Проблема лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, несмотря на большое количество научных исследований, остается актуальной и на современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии. В отечественной и зарубежной литературе опубликовано большое число научных исследований, посвященных различным аспектам данной проблемы. В то же время в доступной литературе нам не удалось обнаружить исчерпывающих данных по определению оптимальных способов лечения в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костных отломков при реабилитации пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.
Методические основы назубного шинирования были заложены С.С. Тигерштедтом во время первой мировой войны. Гнутые шины из гладкой алюминиевой проволоки с зацепными петлями нашли самое широкое применение в мировой практике, использование их актуально и в настоящее время [6]. Задачей лечения переломов мыщелкового отростка является максимально возможное и быстрое восстановление анатомической формы поврежденного участка кости и сохранение или восстановление функции височно-челюстных суставов. Представляется более целесообразным при разработке классификации переломов мыщелкового отростка осуществлять деление групп больных не по анатомо-топографическим, а по анатомо-функциональным комбинациям признаков.
Для максимального восстановления анатомической формы поврежденного мыщелкового отростка нижней челюсти предложен целый ряд усовершенствованных хирургических методов лечения, принцип которых состоит в репозиции и фиксации отломков с помощью металлических пластинок, спиц, рамок и аппаратов различных конструкций [2, 3, 4, 5].
Нами использована классификация переломов в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти по А.В. Васильеву [1]. Переломы без клинически определяемого и функционально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен). При таких переломах у больных применены ортопедические методы лечения иммобилизационно-реабилитационной шиной в последующем сравнении с классической шиной.
Цель исследования: сравнительная оценка лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти при помощи иммобилизационно-реабилитационной и классической шин.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели и решения задачи было проведено обследование, лечение и дальнейшее наблюдение 100 больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. В зависимости от применявшихся методов лечения все обследованные пациенты были распределены на две группы исследования. В основной группе – 52 больных, в схему лечения была включена модифицированная иммобилизационно-реабилитационная шина. В сравниваемой группе – 48 больных, иммобилизация фрагментов нижней челюсти выполнялась обычной двухчелюстной шиной Тигерштедта с зацепными петлями и эластической резиновой тягой.
Медикаментозные и терапевтические воздействия, составляющие основу предлагаемого нами комплексного лечения, в основной и сравниваемой группе были одинаковыми и заключались в применении антибиотиков, витаминов, препарата кальций Д3 «Никомед», физиотерапии. В основной группе дополнительно для усиления регенерации костной раны и улучшения кровообращения назначался электровибромассаж в области линии перелома, плотность мощности которого в пределах 100–200 Гц. При экспозиции 10 минут 2 раза в день, кратность электровибромассажа – 14 сеансов. Проведено дополнительное исследование рН ротовой жидкости, гигенический индекс по Федорову – Володькиной, эхоостеометрия линии перелома. Статистическую обработку проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2003.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные перед началом лечения исследования показали, что исходные данные в группах находились примерно на одном уровне. Сравниваемая и основная группы существенно не различались по качественному составу признаков, например, не наблюдались сопутствующие заболевания ни у какой из групп, которые могли в какой-то мере исказить результаты исследования.
Клинико-лабораторные исследования в кратчайшие сроки показали, что у 91 % больных основной группы при применении комплексного лечения с использованием электровибромассажа, наблюдалось улучшение общего самочувствия, уменьшение отеков и болей в области линии перелома мыщелкового отростка нижней челюсти уже к 3,5 ± 0,08 суткам. Это объясняется тем, что использование электровибромассажа на месте линии перелома оказывает противоотечное и анальгезирующее действие, и что использование электровибромассажа способствует более быстрому обратному развитию посттравматического отека и сокращению периода восстановления функции – движения нижней челюсти.
При этом у 72 % больных сравниваемой группы, где наложена классическая шина и электровибромассаж не применялся, продолжительность болевого синдрома составила 4,2 ± 0,21 суток, что немного больше, чем в основной группе (Р > 0,05).
Средние сроки купирования отека у больных сравниваемой группы составили 6,2 ± 0,27 суток. В основной группе этот показатель составил 4,8 ± 0,36 суток (Р < 0,05).
В сравниваемой группе после наложения шин усиливались боли, увеличивались отек, гиперемия, инфильтрация мягких тканей, дискомфорт в полости рта, через 2 суток появилась кровоточивость десен, накопление мягких отложений, появлялся гнилостный запах. Только на 7–8 сутки происходило снижение приводимых изменений и воспалительных явлений мягких тканей пародонта. Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта в различных его проявлениях отмечено у 75 % больных.
У больных основной группы наложение шины также способствовало появлению боли, отека, гиперемии и дискомфорта в полости рта. Однако эти изменения были мало выражены, локализовались на отдельных участках у мест наибольшего травмирования межзубных сосочков лигатурной проволокой. Эти явления к 3–4 суткам также заметно уменьшились, а на 6–7 сутки гиперемия и отечность не определялись, цвет десны приближался к розовому, мягкий налет, в связи с интенсивным уходом, был незначительный. Приводимые изменения в полости рта основной группы отчетливо обнаружены нами лишь у 25 % больных.
До начала наложение шины рН ротовой жидкости в обеих группах составил 7,2 ± 0,4. При контрольном исследовании рН ротовой жидкости через 10 дней после наложения шины составляет в основной группе 5,49 ± 1,06, а в сравниваемой группе 5,2 ± 0,56. На 15-е сутки после лечения в основной группе показатели рН ротовой жидкости улучшились в положительную сторону после снятия резиновых колец и в связи с улучшением гигиены полости рта до 6,2 ± 0,08, в сравниваемой группе до 5,4 ± 1,06.
К концу лечения рН ротовой жидкости у больных основной группы составил в среднем 6,96 ± 0,15. Самочувствие больных в этот период было удовлетворительным. В полости рта состояние слизистой нормализовалось, отек купировался, гиперемия слизистой оболочки нормализовалась. В мягких отложениях гнилостных процессов не наблюдалось. У больных сравниваемой группы рН до конца лечения составлял в среднем 5,7 ± 3,08. Пациенты отмечали в полости рта болевые ощущения, зуд и чувство дискомфорта. Сохранялось достаточное количество мягких отложений, слизистая гиперемирована и несколько отечна. Изменение рН в ротовой полости в кислую сторону говорит о воспалительном процессе в полости рта (Р < 0,05).
При изучении гигиенического индекса по Федорову – Володькиной (в норме 1,69–1,72) в периоды шинирования в основной группе – 2,07 ± 0,36, а в сравниваемой группе составил 2,75 ± 0,18. Через 14 дней гигиенический индекс в основной группе резко меняет показатели – 1,94 ± 0,56 в связи тем что через 14 дней резиновые тяги в основной группе больных снимаются, появляется возможность усилить гигиену полости рта, а в сравниваемой группе гигиенический индекс остается на прежнем уровне.
После снятия шин из n-52 у 8 (15,3 %) больных образовался локализованный гингивит, в основной группе наблюдается только катаральный гингивит и небольшое набухание межзубных сосочков в местах фиксации лигатурной проволоки. В сравниваемой группе образовался генерализованный и у отдельных язвенно-некротический гингивит, который из n-48 обнаружен у 17 (35,4 %) больных. Гигиенический индекс после снятия шины в основной группе составил 1,79 ± 1,23 а сравниваемой группе – 2,12 ± 0,05 (Р < 0,05).
В основной группе больных на второй день после наложения шины был назначен электровибромассаж в области линии перелома мыщелкового отростка нижней челюсти. Под воздействием электровибромассажа на кожу улучшается секреторная функция потовых и сальных желез, при этом очищаются их выводные отверстия от секрета. Активизируется лимфо- и кровообращение кожи, устраняется влияние венозного застоя, усиливается кровоснабжение кожи, и, следовательно, улучшается ее питание. При этом также отмечается активное воздействие массажа на периферическую нервную систему ослаблением или прекращением боли, улучшается проводимость нерва, ускоряется процесс регенерации линии перелома мыщелкового отростка нижней челюсти.
В сравниваемой группе у n-43 (89,5 %) пациентов на рентгенограммах нижней челюсти наблюдали полное сращение линии перелома (Р < 0,001), n-5 (10,4 %) – линия перелома оставалась еще заметной. У n-3 (6,25 %) образовался фибринозный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (Р < 0,05).
Сравнительные аспекты основной и сравниваемой групп по рентгенологическим и эхоостеометрическим исследованиям: в основной группе больных на рентгенограмме к исходу 14–15 суток после иммобилизации отмечается сужение линии перелома, образование остеоидной мозоли. Косвенным признаком является появление пятнистого остеопороза в концевых отделах отломков, что свидетельствует о благоприятном течении заживления перелома. В этот период в сравниваемой группе также отмечается сужение линии перелома.
На контрольной рентгенограмме на 28–30 сутки в основной группе остеоидная мозоль начинает пропитываться слоями извести, что делает ее видимой на рентгенограммах. В последующем тень мозоли становится более плотной и увеличивается в размерах. А в сравниваемой группе остеоидная ткань обызвествляется и превращается в костную, в кортикальном слое кости видна полоска просветления. Ширина этой полоски местами уменьшена.
Очередной контрольный осмотр проведен через 3 месяца после выписки из стационара. В основной группе у 52 больных на рентгенограммах определяется восстановление нормальной структуры кости и наступает полное заживление перелома. Линия перелома не определяется.
По нашему мнению, в основной группе дополнительное назначение электровибромассажа способствует воздействию на кровеносную систему, вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается более активное орошение кровью не только массируемого участка, но и рефлекторно внутренних органов, в результате чего происходит усиленный газообмен между кровью и тканью. Все это благоприятным образом сказывается на заживлении линии перелома нижней челюсти. У всех (100 %) больных основной группы на рентгенограммах нижней челюсти наблюдали полное сращение линии перелома и восстановление нормальной структуры кости. А также восстановление движения нижней челюсти в вертикальном и горизонтальном направлениях (Р < 0,001).
В сравниваемой группе у 43 больных восстановилась нормальная структура кости, у 5 больных костная мозоль образовалась в линии перелома, но линия перелома еще определяется.
Эхоостеометрию проводили в обеих группах 60 больным с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. В основной и сравниваемой группах скорость прохождения ультразвуковой волны (СПУВ) после иммобилизации костных отломков мыщелкового отростка нижней челюсти составила 1956,69 ± 0,52 м/с.
Через 14 дней в основной группе отмечается увеличение СПУВ до 2210,075 ± 32,15. При этом в сравниваемой группе СПУВ на уровне 2087,06 ± 64,0 (Р < 0,05). Через 28–30 дней в основной группе применение дополнительно электровибромассажа усиливает регенерацию, образование и созревание костной ткани, которое и доказывается увеличением СПУВ до 2479,31 ± 17,09 м/с. На этом периоде в сравниваемой группе величина СПУВ имела существенно более низкое значение 2196,07 ± 10,34 м/с. (Р < 0,05). С помощью ультразвуковой эхоостеометрии проведено определение плотностных характеристик и степени деминерализации нижней челюсти. СПУВ через линию перелома может также служить не инвазивным, неагрессивным аппаратно-инструментальным функциональным методом диагностики сбалансированности неоостеогенеза, организации и формирования костного регенерата в линии перелома.
Таким образом, выбор метода фиксации, комплексный подход к лечению, включая применение стимулятора репаративной регенерации костной ткани – препарат Кальций Д3 «Никомед», являются факторами, существенно влияющими на конечный результат лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти. При комплексном лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с дополнением электровибромассажем удается ускорить процесс купирования болевого симптома, ликвидацию травматического отека, позволяет улучшить результаты восстановления функции жевательных мышц.
Рецензенты:
Осумбеков Б.З., д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургии № 2 Ошской межобластной объединенной клинической больницы, г. Ош;
Сулайманов Ш.А., д.м.н., профессор, директор Ошской межобластной объединенной клинической больницы, г. Ош.