Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,674

ANALYSIS OF DURATION OF ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION AT NEWBORNS WITH MICRO-ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS

Bryksina E.Y. 1
1 Voronezh State Medical Academy of N.N. Burdenko of Ministry of Health of the Russian Federation Voronezh
276 children who are on artificial pulmonary ventilation (APV) in neonatal period were analyzed for tracheobronchial aspirate (TBA) with allocation of pepsin and determination of its activity in extinction. We identify increase of number of children with microaspiration of gastric contents and increase in values of an extinction during the period from 3 to 14 days of research that corresponded to 5–17 days of life. It is established that at the children born in 37–35 weeks of a gestation, extinction increase from 10 to 14 days of research (12–17 days of life) with the subsequent decrease in activity of pepsin by 21 day of research (23–24 days of life) whereas the patients born in term of a gestation of 34 weeks and less, were characterized by the progressing course of microaspiration with the maximum values of an extinction at the age of 24–28 days of life. Increase of activity of pepsin was accompanied by increase in duration of APV and the subsequent kislorodoterapiya that increased risk of development of chronic pulmonary pathology.
micro-aspiration
tracheobronchial aspirate
extinction
artificial pulmonary ventilation
1. Bryksina E.J. Vestnik Tambovskogo Universiteta. Ser. Estestvennye i tehnicheskienauki – the Messenger of the Tambov University. Natural and technical science, Tambov, 2013, Vol. 18, no. 6, pp. 3312–3315.
2. Bryksina E.J., Bryksin V.S. Vestnik Tambovskogo Universiteta. Ser. Estestvennye i tehnicheskienauki – the Messenger of the Tambov University. Natural and technical science, Tambov, 2013, Vol. 18, no. 5. Part 3, pp. 2882–2885.
3. Davydova I.V., Jacyk G.V., Lukina O.F. Rossijskij pediatricheskij zhurnal – the Russian pediatric Journal, 2008, no. 6, pp. 10–13.
4. Kozlova I.V., Kvetnoj I.M., Slavkina E.A. i dr. Sibirskijzhurn. gastrojenterol. igepatol. – Siberian Journal of gastroenterology and hepathology, 2003, no. 16–17, pp. 219–220.
5. Ovsjannikov D.Ju. Pediatrija – Pediatrics, 2009, Vol. 88, no. 3, рp. 155.
6. Patent RF no. 2012112393/15, 02.04.2012. Pochivalov A.V., Bryksina E.J., Bryksin V.S., Vasilenko D.J. Sposob prognozirovanija tjazhesti techenija bronholegochnoj patologii na fone gastrojezofageal’nogo refljuksa u detej, nahodjashhihsja na iskustvennoj ventiljacii legkih [ Way of forecasting of course specifics of bronkholegochny pathology against a gastroezofagealny reflux at the children who are on artificial pulmonary ventilation] the Patent of Russia no. 2480753, MPK G 01 N 33/483.
7. Shchegoleva T.G. Patomorfologicheskie izmenenija bronholegochnoj sistemy u donoshennyh i nedonoshennyh novorozhdennyh pri primenenii iskusstvennoj ventiljacii legkih: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Patomorfologicheskiye of change of bronkholegochny system at full-term and prematurely born newborns at application of artificial pulmonary ventilation], Novosibirsk, 2003, рp. 24.
8. Dani C., Cecchi A., Bertini G. Minevra Pediatr., 2004, Vol. 56, pp. 381–394.
9. Fuloria M., Hiatt D., Dillard R.G. [et al] Journal Perinatol, 2000, Vol. 20 (4), pp. 235–239.
10. Nelson S.P, Chen E.H., Syniar G.M. [et al] Arch Pediatr Adolesc Med., 1997, Vol. 151 (6), pp. 569–572.

Совершенствование перинатальной медицины привело к повышению выживаемости детей с крайне неблагополучным течением антенатального и интранатального периодов, в том числе рожденных преждевременно. Наиболее распространенной патологией в нозологической структуре неонатального периода является патология бронхолегочной системы, в этиопатогенезе которой, помимо структурно-функциональной незрелости, инфекционных, гипоксических и травматических факторов, важную роль играют оксидантный стресс и ИВЛ [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]. Учитывая взаимосвязь всех систем органов и полиэтиологичность пульмонологической патологии у новорожденных детей, целесообразным является изучение характера влияния коморбидных состояний на структурно-функциональное становление системы органов дыхания в постнатальном онтогенезе.

Бронхолегочная патология, сочетающаяся с микроаспирацией желудочного содержимого, протекает на фоне гиперплазии эпителиоцитов, продуцирующих эндотелин-1 (в высоких концентрациях обладающий сосудосуживающим действием), NO-синтазу (фермент, при участии которого вырабатывается ингибиторный нейротрансмиттер неадренергической – нехоленергической природы NO, вызывающий релаксацию нижнего пищеводного сфинктера), а также снижения уровня кальретинина и мелатонина, повышающих тонус сфинктерного аппарата пищевода. Выброс биологически активных веществ на фоне повреждающего действия компонентов желудочного содержимого, дисбаланс в регуляторном звене эзофагогастральной зоны в виде уменьшения экспрессии эпителиоцитов пищевода, продуцирующих кальретинин, эпителиоцитов желудка, продуцирующих мелатонин, и повышения количества эпителиоцитов пищевода, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1, приводят к дальнейшему прогрессированию гастроинтестинальных дисфункций [4, 9]. В результате имеет место пролонгация и нарастание выраженности гастроэзофагеальной регургитации и микроаспирации рефлюктата с увеличением структурных, и, соответственно, функциональных изменений в бронхолегочной системе [2, 10]. Таким образом, взаимодействие бронхолегочной и функциональной гастроинтестинальной патологии осуществляется по типу взаимного отягощения, основанном на взаимосвязи патофизиологических механизмов, совокупное действие которых приводит к увеличению продолжительности искусственной вентиляции легких и последующей кислородотерапии с потребностью в высоких концентрациях кислорода.

Цель исследования – определить продолжительность респираторной терапии в зависимости от выраженности микроаспирации желудочного содержимого у детей в неонатальном периоде.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 276 детей в возрасте от 1 дня до 4 месяцев жизни, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде и имевших микроаспирацию желудочного содержимого.

Диагностика микроаспирации желудочного содержимого проводилась посредством выделения пепсина в ТБА гель-фильтрацией на сефадексах, с определением активности пепсина по величине экстинкции [6]. ТБА собирали на 1, 3, 10, 14 и 21 дни исследования, что соответствовало, через интубационную трубку в ходе санации верхних дыхательных путей новорожденного через 2 часа после кормления.

Первую группу составили 44 ребенка с экстинкцией в ТБА от 0,3 до 0,8: 23 доношенных ребенка (подгруппа 1А) и 21 ребенок, рожденный преждевременно (подгруппа 1В) в 35–37 недель гестации.

Вторая группа включала 185 детей с экстинкцией в ТБА от 0,8 до 1,2: 77 доношенных детей (подгруппа 2А) и 108 недоношенных (подгруппа 2В) со сроками гестации при рождении 34–32 недели (56 детей) и 31–29 недель (52 ребенка).

В третью группу вошли 47 младенцев с экстинкцией в ТБА от 1,2 до 1,7, родившихся преждевременно со сроком гестации менее 29 недель.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно полученным данным, в 1 и 3 дни исследования микроаспирация с выявлением пепсина в ТБА имела место у 38,6 % детей 1 группы. При этом основное количество детей с положительной реакцией на пепсин в ТБА приходилось на подгруппу 1В (27,3 % из 38,6 %). В период с 10 по 14 дни исследования микроаспирация желудочного содержимого верифицировалась у всех детей в 1 группе. У длительно вентилирующихся пациентов на 21 день исследования отмечено некоторое снижение количества случаев микроаспирации, достоверно более выраженное в подгруппе 1В, что, очевидно, было связано с повышением зрелости антиаспирационных механизмов, восстановлением адекватной функциональной активности желудочно-кишечного тракта, что привело к улучшению гастроинтестинальной моторики, снижению выраженности и уменьшению количества случаев микроаспирации.

У пациентов 2 группы выделение пепсина в ТБА в 1 день исследования имело место в 49,1 % случаев с последующим нарастанием количества пациентов с положительной реакцией на пепсин до 100,0 % в период с 3 до 10 день исследования в подгруппе 2А и в период с 1 до 3 день исследования в подгруппе 2В. К 21 дню был отмечен регресс количества случаев микроаспирации, менее выраженный в сравнении с показателями в 1 группе.

Пациенты 3 группы отличались наиболее ранней положительной реакцией на пепсин в ТБА. В 1-й день исследования клинически значимая активность пепсина в ТБА была зафиксирована у 68,1 % детей. На 3 день исследования 100,0 % пациентов 3 группы имели микроаспирацию желудочного содержимого, при этом регресса количества пациентов с положительной реакцией на пепсин в ТБА к концу первого месяца жизни (характерного для недоношенных детей 1 и 2 групп) в данной группе отмечено не было, что связано с выраженной гестационной незрелостью и неблагоприятным антенатальным фоном, приводящим к более медленным темпам становления функциональной активности желудочно-кишечного тракта и антирефлюксных механизмов (рисунок).

Активность пепсина в ТБА нарастала по мере снижения гестационного возраста на момент рождения с максимальными показателями у детей, рожденных в сроке гестации менее 29 недель (экстинкция 1,2–1,7). В подгруппах 1А, 1В и 2А отмечено волнообразное изменение активности пепсина в ТБА с нарастанием значений экстинкции, а следовательно, и выраженности микроаспирации к 10–14 дням исследования (что соответствует 12–17 дням жизни) с последующим снижением к 21 дню исследования (23–24 дня жизни). В подгруппе 2В и 3 группе микроаспирация желудочного содержимого имела прогрессирующий характер с максимальными значениями экстинкции на 21 день исследования. Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований [10], выявивших нарастание дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта на 3–4 неделе жизни у детей, рожденных преждевременно, в частности в связи с созреванием НПС на фоне нарушения его функциональной активности (табл. 1).

pic_2.wmf

Динамика количества детей с микроаспирацией желудочного содержимого

Таблица 1

Динамика значений экстинкции у пациентов с микроаспирацией в 1, 3, 10, 14 и 21 дни исследования

Группы

Дни исследования

1

3

10

14

21

0,325 ± 0,018

0,361 ± 0,012

0,483 ± 0,031

0,451 ± 0,011

0,427 ± 0,009

0,394 ± 0,027

0,419 ± 0,015

0,539 ± 0,024

0,516 ± 0,014

0,431 ± 0,015

0,852 ± 0,027

0,893 ± 0,016

0,932 ± 0,012

0,995 ± 0,028

0,942 ± 0,007

0,931 ± 0,044

0,985 ± 0,014

1,036 ± 0,028

1,117 ± 0,015

1,133 ± 0,012

3 группа

1,263 ± 0,027

1,275 ± 0,031

1,517 ± 0,046

1,592 ± 0,018

1,647 ± 0,022

Анализ длительности ИВЛ и продолжительности последующей кислородотерапии показал, что нарастание значений экстинкции в ТБА сопровождалось увеличением продолжительности ИВЛ (p = 0,0028) и кислородотерапии (p = 0,00047) (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость длительности ИВЛ и последующей кислородотерапии от уровня экстинкции

 

Экстинкция (М ± n)

0,712 ± 0,385

1,014 ± 0,403

1,492 ± 0,237

Продолжительность ИВЛ, дни (M ± n)

19,62 ± 7,35

29,41 ± 9,17

40,26 ± 11,53

Продолжительность кислородотерапии, дни (M ± n)

39,26 ± 12,41

65,38 ± 11,64

94,26 ± 12,57

Вывод

Таким образом, отмечено нарастание количества случаев и выраженности микроаспирации желудочного содержимого по мере снижения срока гестации. Увеличение значений экстинкции в ТБА сопровождалось более продолжительными ИВЛ и кислородотерапией, на основании чего можно предположить наличие взаимосвязи между активностью пепсина в ТБА и длительностью респираторной терапии, реализующейся на фоне морфофункциональных особенностей, определяемых сроком гестации.

Рецензенты:

Почивалов А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», г. Воронеж;

Звягин А.А., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.

Работа поступила в редакцию 10.06.2014.