети с нормальной массой тела при рождении (от 2500 до 4000 г) составили 85,3 %. Низкая масса тела (меньше 2500 г) была у 5,1 % детей и сочеталась с оксалатной кристаллурией в 50 % и уратурией в 27,3 % случаев. Масса тела при рождении больше 4000 г была у 9,6 % детей и сочеталась с оксалурией в 49 % и уратурией в 44 % случаев. Структура солевого осадка в зависимости от массы тела при рождении отражена в табл. 3. Как видно из таблицы, у детей с массой тела более 4000 г достоверно чаще встречается уратурия, выявлена тенденция к более высокой распространённости уратурии у маловесных детей.
Таблица 3
Частота кристаллурии в зависимости от массы тела при рождении
|
Кристаллурия |
Частота признака, % |
||||
|
Средняя масса тела 3353 г (n = 428) |
2500-3000 г (n = 52) |
3000-4000 г (n = 313) |
Меньше 2500 г (n = 22) |
Более 4000 г (n = 41) |
|
|
Оксалурия |
63,3 |
77* |
74,1** |
50* |
49* |
|
Уратурия |
17 |
15,3* |
18,5* |
27,3* |
44** |
|
Фосфатурия |
14,7 |
7,7* |
3,9* |
13,6* |
7* |
|
Смешанная |
5 |
– |
3,5 |
9,1* |
– |
Примечание: *p > 0,05, **p < 0,05.
Среди детей с кристаллурией только 47,2 % находились на естественном вскармливании, средняя продолжительность которого составила 8,7 ± 3,8 месяцев, при этом известно, что в пермской популяции число детей на естественном вскармливании составляет 65–75 % [1]. Этот факт, а также большой процент детей на искусственном вскармливании среди детей с кристаллурией позволяют предположить, что искусственное вскармливание является фактором её риска. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, выявлена тенденция к более высокой распространённости уратурии (25 % на искусственном вскармливании и 17,2 % – на естественном).
Соматическая патология выявлена у 94 % детей с кристаллурией, при этом 49,3 % детей наблюдались по поводу инфекции мочевой системы. Заболевания пищеварительного тракта зарегистрированы у 32,1 % детей, сердечно-сосудистой – у 33,2 %, опорно-двигательного аппарата – у 31,8 %. Ожирением страдали 8,4 % детей.
У большинства обследованных детей (81,8 %) зарегистрированы признаки соединительнотканной дисплазии, у 22,2 % со стороны органов мочевой системы (каликопиелоэктазии, аномалии чашечно-лоханочной системы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, дистопии почек), у 25 % – со стороны сердечно-сосудистой системы (малые аномалии сердца, дефект межпредсердной перегородки), у 27,8 % – опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, нарушение осанки, сколиотическая деформация позвоночника), у 3,7 % детей выявлена патология рефракции.
Сведения о распространённости соединительнотканной дисплазии у детей неоднородны, так, по данным Д.А. Копыловой (2005), признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей составляют 18 %, а по данным Г.И. Нечаевой (2008) – 85 % [6, 11]. Согласно О.Л. Кузнецовой (2013) в Перми малые соединительнотканные дисплазии имеют 68 % детей [9].
Повышение мочевой кислоты в сыворотке крови выявлено у 21 % детей, имеющих это обследование, 66,6 % из них составили дети с уратурией. Показатели кальция и фосфора крови у всех детей были в норме. Из 9 обследованных детей с ожирением уровень мочевой кислоты в сыворотке крови был повышен у 8.
В общих анализах мочи у 49,3 % детей были эпизоды лейкоцитурии, бактериурии, у 2,7 % – микрогематурия, у 8 % – незначительная протеинурия. Реакция мочи у детей с оксалурией составила 5,6 ± 0,5, с уратурией – 5,2 ± 0,5, с фосфатурией – 6,8 ± 0,6.
По пробе Зимницкого у 37,3 % детей имели признаки парциальных нарушений, концентрационная функция почек у всех детей в норме.
Биохимическое исследование мочи проведено только у 14 % детей. Гипероксалурия выявлена у 63,3 % детей (референтные значения 223–469 ммоль/24 ч), гиперурикозурия – у 31,7 % (референтные значения 3,4–7,12 ммоль/24 ч), гиперкальциурия – у 5 % (референтные значения 1,4–4,5 ммоль/24 ч). Экскреция фосфора у всех детей была в пределах возрастной нормы.
Заключение
Распространённость кристаллурии у детей в г. Перми составляет 85,6:1000. На долю оксаллурии приходится 63,3 %, уратурии – 17 %, фосфатурии – 14,7 % и смешанной кристаллурии – 5 %. Наиболее высокая частота кристаллурии зарегистрирована в экологически неблагополучных районах Перми (102 и 100 на 1000 детей соответственно).
Вероятными факторами риска кристаллурии следует считать отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (0,88), отягощённую наследственность по заболеваниям органов мочевой системы (0,34), наличие признаков соединительнотканной дисплазии (0,82). Факторами риска по уратурии являются высокая (более 4000 г) и низкая (менее 2500 г) масса тела при рождении и раннее искусственное вскармливание.
Эпизоды инфекции мочевой системы зарегистрированы у 49,3 % детей с кристаллурией. Выявлена склонность детей с ожирением к гиперурикоземии.
Рецензенты:
Фурман Е.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь;
Галанина А.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия», г. Киров.
Работа поступила в редакцию 14.10.2013.