Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

COMPARATIVE ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS OF THORACOLUMBAR AND LUMBAR SPINE

Vissarionov S.V. 1 Sobolev A.V. 2 Nadirov N.N. 1 Kokushin D.N. 1 Efremov A.M. 2 Beljanchikov S.M. 1
1 FSBI SRICO n.a. G.I. Turner under the Ministry of Health of Russia
2 SFHE «Children’s Regional Clinical Hospital» under the Ministry of Health of the Krasnodar Region
Представлен сравнительный анализ хирургического лечения детей в возрасте от 14 до 18 лет с идиопатическим сколиозом III–IV степени грудопоясничной и поясничной локализации с использованием транспедикулярных спинальных систем и гибридных металлоконструкций. Все пациенты разделены на две группы: основная и контрольная. В основную группу вошли 83 пациента, оперированные при помощи транпедикулярных спинальных систем, в контрольную группу вошли 30 пациентов, которым коррекцию деформации осуществили гибридными металлоконструкциями. Оперативное лечение выполняли из комбинированного доступа или только из заднего подхода. В первом варианте проводили дискэктомию на вершине основной дуги искривления в сочетании с корпородезом из переднебокового доступа и затем коррекцию искривления позвоночника многоопорной металлоконструкцией из дорсального доступа.
We present the comparative analysis of surgical treatment of children aged from 14 to 18 years old with Grade III–IV idiopathic scoliosis of thoracolumbar and lumbar spine using transpedicular spinal systems and hybrid metal constructions. All patients were divided into two groups, basic and control. The basic group included 83 patients operated using transpedicular spinal systems, the control group consisted of 30 patients who were performed a deformity correction with hybrid metal structures. Surgical treatment was carried out from the combined approach or only from the posterior approach. In the first case we performed discectomy on the top of the main arc of curvature combined with corporodesis from the anterolateral approach and then correction of the curvature of the spine with multi-supporting metal construction from the dorsal approach.
idiopathic scoliosis
children
comparative analysis
transpedicular fixation
hybrid system
1. Vetrilje S.T., Kuleshov A.A., Shvec V.V. Koncepcija operativnogo lechenija razlichnyh form skolioza s ispolzovaniem sovremennyh tehnologij // Hirurgija pozvonochnika. 2009. no. 4. рр. 21–30.
2. Vissarionov S.V., Beljanchikov S.M., Kokushin D.N., Murashko V.V., Sobolev A.V., Kozyrev A.S., Ivanov M.D., Sjundjukov A.R. Rezul’taty korrekcii deformacii pozvonochnika transpedikuljarnymi spinal’nymi sistemami u detej s idiopaticheskim skoliozom // Hirurgija pozvonochnika. 2013. no. 3. рр. 30–37.
3. Vissarionov S.V., Kokushin D.N., Beljanchikov S.M., Murashko V.V., Nadirov N.N. Hirurgicheskoe lechenie deformacij pozvonochnika u detej s idiopaticheskim skoliozom transpedikuljarnymi spinal’nymi sistemami // Posobie dlja vrachej. SPb.: 2014. 40 р.
4. Vissarionov S.V., Nadirov N.N., Kokushin D.N., Beljanchikov S.M., Murashko V.V., Kartavenko K.A. Hirurgicheskaja korrekcija deformacii pozvonochnika u detej s idiopaticheskim skoliozom tip Lenke III s primeneniem 3D-KT navigacii// Uspehi sovremennogo estestvoznanija. 2015. no. 2. рр. 14–20.
5. Mihajlovskij M.V., Novikov V.V., Vasjura A.S. i dr. Hirurgicheskoe lechenie idiopaticheskih skoliozov grudnoj lokalizacii // Hirurgija pozvonochnika. 2006. no. 1. рр. 25–32.
6. Briard J., Jegou D., Cauchoix J. Adult lumbar scoliosis // Spine. 1979. Vol. 4, no. 6. рр. 526–532.
7. Bullmann V., Halm H.F., Schulte T., et al. Combined anterior and posterior instrumentation in severe and rigid idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2006; 15: 440–448.
8. Davis M.A. Posterior spinal fusion versus anterior/posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a decision analysis. Spine. 2009; 34: 2318–2323.
9. Heine J., Rodegerdts U., Munster I.W. Histologische untersuchungen der kleinen wirbelgelenke bei patienten mit lumbalscoliose // Z. Or¬thop. 1979. Bd. 117, no. 4. рр. 600.
10. Suk K., Lee H., Moon S., Kim N. Lumbosacral scoliotic list by disc herniation // Spine. 2001. Vol. 26, no. 6. рр. 667–671.

Идиопатические сколиозы по распространенности занимают одно из первых мест среди патологии опорно-двигательного аппарата у детей, причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению количества пациентов с заболеваниями позвоночника до 17,3 %. Частота грудопоясничных и поясничных сколиозов среди всех идиопатических сколиозов, по мнению различных авторов, составляет от 8,8 до 24 % (в среднем 12,3 %).

Течение сколиозов поясничной и грудопоясничной локализации склонно к бурному и быстрому прогрессированию по сравнению с деформациями в грудном отделе, сопровождается деформирующим артрозом в межпозвонковых суставах ввиду биомеханических условий и уже в молодом возрасте, в среднем 15,8 года [9], приводит к дегенеративно-дистрофическим процессам. Последующее развитие остеохондроза позвоночника [6, 10], способствует формированию стойкого болевого синдрома, а в дальнейшем и появлению неврологического дефицита. В настоящее время хирургические технологии коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом получили бурное развитие. Сложность проблемы оперативной коррекции деформации позвоночника у детей при идиопатическом сколиозе определяется множеством критериев, которые оказывают влияние и должны учитываться при выборе методики хирургического вмешательства и оценке его результатов.

Сегментарный инструментарий третьего поколения, безусловно, является революционным в лечении сколиотической деформации позвоночника у детей. Опыт хирургического лечения идиопатических сколиозов показал необходимость одновременного сочетания хирургических вмешательств на передних и задних структурах позвоночника, что дает возможность одномоментного исправления деформации в трех плоскостях и надежной стабилизации позвоночного столба [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]. Результатом хирургического лечения идиопатического сколиоза должна являться коррекция имеющегося искривления во всех трех плоскостях при помощи металлоконструкции, стабилизация достигнутого эффекта, восстановление физиологических фронтального и сагиттального профилей позвоночника и баланса туловища, а также предотвращение дальнейшего прогрессирования деформации.

Цель исследования

В ходе работы проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с идиопатическим сколиозом с использованием гибридных конструкций (контрольная группа) и пациентов, которым коррекция деформации позвоночника осуществлена спинальными системами с транспедикулярными опорными элементами (основная группа).

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 113 пациентов, 5 (4,4 %) пациентов мужского пола и 98 (95,6 %) больных женского пола в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст 15,9 + 0,9 лет) с идиопатическим С-образным сколиозом III–IV степени грудопоясничной и поясничной локализации. Всем пациентам на этапах лечения и в процессе динамического наблюдения проводили стандартное клинико-лучевое обследование, магнитно-резонансную томографию, что позволило выявить анатомо-функциональные нарушения позвоночника и динамику их восстановления в процессе лечения.

С целью сравнительного анализа эффективности коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом грудопоясничной и поясничной локализации все пациенты разделены на две группы: основная (83 пациента) и контрольная (30 пациентов) группы. Основную группу составили 38 (46 %) пациентов с III степенью и 45 (54 %) с IV степенью сколиотической деформации позвоночника, в контрольной группе наблюдения у 9 (30 %) пациентов диагностирована III степень и у 21 (70 %) – IV степень сколиотического искривления позвоночника. По типам сколиотической деформации позвоночника в соответствии с классификацией Ponseti I.V., Friedman B. распределение было следующим: в основной группе пациентов грудопоясничный тип деформации наблюдался у 69 детей, поясничный – у 14, в контрольной группе грудопоясничный тип деформации встречался у 24 детей и поясничный – у 6 детей.

В основной группе наблюдения 53 (63,9 %) пациента имели левостороннюю основную дугу искривления и 30 (36,1 %) – правостороннюю, в контрольной группе – у 26 (86,6 %) детей наблюдалась левосторонняя дуга деформации и у 4 (13,4 %) – правосторонняя.

В основную группу вошли больные, которым хирургическое вмешательство осуществлено с использованием металлоконструкций с транспедикулярными опорными элементами. В контрольную группу были включены пациенты, оперированные при помощи гибридных спинальных систем. В каждой группе вмешательство осуществляли по трем тактическим вариантам в зависимости от величины дуги искривления и ее мобильности. При величине дуги деформации от 50 ° до 80 ° и ее мобильности весь объем хирургического вмешательства выполняли только из дорсального доступа. При величине основной дуги деформации от 80 ° до 100 ° по Coob и ее мобильности, не превышающей 20 °–25 ° по функциональным рентгенограммам с наклоном в стороны, операцию выполняли одномоментно из двух доступов. Из переднебокового подхода осуществляли дискэктомию в сочетании с корпородезом на вершине дуги искривления и из дорсального доступа коррекцию деформации позвоночника многоопорной металлоконструкцией (транспедикулярной или гибридной). При ригидной дуге искривления, превышающей 100 °, хирургическое вмешательство разбивали на этапы. Первым этапом из переднебокового доступа выполняли дискэктомию в сочетании с корпородезом на вершине дуги искривления и накладывали HALO-тибиальное вытяжение. Проводили курс вытяжения в течение 10–12 дней, после чего осуществляли окончательный этап лечения – коррекцию деформации многоопорной металлоконструкцией из дорсального подхода.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе рентгенограмм до и после оперативного лечения были получены следующие результаты (табл. 1, 2).

Таким образом, величина коррекции деформации позвоночника во фронтальной плоскости в основной группе составила на 49,3 % больше по сравнению с контрольной. Потеря величины достигнутой коррекции после хирургического вмешательства в отдаленный период наблюдения в группе пациентов с применением транспедикулярных спинальных систем была на 50 % меньше по сравнению с группой больных, у которых исправление деформации осуществляли при помощи гибридных спинальных систем. Количество позвонков, вошедших в зону инструментального дорсального спондилодеза в основной группе составило на 2 позвонка меньше по сравнению с контрольной.

Заключение

Рассматривая эффективность коррекции сколиотической дуги деформации при идиопатических сколиозах грудопоясничной и поясничной локализации III–IV степени в зависимости от выбранного вида хирургической коррекции с использованием современных систем транспедикулярной фиксации, следует обратить внимание на то, что каждый из вариантов их использования имеет четко очерченную область своего применения с учетом величины основной дуги искривления и количества позвонков, в нее вошедших, ее протяженности и мобильности (табл. 3).

Таблица 1

Показатели средней величины общего угла основной дуги деформации во фронтальной плоскости до и после оперативного вмешательства (n = 113)

 

до операции

сразу после операции

через

6 месяцев

через

12 месяцев

через

18 месяцев

через 15 лет

1

2

3

4

5

6

Основная группа

грудопоясничный тип

абс.

54 ± 11,0 °

5,5 ± 0,4 °*

6,3 ± 1,4 °*□

6,3 ± 1,4 ° *□∧

6,3 ± 1,4 °

*□∧∨

%

90,3 ± 5,1

88,3 ± 5,4

88,3 ± 5,4

88,3 ± 5,4

поясничный тип

абс.

51,4 ± 9,7 °

7,2 ± 1,2 °*

8,0 ± 1,6 °*□

8,0 ± 1,6 °

*□∧

8,0 ± 1,6 ° *□∧∨

%

87,5 ± 6,5

85,5 ± 5,5

85,5 ± 5,5

85,5 ± 5,5

Контрольная группа

грудопоясничный тип

абс.

55,9 ± 2,6 °

24,1 ± 2,8 °*

27,1 ± 4,8 °

*□

30,1 ± 2,8 °

*□∧

30,1 ± 2,8 °

*□∧∨

32,95 ± 4,8 °

*□∧∨

%

63,4 ± 3,1

58,9 ± 3,1

56,4 ± 2,4

56,4 ± 2,4

50,0 ± 2,4

поясничный тип

абс.

66,4 ± 2,6 °

17,9 ± 2,2 °*

20,9 ± 2,6 °

*□

22,0 ± 2,2 °

*□∧

22,0 ± 2,2 °

*□∧∨

33,2 ± 4,2 °

*□∧,∨

%

73,0 ± 4,5

68,5 ± 4,5

66,9 ± 3,5

66,9 ± 3,5

49,9 ± 2,5

Примечание. * – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1 и 2; 1 и 3; 1 и 4; 1 и 5; 1 и 6;

□ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 2 и 3; 2 и 4; 2 и 5; 2 и 6;

∧ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 3 и 4; 4 и 5; 5 и 6;

∨ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 4 и 5; 5 и 6.

Таблица 2

Средние показатели сагиттального профиля в процессе мониторинга (n = 113)

 

до операции

сразу после операции

через 6 месяцев

через 24 месяца

1

2

3

4

1

2

3

4

5

Основная группа

грудопояснчиный тип

кифоз

13,2 ± 1,2 °

21,6 ± 2,0 °

*

21,6 ± 2,0 °

*□

21,6 ± 2,0 °

*□∧

лордоз

15,4 ± 1,5 °

29,2 ± 2,4 °

*

29,2 ± 2,4 °

*□

29,2 ± 2,4 °

*□∧

поясничный тип

кифоз

24,3 ± 1,4 °

12,6 ± 2,0 °

*

12,6 ± 2,0 °

*□

12,6 ± 2,0 °

*□∧

лордоз

41,5 ± 2,0 °

18,2 ± 2,4°

*

18,2 ± 2,4 °

*□

18,2 ± 2,4 °

*□∧

Окончание табл. 2

1

2

3

4

5

Контрольная группа

грудопояснчиный тип

кифоз

15,2 ± 3,2 °

12,6 ± 2,0 °

*

12,6 ± 2,0 °

*□

12,6 ± 2,0 °

*□∧

лордоз

20,6 ± 3,2 °

18,2 ± 2,4 °

*

18,2 ± 2,4 °

*□

18,2 ± 2,4 °

*□∧

поясничный тип

кифоз

26,0 ± 2,3 °

12,6 ± 2,0 °

*

12,6 ± 2,0 °

*□

12,6 ± 2,0 °

*□∧

лордоз

40,1 ± 3,0 °

18,2 ± 2,4 °

*

18,2 ± 2,4 °

*□

18,2 ± 2,4 °

*□∧

Примечание. * – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4;

□ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 2 и 3, 2 и 4;

∧ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 3 и 4.

Таблица 3

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения детей с идиопатическим сколиозом грудопоясничной и поясничной локализации (n = 113)

 

Вариант хирургического лечения

Коррекция деформации дорсальной транспедикулярной металлоконструкцией

Дискэктомия, корпородез, коррекция деформации дорсальной транспедикулярной металлоконструкцией

Дискэктомия, корпородез, курс HALO-феморального вытяжения, коррекция деформации дорсальной транспедикулярной металлоконструкцией

Коррекция деформации дорсальной гибридной металлоконструкцией

1

2

3

4

1

2

3

4

5

Основная группа

зона спондилодеза

11 ± 2*

11 ± 2*□

11 ± 2*□∧

Послеоперационные показатели

кифоз

17,5 ± 6,0 °*

17,5 ± 6,0 °*□

17,5 ± 6,0 °*□∧

лордоз

23,6 ± 9,5 °*

23,6 ± 9,5 °*□

23,6 ± 9,5 °*□∧

градусы

11,1 ± 3,9 °*

12,2 ± 0,89 °*□

13,1 ± 0,59 °*□∧

%

89,5 ± 10,9*

89,2 ± 7,7*□

83,6 ± 5,8*□∧

деротационный эффект ( %)

49*

45*□

30*□∧

Контрольная группа

зона спондилодеза

12 ± 2 ∨

Послеоперационные показатели

кифоз

12,6 ± 2,0 °∨

лордоз

18,2 ± 2,2 °∨

градусы

24,1 ± 2,8 °∨

%

63,4 ± 3,1∨

Примечание. * – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1 и 2; 1и 3; 1 и 4;

□ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 2 и 3; 2 и 4;

∧ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 3 и 4;

∨ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1, 2, 3, 4.

Таким образом, анализируя полученные данные (табл. 3), достоверно доказано, что использование дорсальных спинальных систем с транспедикулярными опорными элементами в хирургическом лечении пациентов с идиопатическим сколиозом грудопоясничной и поясничной локализации позволило получить коррекцию деформации в пределах 89,5 % + 4,2 %, достичь истинной деротации тел позвонков в среднем до 49 %, уменьшить количество позвонков, вошедших в зону инструментального спондилодеза, в среднем до 10 + 2 (от 5 до 14), а также обеспечить среднюю потерю коррекции в отдаленном периоде наблюдения не более 7 °.

Применение металлоконструкций транспедикулярной фиксации в сравнении с гибридными спинальными системами позволяет выполнить менее протяженную фиксацию, обеспечивает значительную коррекцию во фронтальной и сагиттальной плоскостях, позволяет сформировать нормальные физиологические профили позвоночника без развития сегментарного гиперлордоза ниже зоны фиксации и развития ретролистеза последнего фиксированного позвонка. В связи с тем что транспедикулярные опорные элементы воздействуют на все три колонны позвонка, они обеспечивают трехплоскостную коррекцию деформации, достоверно достигая истинного деротационного эффекта тел позвонков на вершине дуги искривления.

Рецензенты:

Гаркавенко Ю.Е., д.м.н., ведущий научный сотрудник, ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт- Петербург;

Камоско М.М., д.м.н., научный руководитель отделения № 3, ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт- Петербург.