Охрана репродуктивного здоровья женского населения остается одним из приоритетных направлений современного здравоохранения. Первое место в структуре амбулаторной гинекологической заболеваемости занимают доброкачественные патологические процессы шейки матки, удельный вес которых варьирует от 38,8 % (среди женского населения) до 70 % (от контингента гинекологических больных) [1, 9]. Эктопия является самым распространенным фоновым заболеванием шейки матки и характеризуется перемещением цилиндрического эпителия цервикального канала на поверхность экзоцервикса [12, 15]. Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения эктопии шейки матки, частота рецидивов заболевания остается достаточно высокой, достигая 40 % [4]. В клинической практике акушера-гинеколога в настоящее время наиболее распространенными являются методы хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (электрокоагуляция, радиоволновая хирургия, лазерная и криодеструкция, диатермоконизация) [13]. По данным литературы, эффективность лечения при использовании радиоволнового метода составляет 79,4 %, при криодеструкции – 54,8–92,6 %, лазеровапоризации – 60–90 %, а при диатермокоагуяции – 55 % [2, 8, 10]. В то же время неоднократное использование различных методов коагуляции при лечении патологии шейки матки может стать причиной нарушений репродуктивной (шеечный фактор бесплодия) и менструальной функций у женщин, а в 3,6–9,0 % случаев способствовать возникновению рака в органе [6].
Цель исследования – провести анализ причин рецидивирования эктопии шейки матки после коагуляции.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и комплексное обследование 39 женщин с рецидивирующими эктопиями шейки матки (основная группа), обратившихся за консультативной помощью в «Центр женского здоровья» ГУЗ «Областной онкологический диспансер № 2» и женскую консультацию МУЗ «Городская поликлиника № 10» г. Саратова. Группу сравнения (n = 47) составили пациентки, у которых в течение 2 лет после лечения эктопии шейки матки рецидива заболевания не отмечено. В контрольную группу (n = 28) вошли женщины без патологических изменений на шейке матки. Всем пациенткам проводился стандартный объем диагностических мероприятий, включая бактериологическое и цитологическое исследования, ВПЧ-тестирование, расширенную кольпоскопию. Дополнительно в план обследования был включен иммуноферментный анализ крови (ИФА) на обнаружение антител IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.».
Результаты исследования и их обсуждение
Общая характеристика групп представлена в таблице. Возраст обследуемых женщин варьировал от 22 до 35 лет, и средний возраст пациенток в группах достоверно не отличался друг от друга (Р > 0,05).
Общая характеристика групп обследованных женщин
|
Исследуемый показатель |
Основная группа (n = 39) |
Группа сравнения (n = 47) |
Контрольная группа (n = 28) |
|||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
Возраст, лет |
28,4 ± 5,5 |
28,2 ± 4,3 |
27,5 ± 5,1 |
|||
|
Акушерско-гинекологический анамнез |
||||||
|
Раннее начало половой жизни |
20 |
51,3 |
24 |
51,1 |
1 |
3,6 |
|
Роды |
27 |
69,2 |
33 |
70,2 |
19 |
67,9 |
|
Аборты |
21 |
53,8 |
25 |
53,2 |
2 |
7,1 |
|
Самопроизвольный выкидыш |
32 |
82,1 |
38 |
80,9 |
1 |
3,6 |
|
Нарушения овариально-менструального цикла |
24 |
61,5 |
19 |
40,4 |
1 |
3,6 |
|
Хронический сальпингоофорит |
35 |
89,7 |
20 |
42,6 |
1 |
3,6 |
|
Кольпит |
36 |
92,3 |
23 |
48,9 |
2 |
7,1 |
|
Эктопия шейки матки |
39 |
100 |
47 |
100 |
0 |
0 |
|
Экстрагенитальные заболевания |
||||||
|
Хронический гастрит |
17 |
43,6 |
20 |
42,6 |
2 |
7,1 |
|
Хронический панкреатит |
6 |
15,4 |
7 |
14,9 |
0 |
0 |
|
Хронический пиелонефрит |
3 |
7,7 |
4 |
8,5 |
0 |
0 |
|
Вегетососудистая дистония |
13 |
33,3 |
15 |
31,9 |
4 |
14,3 |
|
Ожирение |
20 |
51,3 |
10 |
21,3 |
1 |
3,6 |
|
Диффузное увеличение щитовидной железы |
15 |
38,5 |
16 |
34,0 |
3 |
10,7 |
Анализ менструальной функции позволил уточнить средний возраст начала менархе: в основной группе – 14,3 ± 0,4 лет; в группе сравнения – 14,8 ± 0,5 лет; в контрольной группе – 12,4 ± 0,2 лет. Позднее становление менструальной функции у больных с эктопией шейки матки в сравнении с контрольной группой (Р < 0,05) подтверждает мнение многих авторов о влиянии гормональных нарушений на частоту развития заболевания [7, 9]. Раннее начало половой жизни отметили более 50 % женщин основной группы и группы сравнения, что также, по данным В.Е. Радзинского, относится к факторам риска возникновения патологии шейки матки [11]. В большинстве наблюдений у женщин в анамнезе прослежены одни роды (основная группа – 61,5 %; группа сравнения – 59,6 %; контрольная группа – 60,7 %). Двое и более родов наблюдались лишь в 7,7; 10,6 и 7,2 % наблюдений соответственно. В то же время необходимо отметить, что у больных с эктопией шейки матки практически в каждом втором случае имело место искусственное прерывание первой беременности, а самопроизвольные выкидыши констатированы более чем у 80 % обследуемых. Из гинекологических заболеваний у женщин с патологией шейки матки отмечены нарушения овариально-менструального цикла по типу альгодисменореи, мено- и метроррагии, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, кольпит. При этом частота встречаемости изучаемых нозологий у пациенток основной группы в 1,5–2 раза превышала аналогичные показатели группы сравнения (таблица).
Детальное изучение анамнеза позволило выявить у больных с эктопией шейки матки довольно высокий удельный вес соматической патологии в сравнении с контрольной группой (таблица). Очаги хронической инфекции (хронический гастрит, панкреатит, пиелонефрит), вегетососудистая дистония и диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции встречались у женщин основной группы и группы сравнения с одинаковой частотой. Однако при рецидивах заболеваний шейки матки нарушение жирового обмена и ожирение констатировалось чаще в 2,4 раза.
При анализе особенностей течения основного заболевания установлено, что длительность существования эктопии шейки матки до 1 года (с момента постановки диагноза до коагуляции) была зафиксирована в основной группе лишь в 2 наблюдениях (5,1 %), а в группе сравнения – в 36 (76,6 %); от 2-х до 3-х лет – в 22 (56,4 %) и 11 (23,4 %) соответственно; длительность заболевания более 3-х лет выявлена только в основной группе (n = 15; 38,5 %). До родов лечение проведено в основной группе у 2 женщин (5,1 %), в группе сравнения – у 38 (80,9 %). Частота использования различных способов коагуляции патологии шейки матки представлена на рисунке. Как показали результаты анализа, диатермокоагуляция применялась в основной группе в 1,6 раза реже по сравнению с группой женщин, у которых не отмечено рецидива эктопии шейки матки в течение 2 лет. В то же время метод криодеструкции использовался в 1,5 раза чаще, а химическая коагуляция была отмечена только у пациенток основной группы.
Частота использования различных методов коагуляции эктопии шейки матки в группах
Следует отметить, что в группе сравнения во всех случаях хирургическому вмешательству на шейке матки предшествовала санация влагалища (100 %), а у 26 женщин (55,3 %) проводилась комплексная антибактериальная терапия совместно с половым партнером. В основной группе лишь у 12 больных (30,8 %) предоперационная подготовка включала санацию влагалища, в остальных наблюдениях коагуляция эктопии шейки матки была выполнена без предшествующего лечения.
Рецидив заболевания шейки матки после коагуляции через 6 месяцев отмечен у 9 больных (23,1 %), через год – у 14 (35,9 %), от 1 года до 3 лет – у 16 (41,0 %). На момент осмотра в основной группе 20 женщин (51,3 %) находились в браке, из них более чем у половины имел место второй брак, у 19 (48,7 %) – постоянного полового партнера не было. В группе сравнения в браке состояли 45 женщин (95,7 %), в остальных случаях имел место гражданский брак с одним половым партнером. С целью контрацепции в 18 случаях основной группы (46,1 %) использовался барьерный метод, в 6 (15,4 %) – комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В группе сравнения использование методов контрацепции было следующим: барьерный метод – 19,1 % и КОК – 80,9 %. Не использовали никаких средств контрацепции только пациентки основной группы (n = 15; 38,5 %).
Проведенный детальный анализ анамнестических данных позволил уточнить ведущие факторы возникновения эктопии шейки матки: позднее менархе, раннее начало половой жизни, пренебрежение средствами контрацепции, высокая частота искусственного прерывания беременности, очагов хронической инфекции. Полученные результаты согласуются с мнением многих авторов [9, 11, 12, 15]. При рецидивирующем течении заболевания по нашим данным отмечено достоверное увеличение частоты воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и ожирения. Кроме того, рецидив эктопии шейки матки, по нашему мнению, обусловлен недостаточной подготовкой и отсутствием патогенетического лечения основной причины возникновения патологии шейки матки – воспалительного процесса гениталий.
Результаты цитологического исследования мазков с шейки матки при проведении первичного осмотра свидетельствовали о воспалительной реакции (II тип мазка по Папаниколау) у 82,0 % больных основной группы (n = 32). В контрольной группе и группе сравнения превалировал I тип мазка, соответственно 100 и 95,7 %. В то же время, при микроскопии мазков в основной группе диагностированы: кольпит – лишь у 10 женщин (25,6 %), а бактериальный вагиноз – у 24 (61,5 %). Возбудители специфических инфекций при бактериоскопическом исследовании в группах не были выявлены ни в одном случае. В контрольной группе рН содержимого влагалища соответствовал 3,92 ± 0,15; в группе сравнения – 4,11 ± 0,23; а в основной группе показатель составил 5,74 ± 0,18, что можно объяснить элиминацией лактобактерий и снижением защитной функции микрофлоры влагалища у женщин с рецидивом эктопии шейки матки.
При проведении бактериологического исследования материала из цервикального канала у пациенток основной группы в достаточно высокой интенсивности колонизации (104–106 КОЕ/мл) обнаружены гарднереллы (79,5 %), стафилококки (12,8 %), коринеформные бактерии (46,1 %), протей (41,0 %), дрожжеподобные грибы рода Candida (30,8 %), пептококки (17,9 %), стрептококки (28,2 %). Кроме того, у 6 женщин с рецидивом эктопии шейки матки были выявлены Micoplasma hominis (15,4 %), у 14 – Ureaplasma urealiticum (35,9 %), которые определялись в количестве 105–106 КОЕ/мл. По мнению многих исследователей, нарушения микробиоценоза влагалища являются фактором риска и прогрессирования заболеваний шейки матки, что обусловлено активацией вирусных и других инфекций на фоне изменения рН влагалищной среды и тканевой гипоксии [5, 11, 14]. У подавляющего большинства женщин контрольной (92,9 %) и группы сравнения (87,2 %) микрофлора цервикального канала и влагалища представлена в основном лактобактериями. Значительно реже в этих группах высевались условно-патогенные микроорганизмы в меньшей концентрации (с 102–103 КОЕ/мл). Скрининг на обнаружение вируса папилломы человека (ВПЧ) показал положительные результаты только в основной группе (n = 26; 66,7 %). У 17 пациенток обнаружен ВПЧ 16 типа, у 5 – сочетание ВПЧ 31 и 58 типов, у 4 – сочетание ВПЧ 39 и 52 типов.
При проведении расширенной кольпоскопии в основной группе нормальная зона трансформации 1 типа констатирована у 14 женщин, из них в 8 случаях отмечено сочетание эктопии с цервицитом; в 7 – с наботовыми кистами; в 1 – с эндометриоидными гетеротопиями. Высокоатипическая зона трансформации 1 типа была выявлена у 25 пациентки, при этом у 6 имела место атипическая васкуляризация; у 8 – немая йоднегативная зона; у 6 – наботовы кисты; у 9 – цервицит; у 4 – мозаика; у 2 – пунктация; у 5 – лейкоплакия; у 2 – открытые протоки желез. Сочетание различных атипических кольпоскопических признаков отмечено в 22 (56,4 %) наблюдениях. Результатами исследования С.Е. Вагановой доказана связь анормальных и неудовлетворительных кольпоскопических картин при доброкачественных заболеваниях шейки матки с длительно существующими воспалительными процессами, стимулирующими процессы клеточного атипизма [3].
Дополнительное исследование крови на обнаружение IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций методом ИФА позволило выявить обострение хронической хламидийной инфекции у 32 обследованных женщин основной группы (82,1 %); уреаплазменной – у 39 (100 %); хронический трихомониаз – у 36 (92,3 %); герпетическую инфекцию – у 39 (100 %), а различные ассоциации возбудителей констатированы во всех случаях (100 %). В группе сравнения были обнаружены только IgG к хламидиям (55,3 %), уреаплазмам (46,8 %) и вирусу простого герпеса (72,3 %), что свидетельствует об отсутствии признаков активизации хронической урогенитальной инфекции и адекватности лечения ее перед назначением коагуляции эктопии шейки матки.
Заключение
При рецидивирующем течении эктопии шейки матки отмечено достоверное увеличение частоты воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и ожирения. Выявлена связь рецидива эктопии с длительностью заболевания, отсутствием предоперационной подготовки, сменой полового партнера после коагуляции шейки матки, недостаточным использованием средств контрацепции. Установлено, что рецидивирующая эктопия шейки матки ассоциируется с дисбиотическими нарушениями вагинальной микробиоты на фоне хронических вялотекущих инфекций урогенитального тракта, что диктует необходимость более детального обследования женщин с данной патологией с целью совершенствования способов подготовки к проведению последующей деструкции.
Рецензенты:
Салов И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Рогожина И.Е., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 22.09.2014.