Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

COMPARATIVE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS AFTER MEDIAN STERNOTOMY

Charyshkin A.L. 1 Yudin A.N. 1
1 International Relations Department Ulyanovsk State University
Исследовано 45 больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца в период с 2012 по 2014 год. Средний возраст больных у мужчин 56,1 ± 6,6 лет, у женщин 59,3 ± 5,9 лет. В работе описан разработанный способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии (заявка на изобретение № 2014104048). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа послеоперационного лечения. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. Проведена оценка способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии. Применение предложенного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии позволяет осуществить эффективное послеоперационное обезболивание, уменьшить количество экссудативно-воспалительных осложнений, исключить дополнительные финансовые затраты на лечение.
45 patients with the diagnosis coronary heart disease during the period from 2012 to 2014 are investigated. Average age of patients at men 56,1 ± 6,6 years, at women 59,3 ± 5,9 years. In work the developed way of anesthesia and prevention of inflammatory complications at patients after a median sternotomy (the demand for the invention No. 2014104048) is described. Patients were divided into 2 groups depending on a way of postoperative treatment. Between groups it wasn’t revealed significant distinctions on a sex, age, character of accompanying pathology. The assessment of a way of anesthesia and prevention of inflammatory complications at patients after a median sternotomy is carried out. Application of the offered way of anesthesia and prevention of inflammatory complications for patients after a median sternotomy allows to carry out effective postoperative anesthesia, to reduce number of ekssudativno-inflammatory complications, to exclude additional financial costs of treatment.
median sternotomy
way of anesthesia
1. Bokerija L.A. Osobennosti stastistiki sluzhby serdechno-sosudistoj i rentgenjendovaskuljarnoj hirurgii v RF / L.A. Bokerija, I.N. Stupakov, R.G. Gudkova // Zdravoohranenie. 2013. no. 5. рр. 22–32.
2. Gorobec E.S. Odnorazovye infuzionnye pompy perspektiva shirokogo vnedrenija prodlennoj regionarnoj anal’gezii (obzor problemy) / E.S. Gorobec, R.V. Garjaep // Regionarnaja anestezija i lechenie ostroj boli. 2007. T. 1. no. 4. рр. 46–53.
3. Dzhordzhikija R.K. Prolongirovannoe mikrodrenirovanie v profilaktike mediastinita posle sredinnoj sternotomii u kardiohirurgicheskih bol’nyh / R.K. Dzhordzhikija, I.V. Bilalov, G.I. Haritonov // Kazanskij medicinskij zhurnal. 2005. T.86. no. 3. рр. 205–207.
4. Hajrullin R.N. Diagnostika i lechenie mediastinita i postperikardiotomicheskogo sindroma posle operacii koronarnogo shuntirovanija: Avtoref. diss. kand. med. nauk. M., 2002. рр. 23.
5. Charyshkin A.L. Preperitoneal’naja blokada u bol’nyh posle laparotomii/ A.L. Charyshkin, S.A. Jakovlev, V.Ju. Bekin // Vestnik jeksperimental’noj i klinicheskoj hirurgii. 2011. Tom IV. no. 2. рр. 354–355.
6. Charyshkin A.L. Preperitoneal’naja blokada v profilaktike posleoperacionnyh oslozhnenij u bol’nyh s appendikuljarnym peritonitom / A.L. Charyshkin, S.A. Jakovlev // Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. 2014. no. 1; URL: www.science-education.ru/115-12261.
7. Bouchot O. et al. Reoperative off-pump coronary artery bypass grafting: analysis of early and late outcome // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2007. Vol. 5, suppl. l. рр. s45.
8. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain // Brit. J. Anaesthes. 2008. Vol. 101, no. 1. рр. 17–24.
9. Francel T.J., Kouchcukos N.T. // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72. рр. 1411–1418.
10. Johnson C. Visual analog scale versus numeric pain scale: what is the difference? // J. Chiropr. Med. 2005. Vol. 4. рр. 43–44.

В России, по данным Госкомстата, от сердечно-сосудистых заболеваний в 2012 г. погибли 1 045 430 человек. Среди сердечно-сосудистых заболеваний лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца – 49,3 % [1]. Самым эффективным способом лечения больных ИБС, как известно, является прямая реваскуляризация миокарда [3, 10].

Основным хирургическим доступом при коронарном шунтировании в РФ и в мире является срединная стернотомия [4, 7].

По данным отечественных и зарубежных авторов у больных после срединной стернотомии проблема воспалительных осложнений в тканях передней грудной стенки и средостения является актуальной [3, 9]. Это существенно влияет на исходы лечения, увеличивая срок госпитализации и летальность [4]. Частота переднего медиастинита после срединной стернотомии, несмотря на современные достижения в области антибактериальной терапии, иммунокоррекции и хирургических технологий, колеблется в пределах от 0,4 до 5 % [4, 8].

Развитие переднего гнойного медиастинита приводит к значительному увеличению продолжительности лечения, сопровождается диастазом грудины, остеомиелитом, осложняется сепсисом и в конечном итоге может служить причиной летального исхода [3].

По данным некоторых авторов стоимость лечения больных с осложнениями после срединной стернотомии составляет около 500 тыс. долларов в год [10].

Выполнение срединной стернотомии и оперативные вмешательства на органах грудной клетки всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем. Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить послеоперационный период [2, 5, 6].

Создание и внедрение новых методов обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии позволят повысить качество лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями органов дыхания. Все вышеперечисленное указывает на актуальность данной проблемы.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных после срединной стернотомии путем применения разработанного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2012–2014 гг. Число вошедших в анализ пациентов – 45.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, ИБС, срединная стернотомия, искусственное кровообращение (ИК), коронарное шунтирование.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, острые нарушения мозгового кровообращения.

В работе представлены результаты обследования и лечения хирургических больных с диагнозом ИБС, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновска в период с 2012 по 2014 годы.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, статистические методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле Б.А. Рейса.

Для оценки интенсивности послеоперационной боли была использована визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), состоящая из 11 пунктов от 0 – боли нет, 1–3 – слабая боль, 4–6 – умеренная боль, 7–9 – сильная боль, 10 – «худшая боль, какую можно представить». Данная шкала наиболее удобна для использования на практике и хорошо понимается большинством людей [5, 6].

Уровень сатурации периферической крови определялся лабораторным методом во время нахождения пациентов в палате интенсивной терапии в течение 2-х суток после операции, акцентировались этапы экстубации и удаления дренажей как наиболее стрессовые.

Всем больным выполнено: Срединная стернотомия. Маммарокоронарное шунтирование. Аортокоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.

В зависимости от способа установки дренажей и применяемого лечения в послеоперационном периоде пациенты были разделены на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, объему основного оперативного вмешательства.

1 группа – 30 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины Z-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». Получали стандартное лечение – обезболивающие препараты (промедол, трамадол), антибактериальную терапию (цефотаксим).

2 группа – 15 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины Z-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». По разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2014104048. авторы: А.Л. Чарышкин, А.Н. Юдин) после ушивания грудины на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи. На фоне базового лечения, аналогичного 1 группе больных: обезболивающие (промедол), антибактериальная терапия (цефотаксим). Дополнительно по катетеру вводили местный анестетик 0,25 % новокаин в количестве 2 мл для обезболивания каждые 6 часов и антибиотик гентамицин по 80 мг каждые 8 часов на протяжении 3-х суток.

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение

Во второй группе больных выявлена высокая степень обезболивания у пациентов с первых по 5-е сутки после операции (табл. 1).

Наиболее наглядным эффектом обезболивания во второй группе больных было практически полное отсутствие боли, неприятных ощущений при удалении дренажей из переднего средостения и полости перикарда на 2-е сутки: ВАШ – 2,9 ± 0,6, в сравнении с больными первой группы – ВАШ – 6,6 ± 0,9.

Послеоперационная анестезия предложенным способом у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с традиционной анальгезией.

Наиболее низкие показатели сатурации зарегистрированы непосредственно после экстубации и в 1-е сутки после операции. Значимая и статистически достоверная (p < 0,05) разница в насыщении кислородом периферической крови выявлена в период после удаления перикардиального и переднесредостенного дренажей и, вероятно, обусловлена также достоверной разницей болевого компонента на данном этапе в представленных группах (рисунок).

По результатам лабораторных исследований на 8-е сутки после операции во 2-й группе достоверно ниже показатели общего количества лейкоцитов и СОЭ, что наглядно характеризует активность воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).

Таблица 1

Оценка обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы боли

После операции (сутки)

Группа больных n = 45

1 группа (n = 30)

Показатель эффективности ВАШ, баллы

2 группа n = 15

Показатель эффективности ВАШ, баллы

1-е сутки

4,8 ± 0,8

2,7 ± 0,9 •1

2-е сутки

4,0 ± 0,8

2,5 ± 0,8 •1

Период удаления дренажей

6,6 ± 0,9

2,9 ± 0,6 •1

3-е сутки

3,9 ± 0,8

1,9 ± 0,5 •1

4-е сутки

3,5 ± 0,8

1,5 ± 0,5 •1

5-е сутки

3,1 ± 0,7

1,5 ± 0,5 •1

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

pic_60.wmf

Показатели сатурации крови в динамике

Таблица 2

Лабораторные показатели крови

Сутки

Группа больных n = 45

1 группа n = 30

2 группа n = 15

СОЭ, мм/ч

Le, 10∙9/l

ЛИИр

СОЭ, мм/ч

Le, 10∙9/l

ЛИИр

До операции

13,1 ± 7,9

8,4 ± 1,9

1,3 ± 0,4

12,3 ± 6,0

8,0 ± 1,7•1

1,1 ± 0,3•1

2-е сутки

25,6 ± 12,3

14,0 ± 5,6

3,1 ± 1,0

24,2 ± 4,4

12,5 ± 2,7

3,4 ± 1,1•1

8-е сутки

37,6 ± 11,6

11,3 ± 2,9

1,8 ± 0,6

22,2 ± 3,5•1

8,7 ± 1,8•1

1,6 ± 0,3

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: серома или нагноение послеоперационной раны – в первой группе у 7 (23,3 %) больных, во второй данных осложнений не было (табл. 3).

У больных с развитием сером и нагноений требовалось разведение краев раны, и дальнейшее длительное лечение по типу гнойного осложнения с последующим наложением вторичных швов, что приводило к значительному увеличению послеоперационного койко-дня и дополнительным финансовым затратам (табл. 4). Летальных исходов не было в обеих группах.

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Послеоперационные осложнения

Группа больных n = 45

1 группа n = 30

2 группа n = 15

Серома или нагноение послеоперационной раны

7 (23,3 %)

Таблица 4

Продолжительность пребывания в хирургическом стационаре

Койко-дни

Группа больных n = 45

1 группа n = 30

2 группа n = 15

Общие

20,9 ± 5,5

15,5 ± 3,2 •1

До операции

7,7 ± 4,6

5,5 ± 3,4

После операции

13,1 ± 3,6

10,1 ± 0,9

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Таким образом, анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений показал, что во второй группе предложенный способ обеспечивает не только эффективное обезболивание, но и профилактику воспалительных осложнений послеоперационной раны.

Выводы

1. Предложенный способ послеоперационной анестезии у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность боли в сравнении с традиционной анальгезией.

2. Разработанный способ обезболивания у больных после срединной стернотомии позволяет уменьшить количество экссудативно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, что значительно сокращает послеоперационный койко-день.

Рецензенты:

Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Работа поступила в редакцию 28.05.2014.