Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

RESULTS OF SOCIOLOGICAL SURVEYS POPULATION OF THE KARAGANDA REGION ABOUT THE RISK FACTORS OF STROKE

Alikhanova K.A. 1 Omarkulov B.K. 1 Abugalieva T.O. 1 Zhakypbekova V.A. 1
1 KSMU RK
Проведен социологический опрос по информированности населения Карагандинской области о факторах риска мозгового инсульта. В случайной выборке лиц трудоспособного возраста традиционные факторы риска имеют высокую распространенность. У 24,5 % респондентов выявлены нарушения питания различной степени, 25,6 % – имеют гиперхолестеринемию, 50,5 % –ведут малоподвижный образ жизни, у 37,3 % респондентов выявлена артериальная гипертония и у 20 % респондентов диагностирован низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Среди метаболических факторов наиболее часто встречаются гипертриглицеридемия (20,3 %) и абдоминальное ожирение (5,8 %). В случайной выборке взрослых лиц каждый 4-й респондент имеет низкий или умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, тогда как высокий и очень высокий риск выявлен в 17 % случаев. Между уровнем суммарного сердечно-сосудистого риска и метаболическими факторами риска обнаружена статистически значимая связь.
The sociological survey was conducted on awareness of the population the Karaganda region about the risk factors of stroke. Traditional factors risk have a high prevalence in a random sample of persons working-age. In 24,5 % – identified varying degrees of eating disorders, 25,6 % – hypercholesterolemia, 50,5 % – a sedentary lifestyle, 37,3 % – respondents has arterial hypertension and 20 % was diagnosed low levels of HDL cholesterol. Causes of somatic disorders are smoking 42.8 % – among men and 0.7 % consumes alcohol damaging doses. Among metabolic factors are commonly found hypertriglyceridemia (20.3 %) and abdominal obesity (5.8 %). Every 4th adults of respondent in a random sample has a low or moderate total cardiovascular risk on a scale of SCORE, while the high and very high risk was detected in 17 % of cases.
risk factors
cardiovascular diseases
cerebral stroke
epidemiology
1. Abseitova S.R. Sovremennoe sostoyanie problemy serdechno-sosudistyx zabolevanij v Yuzhno-Kazaxstanskoj oblasti, 2008. (www. cardiocenter. kz).
2. Demograficheskij ezhegodnik Kazaxstana. 2005. Almaty, 2005, pp. 52–54, available at: http://demoscope.ru/weekly/2011/0451/analit02.php.
3. Zimovina E.P. Tendencii smertnosti v Kazaxstane: specifika respubliki Centralno-Aziatskogo regiona. Etnodemograficheskie processy v Kazaxstane i sopredelnyx territoriyax: Sbornik nauchnyx trudov IX Mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii 16–17 maya 2008. Ust-Kamenogorsk, 2008, pp. 118–127.
4. O sostoyanii zdorovya naseleniya Rossijskoj Federacii v 2005 godu: Gosudarstvennyj doklad. Moscow, 2006.
5. Sovremennoe sostoyanie problemy serdechno-sosudistyx zabolevanij v Yuzhno-Kazaxstanskoj oblasti, available at: www.cardiocenter.kz/news/detail/895.
6. Shalnova S.A., Oganov R.G., Deev A.D. Ocenka i upravlenie summarnym riskom serdechno-sosudistyx zabolevanij u naseleniya Rossii. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2002, no. 4, pp. 4–11.
7. Shalnova S.A., Deev A.D., Oganov R.G., Shestov D.B. Rolsistolicheskogo i diastolicheskogo davleniya dlya prognoza smertnosti ot serdechno-sosudistyx zabolevanij. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2004, 1, рp. 1015.
8. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P., et al. Estimation of tenyear risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J, 2003, 24, pp. 987–1003.
9. de Groot J.C., de Leeuw F.E., Oudkerk M., et al. Cerebral white matter lesions and cognitive function: the Rotterdam Scan Study. Ann Neurol, 2000, 47, pp. 145–151.
10. Lloyd Jones D.M., Leip E.P., Larson M.G., et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation, 2006, 113(6), pp. 791–8.
11. Olshansky S.J., Passaro D.J., Hershow R.C., et al.A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med, 2005, 352(11), pp. 1138–45.

Как известно, сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России. В 2002 г. среди населения 25–64 лет ССЗ составляли у мужчин 36 %, у женщин – 41 % всех причин, что в 3–4 раза превышает показатели смертности от этих заболеваний в странах Западной Европы [6]. Одним из наиболее значимых для России факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, является артериальная гипертония. По данным проспективных наблюдений, АГ увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, от инсульта – в 6 раз. Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40 %, а в смертность от мозгового инсульта – 70–80 % [7]. В России болезни системы кровообращения обусловливают более половины (56,4 %) всех смертельных исходов. В 2005 г. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась на 0,9 % и составила 908,0 случаев на 100 тыс. населения, против 895,4 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. Основными причинами смерти, которые формируют современный уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ИБС (48,1 %) и ЦВЗ (35,8 %). Первое место в структуре заболеваемости взрослого населения патологиями системы кровообращения занимают болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (7801,4 случая на 100 тыс. взрослого населения). По сравнению с 2004 годом отмечено увеличение заболеваемости АГ на 856,9 случаев на 100 тысяч населения или на 12,3 % [4].

Среди стран СНГ Республика Казахстан находится на втором месте после Молдовы по показателю смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В Казахстане зарегистрировано 2 млн человек, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, что составляет 12 % экономически активного населения страны. При этом, отечественные ученые утверждают, что официальные данные статистики занижены [1]. В республике Казахстан абсолютное «лидерство» среди причин смертности населения также принадлежит болезням системы кровообращения (инфаркт, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, острый коронарный синдром). Практически половина всех смертей приходится на эту категорию (1995 г. – 47,6 %, 1998 г. – 48,7 %, 2004 г. – 51,1 %, 2005 г. – 51,6 %) [2, 3]. В Южно-Казахстанской области за период 1990–2006 гг. показатели заболеваемости ССЗ увеличились в 3 раза с 990,7 до 3092,5 на 100 тыс. населения [5].

Среди сердечно-сосудистых заболеваний ИБС является ведущей причиной ограничения трудоспособности и смертности населения области. Показатель первичной заболеваемости ИБС за период 2000–2006 гг. увеличился в 2 раза с 236,8 до 469,0 на 100 тыс. нас. Основной острой формой ИБС является инфаркт миокарда, показатель заболеваемости которого возрос в 2,9 раза с 13,4 (2000 г.) до 38,6 на 100 тыс. нас. (2006 г.). Заболеваемость ИМ увеличивается с возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин, однако во всех возрастных группах этот показатель выше среди мужчин и лиц с меньшим достатком [5].

По данным Framingham Heart Study [10], в течение жизни риск развития симптомного заболевания сердечно-сосудистой системы составляет 52 % среди мужчин и 39 % среди женщин. Более того, несмотря на увеличение объема знаний об эпидемиологии клинически значимого атеросклероза, число сердечно-сосудистых заболеваний остается очень большим и будет увеличиваться в течение последующих 20 лет [11]. Многие авторы считают, что для европейской популяции большей точностью обладает шкала SCORE, которая дает возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий, то есть вероятность умереть в ближайшие 10 лет от любого осложнения атеросклероза. Высоким считается риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет, если он составляет 5 % и более или превысит 5 % в возрасте 60 лет [8, 9].

Таким образом, профилактика сердечно-сосудистой патологии, а именно –предупреждение или замедление клинической манифестации заболевания у индивидуумов асимптомных или высокого рисков, остается основной целью современной превентивной и клинической медицины.

Цель исследования: изучить распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения Карагандинской области.

Материалы и методы исследования

В процессе исследования были использованы данные следующих ежегодных отчетов: «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организации здравоохранения за 2005–2012 годы», данные из форм государственных статистических отчетностей Карагандинской области «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (форма № 12), «Сведения о деятельности стационара» (форма № 14), «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактических учреждений» (форма № 14-дс), «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (форма № 16-ВН), «Сведения о медицинских и фармацевтических картах» (форма № 17), «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (форма № 30), «Отчет станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи» (форма № 40), «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения» (форма № 47). Кроме того, оценивались демографические данные Госкомстата области о численности населения за 2005–2012 годы. Вычислялись и анализировались следующие показатели: заболеваемость, число больных на 100 тыс. населения, смертность на 100 тыс. населения, структура первичной заболеваемости БСК, доля впервые выявленных больных БСК на профилактических осмотрах, доля состоящих на «Д» – учете. Анализировались данные о впервые выявленных больных АГ.

Результаты исследования и их обсуждение

Группу сердечно-сосудистых заболеваний представляют болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, цереброваскулярные заболевания, ИБС. Распространенность основных групп сердечно-сосудистых заболеваний по Карагандинской области за 2005–2012 годы представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, отмечается высокий показатель распространенности болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением среди основных групп ССЗ за 2005–2012 годы с 1641,8 до 4359,0 на 100 тыс. населения соответственно.

Общая картина заболеваемости сердечно-сосудистой системы по Карагандинской области за 2008–2012 гг. представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, выросла в 3 раза, если в 2005 году составлял 237,7 на 100 тыс. населения, то в 2012 году – 737,5.

Заболеваемость сердечно-сосудистой системы по Карагандинской области в разрезе районов представлена в табл. 3.

Как видно из табл. 3, частота болезни ССЗ у населения города Караганды увеличились в 1,5 раза, если в 2008 году выявлено 6888 человек, то в 2012 году – 10939. У населения Бухар-Жырауского района также выявлено увеличение заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2008 году 1051, в 2012 – 1104. При сравнении заболеваемости РК показатели выше чем, областные.

Таблица 1

Распространенность основных групп сердечно-сосудистых заболеваний по Карагандинской области за 2005–2012 годы

Группа заболеваний

Распространенность

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

Всего болезни кровообращения

118580

8904,4

126738

9497,5

133734

9972,6

134005

9984,9

139363

10332,2

150991

11190,9

153473

11325,4

166525

12238,5

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

21864

1641,8

26998

2023,2

32081

2392,3

35029

2610,1

39917

2959,4

45167

3347,6

48668

3591,4

59312

4359,0

Цереброваскулярные заболевания

19873

1492,3

20605

1544,1

19158

1428,6

21357

1591,3

21534

1596,5

22842

1693,0

20306

1498,5

25569

1879,2

ИБС

38431

2885,9

42424

3179,2

45545

3396,3

44037

3281,2

45283

3357,2

45812

3395,4

44391

3275,8

47212

3469,8

Область

1377461

103436,1

1431648

107284,7

1473391

109870,9

1443881

107585,2

1439039

106688,6

1428360

105864,4

1420504

104824,7

1372766

100889,4

Таблица 2

Заболеваемость сердечно-сосудистой системы по Карагандинской области

Группа заболеваний

Заболеваемость

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

Всего болезни кровообращения

20034

1504,4

19990

1498,0

21179

1579,3

20108

1498,3

20857

1546,3

22561

1672,1

23437

1729,5

26951

1980,7

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

3165

237,7

4836

362,4

4724

352,3

4791

357,0

5313

393,9

6070

449,9

6815

502,9

10035

737,5

Цереброваскулярные заболевания

2279

171,1

1375

103,0

1704

127,1

1520

113,3

1529

113,4

1432

106,1

1969

145,3

2125

156,2

ИБС

2704

203,0

3936

295,0

3555

265,1

3587

267,3

3267

242,2

3817

282,9

4155

306,6

3596

264,3

Область

762716

57213,7

789380

59045,6

818334

61037,8

814684

60606,2

813507

60291,0

779788

57779,2

774561

57154,7

745944

54822,1

РК

 

1749,1

 

1911,4

 

1906,6

 

2170,5

 

2273,1

 

2086,7

 

2277,1

   

Таблица 3

Заболеваемость сердечно-сосудистой системы по Карагандинской области в разрезе районов за 2008–2012 годы

Название регионов

2008

2009

2010

2011

2012

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

Балхаш

1022

1377,4

910

1208,4

677

888,0

803

1044,5

927

1199,5

Жезказган

1240

1276,6

1519

1568,7

1379

1526,0

1323

1472,6

1261

1413,2

Караганда

6888

1499,8

6394

1365,2

7959

1700,4

8116

1714,8

10939

2290,9

Каражал

213

1120,9

197

1033,3

108

559,7

155

805,8

196

1020,6

Темиртау

4315

2497,6

5028

2872,1

5971

3349,4

6238

3470,4

4997

2764,0

Приозерск

167

1276,2

142

1051,1

121

889,8

114

842,9

48

360,2

Абайский

607

1112,9

622

1137,4

695

1307,0

789

1479,1

1359

2525,4

Актогайский

514

2806,3

466

2663,8

505

2688,6

390

2097,6

461

2488,5

Бухар-Жырауский

1051

1747,6

835

1398,3

852

1338,2

1076

1697,7

1104

1745,3

Жанааркинский

627

2220,5

735

2602,2

475

1522,8

503

1594,2

583

1820,7

Каркаралинский

719

1743,4

1044

2633,6

1146

2752,9

1165

2842,4

1249

3079,8

Нуринский

498

1669,7

497

1720,1

397

1554,7

445

1765,7

457

1836,9

Осакаровский

633

1748,7

605

1721,0

705

2044,1

639

1882,0

796

2375,3

Улытауский

114

825,4

101

778,7

78

572,5

81

596,1

84

608,9

Шетский

267

576,9

299

653,1

305

672,7

410

908,5

455

1011,1

По области

20108

1498,3

20857

1546,3

22561

1672,1

23437

1729,5

26951

1980,7

РК

 

2170,5

 

2273,1

 

2086,7

 

2277,1

   

Показатель заболеваемости, характеризующийся повышенным кровяным давлением, в разрезе районов Карагандинской области за 2008–2012 годы увеличивается. Так в г. Караганде данный показатель увеличился в 2,5 раза, если в 2008 г. в абсолютных случаях было 1403, то в 2012 году – 3937 случаев. В Абайском, Бухар-Жырауском, Каркалинском, Нуринском в Шетских районах отмечается многократное увеличение показателя заболеваемости.

Таблица 4

Показатель заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в разрезе районов Карагандинской области за 2008–2012 годы

Название регионов

2008

2009

2010

2011

2012

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

Балхаш

154

207,5

175

232,4

178

233,5

151

196,4

283

366,2

Жезказган

649

668,1

805

831,4

732

810,0

570

634,5

625

700,4

Караганда

1403

305,5

1248

266,5

1717

366,838

2350

496,5

3937

824,5

Каражал

133

699,9

79

414,4

67

347,2

105

545,9

104

541,5

Темиртау

578

334,6

705

402,7

1117

626,6

860

478,5

867

479,6

Приозерск

94

718,3

102

755,0

48

353,0

0

0

41

307,7

Абайский

184

337,4

189

345,6

219

411,8

308

577,4

710

1319,4

Актогайский

95

518,7

109

623,1

120

638,9

154

828,3

169

912,3

Бухар-Жырауский

459

763,2

427

715,1

440

691,1

585

923,0

602

951,7

Жанааркинский

230

814,5

162

573,6

162

519,3

141

446,9

225

702,7

Каркаралинский

169

409,8

405

1021,6

392

941,7

525

1280,9

647

1595,4

Нуринский

101

338,6

150

519,1

192

751,9

239

948,3

302

1213,9

Осакаровский

112

309,4

168

477,9

207

600,2

219

645,0

287

856,4

Улытауский

66

477,8

64

493,4

50

367,0

69

507,8

71

514,6

Шетский

91

196,6

131

286,2

166

366,1

250

554,0

265

588,9

По области

4791

357,0

5313

393,9

6070

449,98

6815

502,9

10035

737,5

РК

 

855,6

 

915,6

 

913,8

 

1013,9

   

Таблица 5

Показатель заболеваемости ишемической болезнью сердца в разрезе районов Карагандинской области за 2008–2012 годы

Название регионов

2008

2009

2010

2011

2012

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

абс.

число

показ

Балхаш

126

169,8

103

136,8

85

111,5

102

132,7

121

156,6

Жезказган

214

220,3

251

259,2

174

192,5

174

193,7

156

174,8

Караганда

1643

357,7

1360

290,4

1612

344,4

2299

485,8

1565

327,8

Каражал

34

178,9

35

183,6

16

82,9

25

130,0

13

67,7

Темиртау

203

117,5

27

199,9

687

385,4

316

175,8

247

136,6

Приозерск

38

290,4

213

121,7

49

360,3

9

66,5

1

7,5

Абайский

129

236,5

127

232,2

128

240,7

103

193,1

225

418,1

Актогайский

28

152,9

25

142,9

44

234,3

16

86,1

39

210,5

Бухар-Жырауский

267

444,0

142

237,8

174

273,3

184

290,3

189

298,8

Жанааркинский

194

687,0

196

693,9

127

407,1

128

405,7

43

134,3

Каркаралинский

90

218,2

158

398,6

151

362,7

139

339,1

205

505,5

Нуринский

81

271,6

82

283,8

75

293,7

93

369,0

59

237,1

Осакаровский

110

303.9

117

332,8

116

336,3

129

379,9

179

534,2

Улытауский

18

130,3

17

131,1

14

102,8

4

29,4

4

29,0

Шетский

92

198,8

108

235,9

66

145,6

99

219,4

117

260,0

По области

3587

267,3

3267

242,2

3817

282,9

4155

306,6

3596

264,3

РК

 

444,4

 

457,3

 

421,3

 

445,6

   

Как видно из табл. 5, высокие показатели заболеваемости ишемической болезнью сердца в разрезе районов Карагандинской области отмечены в г. Караганде и Каркаралинском районе. В г. Караганде в 2008 году – 1643 случаев, в 2012 году – 1565, в Каркаралинском районе с 90 до 205 соответственно.

По данным анализа показатель смертности от болезни кровообращения имел рост с 2005 по 2008 год с 9679 до 9712 на 100 тыс. населения соответственно, с 2009 года показатель смертности снижался с 8328 по 5302. Смертность населения по Карагандинской области от болезней системы кровообращения имеет тенденцию к снижению, если в 2005 году она составила 9679, то в 2012 году – 5302.

Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания являются на сегодня эпидемией XXI века. Частота случаев сердечно-сосудистой смертности зависит от возраста, пола, социально-экономического положения и географического региона. Смертность увеличивается с возрастом, она выше у мужчин, людей из низких социально-экономических слоев населения, в странах Центральной и Восточной Европы. В странах Европы ССЗ и смертность значительно отличаются в зависимости от социально-экономического положения людей, что объясняется особенностями распространения стандартных факторов риска: курения, повышения артериального давления (АД), холестерина и глюкозы крови.

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что тремя значимыми факторами риска развития заболеваний, связанными с атеросклерозом, являются гиперхолестеринемия, повышенное АД и курение. Весьма опасна комбинация этих факторов, даже умеренно выраженных, у одного человека, поскольку их действие значительно усиливается. Все большее распространение получает оценка суммарного риска ССЗ у конкретного пациента. По результатам проведенных проспективных эпидемиологических исследований разработаны таблицы и модели риска ИБС. Система оценки риска SCORE учитывает все варианты фатальных сердечно-сосудистых событий за 10-летний период и позволяет определить прогнозируемый общий сердечно-сосудистый риск и пути его снижения.

Анализ эпидемиологических показателей ССЗ показал по Карагандинской области за 2005–2012 гг. высокие показатели распространенности болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением среди основных групп ССЗ с 1641,8 до 4359,0 на 1000 тыс. населения. В структуре заболеваемости ССС первое место по Карагандинской области занимают также болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (737,5 на 100 тыс. населения). Аналогичная ситуация описана и в Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской федерации в 2005 году», где АГ занимает первое место в структуре заболеваемости патологиями системы кровообращения (7801,4 случая на 100 тыс. населения, в сравнении с 2004 г. отмечено увеличение заболеваемости АГ на 856,9 случаев). Согласно статистике последних лет, в структуре смертности от ССЗ 85,5 % приходится на долю ИБС (46,8 %) и мозгового инсульта (38,7 %). В РК отмечается рост заболеваемости БСК за счет их выявляемости на ранних стадиях путем профилактических скриниговых осмотров целевых групп населения за 11 лет (2000–2012) в 2 раза и снижение смертности на 50 %. Показатель смертности по РК за 3 года снизился на 37 %, а в 2012 г. в сравнении с 2011 г. снизился на 18,7 %. В Карагандинской области также наблюдается снижение данного показателя, так например, данный показатель по области составлял в 2005 году – 9679, то в 2012 году – 5302.

В РК с 2007 года реализуется государственная отраслевая программа, а также с 2011 года реализуется программа «Саламатты Казахстан», цель которых снижение смертности и заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Знание факторов риска позволяет планировать и проводить программы укрепления здоровья. Так, снижение уровня холестерина крови и контроль артериального давления в ряде стран позволили уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика, направленная на предотвращение действия факторов риска, является наиболее эффективной в плане укрепления здоровья. Показателями высокого общего риска ССЗ являются наличие, количество и выраженность факторов риска. Чем выше суммарный риск ССЗ, тем хуже прогноз заболевания, тем более решительной должна быть тактика врача относительно медикаментозной коррекции факторов риска с целью снижения их до наиболее низкого уровня.

Рецензенты:

Шевелева Н.И., д.м.н., профессор, зав. курсом медицинской реабилитологии и спортивной медицины ФНПР КГМУ МЗ РК, г. Караганда;

Кулов Д.Б., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общественного здрваоохранения с курсом гигиены и эпидемиологии ФНПР КГМУ МЗ РК, г. Караганда.

Работа поступила в редакцию 16.08.2013.