Миниторакотомии нашли широкое распространение и выполняются как с диагностической, так и с лечебной целью [9, 10]. Их преимуществами являются: возможность непосредственного осмотра патологического очага, использование стандартных инструментов, одномоментное удаление резецируемого участка [8], малый травматизм методики, слабый болевой синдром в послеоперационном периоде, экономическая эффективность [4, 5]. Однако уточнение локализации доступа с использованием индивидуальных параметров может улучшить визуализацию патологического очага, сделать манипуляции более свободными, предотвратить конверсию [6]. Компьютерно-томографические исследования позволяют с математической точностью определять различные структуры и могут быть использованы «…для количественного описания прижизненной топографии, диагностики патологических процессов во внутренних органах, оценки некоторых критериев оперативных доступов, создания компьютерных моделей органов и областей» [3].
Поэтому целью исследования явилось обоснование возможности применения компьютерной томографии для оптимизации миниторакотомного доступа.
Материалы и методы исследования
Исследование основано на изучении компьютерограмм 83 пациентов. У 23 больных в возрасте от 17 до 62 лет были диагностированы периферические доброкачественные образования и буллы лёгких (рис. 1, а, б).
Мужчин было 20 человек, женщин – 3. Патологический процесс локализовался справа в 16 случаях, слева – в 7. Исследование состояло из трёх этапов. На первом определяли сегментарную локализацию патологического очага и его скелетотопическую проекцию, в частности, на тело позвонка, с помощью программы E-film. Последняя позволяла измерять образование, находить наиболее близкое расстояние до кожных покровов и соответствующее межреберье по ближайшей условной линии грудной клетки.
На втором этапе исследования определяли расстояние от поверхности тела до патологического очага, включая его диаметр, что соответствовало длине оси операционного действия (ООД). Далее создавали равнобедренный треугольник (рис. 2).
а 
б 
Рис. 1
Рис. 2. Схема расчёта длины миниторакотомного доступа: A и В – прямоугольные треугольники; а – предполагаемый минидоступ; b и c – отрезки, соединяющие края минидоступа с патологическим очагом; d – основание прямоугольного треугольника
Основанием (a) треугольника являлся предполагаемый минидоступ, вершиной – патологический очаг. Два отрезка (b и c), соединяющие края минидоступа с вершиной и являющиеся сторонами треугольника, образовывали угол операционного действия (УОД). В наших исследованиях он был равным 30°. Биссектриса УОД являлась осью операционного действия, а после его деления пополам – и общей стороной двух образованных прямоугольных треугольников (А и В). Зная величину острого угла (15° = 1/2 УОД) в прямоугольном треугольнике, определяли его тангенс (0,27), а затем, умножив на ООД, – и значение противолежащего катета (d), то есть его основания. Двойная величина последнего будет соответствовать длине предполагаемого миниторакотомного доступа.
На третьем этапе исследования у 60 пациентов мужского пола, второго зрелого возраста, без патологии органов грудной клетки, определяли тип телосложения (долихоморфный, мезоморфный и брахиморфный), для чего во фронтальной плоскости измеряли эпигастральный угол, а в аксиальной – индекс ширины грудной клетки, который рассчитывался как соотношение поперечного размера к передне-заднему, умноженное на 100. У долихоморфного типа эпигастральный угол составлял менее 87°, индекс ширины – до 120; у мезоморфного он равнялся 87–93°, индекс – 120–140 и у брахиморфного – угол был более 93°, с индексом – свыше 140. После установления типа телосложения, на каждом компьютерном срезе определяли номер грудного позвонка и соответствующее ему по паравертебральной линии межреберье, а затем изучали соответствие тел грудных позвонков и межреберий по остальным шести условным линиям грудной клетки. Все данные, полученные в результате исследования, были обработаны с помощью ПВЭМ IBM PC Pentium core 2 duo и программного обеспечения Windous 7, Microsoft Word, Excel 2010, Statistica 6,0.
Результаты исследования и их обсуждение
Большинство авторов при локализации патологического процесса в верхней или средней долях рекомендуют выполнять доступ в 4 межреберье, в нижней доле – в 5 межреберье [2, 8]. Однако эти данные весьма приблизительны. Опираясь на результаты компьютерной томографии, после первого этапа исследования мы имели возможность изучить размеры различных анатомических структур в продольных, поперечных и радиарных измерениях и произвести их анатомическую привязку, точно локализовав линию будущего разреза по межреберью и наиболее близко расположенной условной линии грудной клетки.
На следующем этапе исследования мы пытались определить возможность уменьшения длины доступа, так как от этого параметра напрямую зависит травматичность операции [1]. Боковой (поперечный) размер очагового образования в лёгком составил максимально 2,4 см, минимально – 0,8 см, средний – 1,41 ± 0,42 см. Передне-задний (продольный) размер очага был максимально 2,8 см; минимально – 0,6 см; в среднем – 1,47 ± 0,58 см. Максимальная длина ООД составила 19,6 см, минимальная – 5,4 см, средняя – 10,6 ± 3,8 см. Мы использовали два из пяти критериев хирургического доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу [7]. Для изучения был выбран угол операционного действия в 30°, так как, по данным автора, УОД 25° и менее неудобен, а иногда и невозможен для манипуляций. Проведенные исследования показали, что при ООД 5–8 см длина миниторакотомии должна быть от 3 до 4 см, при ООД 9–14 см она составляет от 5 до 7,5 см, а при расстоянии до очага от 15 до 19 см длина разреза должна составлять от 8 до 10,5 см. Учитывая размеры патологического очага, оказалось, что любой из них возможно извлечь даже через наименьший миниторакотомный доступ.
Необходимость проведения скелетотопии патологического очага у пациентов с различным типом телосложения возникла в тех ситуациях, когда выполнить доступ по точно спроецированному на грудной стенке месту не представляется возможным из-за наличия препятствующих этому анатомических структур, таких как лопатка, молочная железа, сердце. Нежелательно проводить миниторакотомию и через значительный мышечный массив из-за повышенной травматичности и удлинения ООД. В этих условиях приходится смещать линию разреза. При исследовании оказалось, что межреберье, в аксиальном компьютерном срезе соответствующее по паравертебральной линии определённому позвонку, при движении сзади наперёд смещается вниз в случае брахиморфного типа телосложения на 2–3 ребра, при мезоморфном типе – на 3, при долихоморфном – на 3–4 ребра.
Выводы
1. Прижизненная топографо-анатомическая индивидуализация патологического очага в лёгком с использованием аксиальных компьютерограмм позволяет точно локализовать миниторакотомный доступ.
2. Используя ось и угол операционного действия, возможно минимизировать длину раны грудной стенки.
3. Межреберье, соответствующее по паравертебральной линии определённому позвонку, смещается при движении сзади наперёд в зависимости от типа телосложения.
4. Данные исследования позволяют применить полученные результаты в клинике.
Рецензенты:
Гелашвили П.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой морфологии и патологии, НОУ ВПО «Медицинский институт «Реавиз», г. Самара;
Железнов Л.М., д.м.н., заведующий кафедрой анатомии человека, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Оренбург.
Работа поступила в редакцию 04.02.2014.