Проблема сосудистых заболеваний головного мозга по-прежнему является одной из наиболее актуальных в современном мире, в первую очередь по причине высокой смертности и инвалидизации населения. По данным Национального регистра, заболеваемость инсультом составила 3,52 случая на 1000 населения в 2009 г. и 3,27 – в 2010 г., смертность – 1,19 и 0,96 на 1000 населения соответственно [5]. Инвалидизация после перенесенной церебральной катастрофы достигает 3 человек на 10000 населения (Н.В. Верещагин, Ю.Я. Вараксин, 2011). Несомненно, в последние годы достигнуты большие успехи лечения больных в острейшем и остром периодах инсульта, чем объясняется уменьшение смертности и рост выживаемости в первый месяц с момента заболевания. Однако вопросы реабилитации в раннем восстановительном периоде по-прежнему требуют дальнейшего углубленного изучения [7; 8].
Выраженность постинсультных расстройств, прогноз определяются исходной тяжестью повреждения мозга и затрагивают физическую и психическую сферы деятельности человека, влияя на его качество жизни. Как правило, оценка эффективности реабилитационного процесса производится непосредственно врачом с использованием различных клинических показателей, тогда как мнение самого больного о результатах лечения практически не изучено [9]. В основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности ее лечения было положено понятие «качество жизни» (КЖ). КЖ – это интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [3].
Таким образом, количественная оценка КЖ в процессе реабилитации постинсультных больных является прогностически значимой в оценке эффективности проводимых мероприятий и основополагающей в составлении индивидуального дифференцированного подхода к лечению.
Цель исследования – оценка качества жизни постинсультных больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта как интегрального показателя эффективности комплексной реабилитации.
Материалы и методы исследования
Обследованы 30 пациентов обоего пола в возрасте от 28 до 75 лет в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта, разделенных на две группы ‒ основную и контрольную. Средний срок развития сосудистой катастрофы составил 2,45 ± 0,25 мес. В основную группу вошли 15 больных (12 мужчин и 3 женщины), средний возраст которых составил 55,53 ± 2,87 лет. Нарушение мозгового кровообращения было верифицировано данными спиральной компьютерной томографии (СКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии у 7 пациентов (47 %), в бассейне правой средней мозговой артерии у 6 пациентов (40 %), и у двух – в вертебро-базилярном бассейне (13 %). Пациенты данной группы в комплексном восстановительном лечении получали курсы функциональной программируемой электростимуляции (ФПЭС) аппаратом «АКорД» («Мультимиостим»), динамической проприокоррекции (ДПК) с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат» и специальные комплексы лечебной физкультуры (ЛФК).
Контрольную группу составили 15 человек (11 мужчин и 4 женщины), средний возраст 54,6 ± 3,78, получавших курсы специальной ЛФК с элементами методологии «Баланс-терапия». В этой группе инсульт в бассейне левой СМА был визуализирован у 6 больных (40 %), правой – у 7 пациентов (47 %) и в ВББ ‒ у 2 (13 %).
Критериями исключения из исследования являлись выраженные когнитивные и психические нарушения, препятствующие проведению реабилитационных мероприятий; тяжелая декомпенсированная соматическая патология (сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночно-почечная недостаточности); грубая ортопедическая патология.
Всем пациентам, включенным в программу, проводился неврологический осмотр с использованием 6-балльной шкалы оценки мышечной силы (Белова А.Н., 2000; Braddom R., 1996), КТ и /или МРТ-исследование головного мозга; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов. Обследования проводились дважды: при включении в исследование и на 14-й день от начала лечения.
Для исследования КЖ использовался опросник SF-36, содержащий 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал: общее состояние здоровья, физическое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, социальное функционирование, интенсивность боли, жизнеспособность, самооценка психического здоровья [3; 4]. По каждой шкале показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов, при этом, чем большее значение показателя, тем выше оценка качества жизни по данной конкретной шкале. Кроме того, количественная оценка качества жизни оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера–Ю.Л. Ханина [1]; шкалы депрессии Бека [1]. Для оценки когнитивных функций применялась Монреальская когнитивная шкала (МoCА-тест) [6].
Также проводилась методика оценки типов отношения к болезни (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И. с соавт., 1987, 2005), позволяющая диагностировать паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе, одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит) [2].
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0. Достоверность различий показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, при этом различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе полученных данных обращает на себя внимание резкое снижение исходных данных по всем параметрам, определяющих КЖ по шкале SF-36 у пациентов обеих групп. Особенно низкие значения регистрировались по шкалам физического, ролевого физического и эмоционального функционирования. Динамика показателей КЖ в ходе проведения реабилитационных мероприятий представлена на рис. 1. Увеличение значений показателей соответствует улучшению качества жизни по отдельным критериям.
На 14-й день с момента начала восстановительной терапии положительная динамика наблюдалась в обеих группах. Однако у пациентов основной группы отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам, определяющим физический и психологический компоненты здоровья. Наиболее демонстративными показателями, превысившими 60-балльный рубеж, оказались значения по шкалам – «общее здоровье» (63,67 ± 2,69, p < 0,05), «жизнеспособность» (61 ± 2,68, p < 0,05), «социальное функционирование» (66,73 ± 5,1, p < 0,05) и «психическое здоровье» (71,73 ± 2,96, p < 0,05). Тогда как у пациентов контрольной группы лишь по шкалам «общее и психическое здоровье» показатели достигли уровня 55,5 ± 2,41 и 57 ± 6,71, p < 0,05 соответственно. По остальным критериям значения не превышали 50 баллов.
Рис. 1. Результаты исследования качества жизни пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта по методике SF-36 после лечения. Примечание: PF – физическое функционирование; RP-ролевое физическое функционирование; BP – боль; GH – общее здоровье; VT – жизнеспособность; SF – социальное функционирование; RE – ролевое эмоциональное функционирование; MH – психическое здоровье; PH – физический компонент здоровья (PF, RP, BP; GH); MH – психологический компонент здоровья (VT; SF; RE; MH)
Таким образом, у пациентов, получавших в комплексном восстановительном лечении курсы ФПЭС аппаратом «АКорД» («Мультимиостим»), ДПК с использованием устройства «Гравистат» и специальные комплексы ЛФК, отмечается более заметное улучшение показателей КЖ. Лишь по шкале боли показатели во второй группе превышают таковые в основной, что в данной конкретной ситуации расценивается как положительная динамика.
Субъективная количественная оценка качества жизни по визуально-аналоговой шкале перед началом лечения у пациентов основной группы составляла 3,13 ± 0,37 баллов. У пациентов контрольной группы соответственно 3,6 ± 0,25 баллов. На фоне проводимой терапии больные, получавшие лишь курсы специальной ЛФК с элементами методологии «Баланс-терапии», свое качество жизни оценили в 5,3 ± 0,4 балла, что оказалось значимо ниже оценки, данной пациентами основной группы, которая составила 7,13 ± 0,72. Данный показатель по шкале ВАШ тесно коррелировал со шкалой физического функционирования в обеих группах (r1 = 0,64 и r2 = 0,97 соответственно). Несколько меньшая корреляция в основной группе была прослежена в отношении шкал ролевого эмоционального функционирования (r = 0,52) и физического компонента здоровья (r = 0,57). Что касается корреляционной зависимости в контрольной группе – она также была выявлена в отношении физического компонента здоровья (r = 0,74) и жизнеспособности (r = 0,53).
Рис. 2. Динамика прироста показателей КЖ в процессе лечения
У пациентов обеих групп до проведения реабилитационных мероприятий наблюдались расстройства в эмоционально-волевой сфере, проявляющиеся высокой тревожностью и депрессией. Причем исходный уровень данных расстройств в обеих группах был сопоставим. По опроснику Спилбергера–Ханина в большинстве случаев регистрировалась высокая ситуативная (у 67 % больных) и личностная (60 % случаев) тревожность. Средние значения показателей ситуативной тревожности у пациентов основной группы составили 46,93 ± 2,07, в контрольной группе – 47,733 ± 1,13; а личностной тревожности в основной и контрольной группах 46,4 ± 1,87 и 48,67 ± 1,14 соответственно. У 4-х больных (27 %) в обеих группах по результатам опросника Бека были выявлены признаки легкой депрессии, средний балл которой в основной группе составил 6,93 ± 0,86, а в контрольной ‒ 6,86 ± 0,72.
После окончания курсового лечения у пациентов основной группы отмечалось значительное улучшение психо-эмоционального состояния, проявляющееся улучшением общего фона настроения, положительными эмоциями и снижением уровня тревожности и депрессии, что коррелирует с возросшими показателями физического и психологического компонентов здоровья по шкале SF-36. У пациентов основной группы средние значения ситуативной и личностной тревожности снизились до 36,4 ± 1,95 и 41,73 ± 1,81 баллов соответственно. В контрольной группе в процессе реабилитации, представленной курсами специальной ЛФК, эти показатели составили лишь 44,33 ± 1,05 и 44,07 ± 1,66 балла соответственно. Ни у одного больного из основной группы депрессии в результате проведенных реабилитационных мероприятий выявлено не было, тогда как у 2 человек (13 %) контрольной группы по-прежнему сохранялись признаки легкой депрессии.
К концу лечения общий балл оценки когнитивных функций по монреальской шкале возрос с 25,67 ± 0,29 до 28,53 ± 0,31 (при норме 26 баллов и выше) в основной группе и с 25,73 ± 0,38 до 26,13 ± 0,31 – в контрольной группе (p < 0,05). При детальном анализе данных МоСА-теста обращает на себя внимание значительное улучшение показателей ассоциативного мышления, заключающееся в увеличении количества приводимых пациентом ассоциаций (существительных) за 1 минуту в основной группе до 13,67 ± 0,47 слов (при инициальных показателях 9,53 ± 0,4). Тогда как больные контрольной группы после окончания курса лечения могли назвать до 10,47 ± 0,41 слов. Кроме того, показатели памяти, внимания, концептуализации в основной группе оказались значимо выше таковых в контрольной группе. Так при задании на запоминание и отсроченное воспроизведение 5 слов на 14-й день проводимых реабилитационных мероприятий пациенты основной группы называли все слова в 100 % случаев, а количество слов, воспроизведенных больными контрольной группы, составило 4,07 ± 0,21 (p < 0,05). Исходные показатели в обеих группах были сопоставимы (3,86 ± 0,19 – в основной и 3,8 ± 0,2 – в контрольной).
Исследуя картину болезни по методике ТОБОЛ, до лечения в основной группе в преобладающем большинстве были выявлены тревожный (15 %), неврастенический (21 %) и эргопатический (21 %) типы реагирования на болезнь. В контрольной группе – тревожный (19 %), неврастенический (12,5 %), ипохондрический (19 %), эргопатический (6 %) типы соответственно. После завершения проводимых реабилитационных мероприятий в основной группе у 22 % больных устанавливался гармоничный тип отношения к болезни и в 39 % случаев – эргопатический тип. В то время как в контрольной группе преобладающими вариантами реагирования пациентов на болезнь и лечение явились: тревожный (38 %) и анозогнозический (19 %) типы, эргопатический тип был диагностирован у 14 % больных (рис. 3).
Таким образом, у пациентов основной группы в процессе комплексной реабилитации отмечено преобладание высокоадаптивных форм психологического реагирования на саму болезнь и лечебный процесс, проявляющихся активным стремлением больного преодолеть болезнь и вернуться на прежний уровень социальной активности, что в свою очередь является залогом успешной реабилитации. Тогда как в контрольной группе диагностированы преимущественно низкоадаптивные формы, свидетельствующие о тотальном снижении адаптационного потенциала вследствие сочетания интра- и интерпсихических мишеней, снижающих реабилитационный потенциал и отрицательно сказывающихся на качестве жизни в целом.
Заключение и выводы
После проведенного курса комплексной восстановительной терапии у больных основной группы улучшения регистрировались во всех сферах, определяющих качество жизни, включая когнитивную функцию, эмоционально-личностную сферу, устанавливались высокоадаптивные формы отношения к болезни. По данным катамнеза, было установлено, что 64 % пациентов основной группы из числа работающих до развития инсульта вернулись к профессии в прежней занимаемой должности. Тогда как всего 1 человек из контрольной группы смог вернуться к труду. Таким образом, становится очевидным, что оценка КЖ складывается из ряда критериев, определяющих в итоге независимость в повседневной жизни и возвращение в социально-полезную среду общества. Оценка данных параметров и их динамика должна являться основополагающей в верификации эффективности проводимых мероприятий.
Рис. 3. Распределение больных после восстановительного лечениия по типу отношения к болезни и лечению – % от общего числа обследованных в каждой группе (n = 15)
Рецензенты:
Балязин В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Мартиросян В.В., д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 30.11.2013.