Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Введение

Современный мир ставит перед детьми много ловушек, каждая из которых представляет опасность в зависимости от степени и уровня их развития.

Так, тяжелые ожоги до настоящего времени устойчиво занимают третье место среди причин летальности у детей в возрасте до 3 лет, вызванной травмой [1,2,4,5,6,7].

Известно, что кожа надежно защищает организм от воздействия различных внешних раздражителей, является важным органом осязания, дыхания, секреции, теплорегуляции, участником витаминного и эндокринного обмена, а также участвует в иммунологической функции. Кожа является периферическим органом иммунной системы. Гибель части кожных покровов при ожогах неизбежно отражается на функции кожи как органа. Повреждение тканей у маленьких детей на площади свыше 5 % поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами со стороны всех систем организма [2,6,7].

Летальность по периодам ожоговой болезни колеблется в зависимости от ее стадии. Наибольший процент (от 65 до 95 %) умерших приходится на периоды токсемии и септикотоксемии [1,2,5,6,7]. Непосредственные причины смерти при ожоговой болезни постоянны: сепсис, пневмония и полиорганная недостаточность на их фоне [1,2,5,6,7]. Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что дети составляют большую долю от числа всех пострадавших от ожогов.

Многие вопросы развития иммунных реакций у детей при ожоговой болезни изучены недостаточно [3,5,7]. Высокая летальность пострадавших от ожогов, неудовлетворительные результаты лечения и недостаточная освещенность в литературе привело нас к целесообразности изучения ожоговой травмы именно в этом аспекте.

Цель настоящего исследования: изучить реакцию иммунной системы у детей раннего возраста от тяжести течения термической травмы.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели были обследованы 38 детей, лечившихся в ожоговом центре г. Тюмени, из них 23 (60,6 %) мальчика и 15 (39,4 %) девочек. Больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилась: антибактериальная и инфузионная терапия, которая была направлена на устранение гемодинамических расстройств, улучшение реологии и микроциркуляции крови, нутритивная поддержка.

Все больные выздоровели и в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

В нашей работе мы использовали классификацию Пахомова С. П. и таблицы Попова А. А. в модификации Екатеринбургского детского ожогового центра, для определения тяжести состояния больного [9,12]. По тяжести течения ожогового шока больные разделены на 3 клинические группы:

1-я группа - 14 больных с ожогами II-IIIА степени, с поражением от 5 до 15 % поверхности тела (шок легкой степени тяжести), из них 8 (21,1 %) мальчиков и 6 (15,8 %) девочек.

2-я группа - 13 детей с ожогами II-IIIАБ степени с поражением от 16 до 29 % поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ степени, с поражением менее 5 % поверхности тела (шок средней степени тяжести), из них 8 (21,1 %) мальчиков и 5 (13,1 %) девочек.

3-я группа - 11 детей с ожогами II-IIIАБ степени с поражением свыше 30 % поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ степени, с поражением более 5 % поверхности тела (тяжелый шок), из них 7 (18,4 %) мальчиков и 4 (10,5 %) девочки.

Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-клеточного и гуморального звена иммунной системы. Забор крови осуществляли в утренние часы, на 3-7 и 10-20-е сутки после получения травмы, что соответствовало токсической и септикотоксической стадии ожоговой болезни. Фенотипирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществлялось с помощью панели моноклональных антител (фирмы Beckman Coulter, США) на проточном цитофлюориметре Epics XL (фирмы Beckman Coulter, США): CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторную субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическую субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD19 (В-лимфоциты), ИРИ (иммунорегуляторный индекс - соотношение CD4 / CD8).

Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли на иммунохимическом анализаторе белков TURBOX plus (фирмы Orion Corporation Orion Diagnostica, Финляндия).

В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени.

Результаты иммунологических исследований обрабатывали на ПЭВМ IBM / PC при помощи стандартных статистических пакетов («SPSS-11,5 for Windows»). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался U - критерий Манна - Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±m (выборочное среднее ± ошибка среднего). В данном исследовании использовался критический уровень значимости р, где р не превышал 0,05 (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждения

Результаты иммунологических исследований позволили установить, что у детей в токсический период ожоговой болезни (с 3 по 7-е сутки с момента травмы) наблюдали изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

Как видно из табл. 1, содержание в крови общей популяции лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8 и CD19 у больных уменьшалось пропорционально тяжести течения ожогового шока (увеличению площади пораженной поверхности тела). Так, концентрация лимфоцитов, CD3 и CD4 у пациентов с площадью ожоговых ран от 5 до 15 % находилась в пределах средних возрастных норм. При увеличении поражения от 16 до 29 % и свыше 30 % поверхности тела количество CD3 и CD4 достоверно было снижено в сравнении с нормой (р<0,05). Особый интерес представляет статистически достоверное снижение (р<0,05) в крови клеток с фенотипом CD8, которое, на наш взгляд, может иметь двоякое толкование: с одной стороны, не исключается вероятность поражения популяции CD8 под воздействием стрессорного фактора (ожога), с другой - перераспределением и миграцией их в периферические органы с целью контроля за развитием аутоиммунного процесса.

Таблица 1

Изменения показателей иммунного статуса у больных в токсический период ожоговой болезни (М+m)

Примечание: * - достоверность различий (p<0.05) по сравнению с нормативными показателями

В те же сроки содержание CD19 уменьшалось пропорционально увеличению площади ожога. Однако, у больных 1-й группы количество CD19 достоверно (р<0,05) превышало норму в 2 раза, у пациентов 2 и 3-й групп было в пределах средней возрастной нормы.

Интегральным показателем функционирования гуморального звена иммунной системы является уровень сывороточных иммуноглобулинов. Как показали наши исследования, в токсический период ожоговой болезни наблюдали незначительные изменения двух классов иммуноглобулинов (IgМ и IgG). Содержание IgМ повышалось пропорционально увеличению площади ожога, достоверное (р<0,05) увеличение отметили только у больных с ожогами свыше 30 % поверхности тела. Это повышение объяснятся тем, что он первым появляется в процессе формирования иммунного ответа. Концентрация IgG наоборот, снижалась пропорционально тяжести течения ожоговой травмы, достоверное (р<0,05) снижение данного иммуноглобулина наблюдали у больных 2 и 3-й групп. С 3-7-е сутки с момента получения термической травмы в исследуемых группах количество в крови IgA находилось в пределах средних возрастных норм.

Как показали иммунологические исследования, приведенные в табл. 2, в септикотоксический период ожоговой болезни концентрация клеток с фенотипом CD3 и CD4 возрастала и находилась в пределах средних возрастных норм. Содержание CD8 было статистически достоверно снижено (р<0,05), особенно у детей с площадью ожоговых ран свыше 30 % поверхности тела, и имело тенденцию к росту, по сравнению с токсическим периодом ожоговой болезни.

Таблица 2

Изменения показателей иммунного статуса у больных в септикотоксический период ожоговой болезни (М+m)

Примечание: * - достоверность различий (p<0.05) по сравнению с нормативными показателями

Концентрация CD19 достоверно превышала (р<0,05) среднюю физиологическую норму во всех исследуемых группах.

У пострадавших детей с 10-20-е сутки с момента получения термической травмы отмечали достоверное (р<0,05) повышение в крови IgA, но при этом концентрация уменьшалась прямо пропорционально тяжести течения ожоговой травмы. Уровень IgМ независимо от площади поражения статистически достоверно был повышен (р<0,05), а содержание IgG находилось в пределах средних возрастных норм.

Выводы

Данные наших исследований показали, что в токсический период ожоговой болезни у пострадавших развивается депрессия клеточного звена иммунитета, а именно наблюдается существенное снижение в крови абсолютного содержания клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8, повышение соотношения CD4 / CD8 и концентрации IgM. Выраженное снижение, как правило, предшествует развитию инфекционных осложнений, которые мы отметили у 60 % пострадавших с термической травмой свыше 15 % поверхности тела, а именно сепсис и пневмония, за счет бактериального и антигенного происхождения продукциями распада собственных тканей организма, и формированию аутоиммунного процесса.

Таким образом, показанием в назначении иммунокоррегирующей терапии у детей является тяжелый ожоговый шок и нарушения в клеточном звене иммунной системы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев А. А., Лавров В. А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации. // Сб. науч. тр. II съезд комбустиологов России. Москва. 2008. С. 3-5.
2. Баиров Г. А. Детская травматология. - СПб.: Питер, 2000. 384с.
3. Воздвиженский С. И., Продеус А. П., Астамиров Т. С. Прогностическое значение изменений иммунной системы у детей с термическими поражениями // Мат. научн. конф. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Нижний Новгород, 2001. С. 189.
4. Всемирный доклад о профилактике детского травматизма. - Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ. - Женева, 2008. 39с.
5. Карваял Х. Ф., Паркс Д. Х. Ожоги у детей. - Пер. с англ.-М.: Медицина, 1990. 512с.
6. Пахомов С. П. Хирургия ожогов у детей. - Нижний Новгород, 1997. 207с.
7. Шень Н. П. Ожоги у детей. - Тюмень: ООО «Печатник», 2009. 112с.