Гестоз - наиболее распространенное и тяжелое осложнение беременности, частота развития которого не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным ряда авторов, от 15,5% до 30,5% [5,6,7 ].
Как известно, ведущие клинические проявления гестоза связаны с формированием гипертензивного и отечно-протеинурического синдромов.
Несмотря на значительное количество клинико-лабораторных исследований, посвященных изучению этиологии и патогенеза гестоза, до настоящего момента остаются в значительной мере неизученными инициирующие молекулярно-клеточные механизмы развития указанной патологии беременности.
В последние годы важная роль в патогенезе гипертензивного синдрома и сопутствующего ему ДВС-синдрома при гестозе отводится развитию эндотелиальной дисфункции и последующим нарушениям регуляции сосудистого тонуса, тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев системы гемостаза [1,6 ].
Характерными особенностями тяжелых форм гестоза являются повышение коагуляционного потенциала крови, истощение активности фибринолитической системы, развитие микроангиопатического гемолиза, обусловленного механическим разрушением эритроцитов в частично или полностью закупоренных терминальных сосудах почек, печени, легких, мозга, плаценты [8,9].
В ряде исследований показано, что характерными гемостазиологическими симптомами ДВС-синдрома при гестозе являются тромбоцитопения и изменение содержания в крови мономеров фибрина. В то же время высказывается точка зрения о том, что изменение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов предшествует вовлечению прокоагулянтного звена системы гемостаза в процесс развития ДВС-синдрома при гестозе.
В литературе практически отсутствуют сведения о роли макрофагов, нейтрофилов, эритроцитов в механизмах расстройств коагуляционного потенциала крови и микроциркуляции при беременности, осложненной гестозом. Между тем известно, что моноциты крови и тканевые макрофаги не только являются источником монокинов с широким спектром действия, в том числе и на различные звенья системы гемостаза, но и веществ с прямым эффектом на коагуляционый потенциал крови, в частности, адгезивных веществ - фибронектина, тромбомодулина, протеогликанов, а также активатора плазминогена и других биологически активных соединений [8 ].
Установлено, что в процессе активации моноциты экспрессируют тканевой тромбопластин, а нейтрофилы и их предшественники также являются важными источниками мембранного активатора свертывания крови. Адгезирующие к эндотелию лимфоциты в процессе свертывания крови выделяют комплекс лимфокинов - важнейших регуляторов коагуляционного потенциала крови.
И наконец поверхностные фосфолипиды тромбоцитов, лейкоцитов и даже эритроцитов осуществляют связывание растворимых факторов свертывания крови и способствуют активации процесса фибринообразования на поверхности тромба [2].
Вышеизложенное определило цель данной работы - изучить динамику клеточного состава периферической крови и функциональную активность тромбоцитов, эритроцитов при легком, среднетяжелом и тяжелом течении гестоза, сопоставить ее с тяжестью клинических проявлений патологии, выявить наиболее чувствительные критерии прогнозирования течения гестоза по показателям крови.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 42 пациентки с гестозом различной степени тяжести. Беременные с гестозом разделены на три группы. 1 группу составили 12 беременных с отечным вариантом гестоза. 2 группу - 18 беременных со среднетяжелым течением нефропатии (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой - 8 - 11 баллов). В 3 группу вошли 12 беременных с тяжелым течением нефропатии (оценка по шкале Goecke в модификации. Г.М. Савельевой - 12 баллов и более).
Контрольную группу составили 10 женщин с физиологическим течением беременности.
Средний возраст женщин с неосложненным течением беременности составил 22,2 ± 2,5 года. Средний возраст обследованных беременных с гестозом составил 23,5 ± 2,5 года и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе. В общесоматическом анамнезе установлена высокая частота ожирения (42,4%), заболеваний почек (21,0%), вегето-сосудистой дистонии и артериальная гипертензии (12,0%).
Течение данной беременности у 15,2% женщин основной группы осложнилось токсикозом первой половины беременности, у 32,4% - угрозой прерывания беременности в первом триместре.
Нами был проведен сравнительный анализ показателей периферической крови с использованием гематологического анализатора Sysmex К-1000. Используемый нами метод исследования периферической крови позволяет дать количественную и качественную оценку клеточного состава периферической крови. С помощью гематологического анализатора Sysmex К-1000 изучено содержание эритроцитов, гемоглобина, средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), а также содержание лейкоцитов и процентное распределение отдельных субпопуляций лейкоцитов - лимфоциты (Lymph %), моноциты + эозинофилы + базофилы (MXD %), сегментоядерные + палочкоядерные (Neut %). Определялось также количество тромбоцитов и их качественные характеристики: средний объем тромбоцита (MPV), разница в объеме между тромбоцитами (PDV), доля больших тромбоцитов в % (Р-LCR).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. Рассчитывали параметры М - средняя арифметическая, m - средняя ошибка средней арифметической, L - среднеквадратическое отклонение. При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты проведенных исследований позволили обнаружить выраженную взаимосвязь характера клинических проявлений гестоза и изменений ряда показателей периферической крови.
Как показали результаты проведенных исследований, при легком течении гестоза не наблюдалось сколько-нибудь выраженных изменений изучаемых показателей количественного и качественного состава клеток периферической крови.
При среднетяжелом и тяжелом течении гестоза обнаружено уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах и увеличение среднего объема эритроцитов (табл.). Последнее свидетельствовало о снижении осмотической резистентности эритроцитов и развитии их набухания. Отмеченное нами уменьшение осмотической резистентности эритроцитов может быть обусловлено выявленным нами ранее фактом активации процессов липопероксидации при гестозе и дестабилизации биологических мембран клеток, в частности эритроцитов [3], и соответствует данным литературы о возможности развития так называемого микроангиопатического гемолиза при тяжелом течении гестоза.
При исследовании характера изменений лейкоцитарной формулы при гестозе средней степени тяжести и тяжелой форме гестоза обнаружено, что по мере утяжеления патологии возникала прогрессирующая лимфопения и моноцитопения при отсутствии существенных сдвигов в общем содержании лейкоцитов в периферической крови (табл.). Выявленный нами факт лимфопении может быть следствием, с одной стороны, гиперпродукции АКТГ и глюко-кортикоидов при стрессовой ситуации, свойственной гестозу, в то же время не исключено, что лимфо- и моноцитопения являются следствием эндотоксикоза [4]. Таким образом, показатели содержания в периферической крови лейкоцитов, в частности лимфоцитов и моноцитов являются чувствительным критерием оценки тяжести течения гестоза.
Характерные сдвиги, коррелирующие с тяжестью течения патологии, выявлены со стороны тромбоцитарного звена системы гемостаза. Как оказалось, при легком течении заболевания не удалось выявить количественных изменений уровня тромбоцитов в крови, тогда как при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза возникала выраженная тромбоцитопения. При среднетяжелом, а также при тяжелом течении гестоза отмечалось развитие выраженного анизоцитоза тромбоцитов, о чем свидетельствовало увеличение показателя разброса размеров тромбоцитов. В этих же группах больных с гестозом имело место нарастание уровня мегалотромбоцитов в крови (табл. 1). Средний объем тромбоцитов возрастал лишь при тяжелом течении заболевания, что свидетельствует о повышении количества функционально активных тромбоцитов в периферической крови, усилении их адгезивно-агрегационной способности. Выявленная нами закономерность количественных и качественных изменений со стороны тромбоцитов у беременных с гестозом различной степени тяжести свидетельствует об активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, о развитии ДВС-синдрома и тромбоцитопении "потребления" [9,10].
Полученные данные указывают на целесообразность использования в комплексной оценке тяжести течения гестоза динамики показателей периферической крови, определяемых с использованием гематологического анализатора Sysmex K-1000.
Выводы
- В сравнительных исследованиях состава периферической крови у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза обнаружены изменения в лейкоцитарной формуле в виде лимфопении и моноцитопении, коррелирующие с тяжестью течения гестоза .
- Характерной особенностью изменений клеточного состава периферической крови у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза является возникновение выраженной тромбоцитопении, сочетающейся с анизоцитозом тромбоцитов, увеличением количества мегалотромбоцитов, что свидетельствует о повышении их функциональной активности, в частности, их адгезивно-агрегационной способности.
- В динамике прогрессирующего гестоза не выявлено количественных изменений эритроцитов в единице объема, однако отмечено уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах и увеличение среднего объема эритроцитов.
- Выявление у беременных с гестозом тромбоцитопении, лимфопении, моноцитопении свидетельствует о прогрессирующем течении гестоза, что указывает на целесообразность использования в комплексной оценке тяжести течения гестоза динамики показателей периферической крови, определяемых с использованием гематологического анализатора Sysmex K-1000.
Таблица. 1 Характер изменений показателей периферической крови при гестозе различной степени тяжести
Примечание. Р- рассчитано по отношению к группе женщин с неосложненным течением беременности
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Александров Б.Д. Исследование системы гемостаза и обоснование противотромботической терапии низкомолекулярным гепарином (Фраксипарином) у беременных с гестозом //Автореф. дисс. .к.м.н., М., 20000,-22с.
- Зайчик А.Ш. Основы общей патологии. Часть I / А.Ш. Зайчик, Л.П.Чурилов.-СПб.: ЭЛБИ, 1999.-618с.
- Глухова Т.Н., Салов И.А., Чеснокова Н.П., Рогожина И.Е. Особенности нарушения коагуляционно-тромбоцитарного звена системы гемостаза и процессов липопероксидации при гестозе // Тромбоз, гемостаз, реология.-2002.-№3.-С.35-38.
- Клиническая патофизиология / Алмазов В.А., Петришев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В.- М.: ВУМНЦ, 1999.-464 с.
- Серов В.Н. Практическое акушерство /В.Н. Серов, А.Н.Стрижаков,С.А. Маркин. -М., 1997.
- Сидорова И.С. Поздний гестоз// М.,1996.-201с.
- Современные аспекты патогенеза,клинических проявлений и диагностики гестоза /А.Н. Иванян, С.Б.Крюковский,А.П.Гордиловская и др. // Вестн. Рос. акуш.-гинекол.- 1998.-№3.-С.104-109.
- Типовые патологические процессы / Под ред. Н.П. Чесноковой.- Саратов, 2001г.-323 с.
- Bachmann F. Disseminated intravascular coagulation .. Dis.Mon.1969; December4 3-44.
- Bick F.K. DIC and related syndromes: a clinical review// Semin.Thromb.Hemost., 1988;14: 299.