Остеопороз (ОП) - самое распространенное метаболическое заболевание костной системы. Он характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов от минимальной травмы [0,2,7,9].
Цель исследования
Изучение состояние костной ткани у женщин, отягощенных раком тела и шейки матки в состоянии постовариоэктомии.
Материалы и методы
В работе представлены результаты клинического наблюдения и клинико-инструментального обследования за период с 2006 по 2008 гг. 140 женщин в состоянии тотальной овариоэктомии и медикаментозной супрессии яичников на базе онкологического отделения №10 Краснодарского клинического онкологического диспансера. Из них в основную группу (n=87) вошли пациентки, получившие этиопатогенетическое лечение основной патологии в объеме лапаротомии, лучевой сочетанной терапии, полихимиотерапии; в свою очередь, группа была подразделена на подгруппы по видам проведенного лечения онкопатологий: I«а» (n=31), I«в» (n=27), I«с» (n=29). Критериями включения явились информационное согласие женщины, наличие тотальной овариоэктомии и медикаментозной супрессии яичников различного генеза, репродуктивный возраст женщины. В контрольную группу вошли пациентки с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий (n=53) в состоянии хирургической менопаузы. Критериями исключения из исследования явились наследственные, аутоиммунные заболевания, заболевания органов пищеварения, почек, крови. Исключалось прогрессирование онкозаболевания и наличие метахронных злокачественных опухолей. Клинико-морфологическая характеристика каждой группы включала возраст, временной интервал наступления постовариоэктомического синдрома (от 6 мес. до 1 года), индекс массы тела2 (кг/м2) [12], спектр экстрагенитальной патологии, нозологическую форму онкозаболевания, вид проведенного специального лечения. Изучение уровня стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон), полипептидных гормонов (паратгормон, кальцитонин), гормонов гипофиза, костных белков (остеокальцин) проводилось с помощью иммуноферментного анализа при использовании наборов «Ebot», США и «Labsystem» (Финляндия). Результаты регистрировались при помощи спектрофотометра «Multiscan». Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови пациенток. Изучение минеральной плотности кости проводилось по средствам двухэнергетической рентгенологической денситометрией (DXA - dual-energy X-ray absorbtiometry) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости аппаратом «HOLOGIC» на основании показателей минеральной плотности кости (МПК): Т и Z - критериев [11]. Статистическая обработка и архивация полученных результатов выполнены с использованием программы STATISTICA 6,0 и Excel.
Результаты
Возраст больных соответствовал репродуктивному и составил от 24 до 45 лет. Выявлено, что средний возраст пациенток основной группы достоверно ниже среднего возраста женщин, составивших контрольную группу (при t=12,04 р<0,001). Анализ менструальной и репродуктивной функции показал отсутствие различий между исследуемыми группами. Не установлены достоверные различия между группами по параметру индекса массы тела, в среднем он находился в обеих выборках в диапазоне 27,43 (σ=9,29). При сравнении гинекологического анамнеза выявлен факт более частой встречаемости заболеваний шейки матки (патологическая эктопия) в основной группе, что не подтверждено на статистически достоверном уровне (р<0,07) и интерпретируется нами как тенденция. Хронические заболевания придатков и матки, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, дисфункции яичников, ПСКЯ по степени выраженности в наблюдаемых группах пациенток также на имеют значимых различий (во всех сравнениях р>0,05). Достоверно более выраженное снижение минеральной плотности кости в форме остеопороза и остеопении по результатам T- и Z-критериев наблюдалось в подгруппах I«b» и I«c». Средние показатели Т- и Z-критериев в подгруппе I «а» составили -1,6±0,193 и -1,34±0,136 соответственно. При этом очевидно преобладание показателей, соответствующих остеопении: в среднем диагностические данные у 24 человек (77,4%) по Т-критерию равны -1,98 (σ=0,135), а по Z-критерию -1,48 (σ=0,373). В подгруппах I«b» и I«c» полученные результаты дают основание констатировать достоверно более выраженное снижение минеральной плотности кости: средний показатель Т-критерия в подгруппе «b» составил -2,35±0,121, а Z-критерия -1,84±0,204, при очевидном преобладании показателей, соответствующих остеопорозу: в среднем диагностические данные у 17 человек (62,9%) по Т-критерию равны -2,84 (σ=0,199), а по Z-критерию -2,46 (σ=0,191). В подгруппе I«с» аналогичные показатели отражены в данных: Т-критерий равен -2,24±,189; Z-критерий -1,88±0,134. Тяжелый остеопороз имеют 17 пациенток (58,6%), средние показатели в этой части выборки: Т-критерий -2,85±0,191; Z-критерий -2,39±0,101. В контрольной группе II Т-критерий -0,72±0,188; Z-критерий -0,68±0,184. Статистическое сравнение, проведенное с применением параметрического критерия Стьюдента, подтверждает наличие значимых различий в выраженности анализируемого признака: в подгруппахI«b» и I«c» достоверно более низкие значения обоих критериев. В целом по совокупности данных в группе I преобладают показатели остеопороза и остеопении по сравнению с контрольной группойII ( р≤0,001). Применение многофункционального критерия углового преобразования Фишера (φ*) показало, что в подгруппах I«b» и I«c» значительно больше пациенток с остеопорозом, чем в подгруппе I«а», а в подгруппе I«а» достоверно большая доля пациенток с состоянием остеопении (φ*=5,69, φ*эмп.>φ*кр.; 2,93, т.е. р≤0,001 соответственно). Не выявлено значимых различий в показателях маркеров резорбции и костного формирования между исследуемыми подгруппами, в подгруппе I«а» уровень остеокальцина (нг/мл) находился в пределах 25,37±1,2, в подгруппе I«в» - 25,37±1,2, в подгруппе I «с» - 26,66±1,31. В группе II - 25,37±0,85 Уровень βсross laps,(нг/мл) обнаруживался на уровне: в подгруппе I «а» 0,559±0,042, в подгруппе I «в» 0,559±0,042, в подгруппе I «с» -0,456±0,040. В группе II -0,184±0,013 соответственно. Проведенный корреляционный анализ также не обнаружил связи между показателями МПК и сыворотки крови. Так, в подгруппе I«а» показатель линейной корреляции (r) «Т-критерий» - «остеокальцин» равен 0,190 (р>0,05); в подгруппах I«в» I«c» - соответственно 0,312 (р>0,05) и 0,100 (р>0,05). Корреляционная связь умеренной плотности в подгруппе I«b» (r=0,312) обусловлена наличием в трех случаях взаимосвязи превышающих норму показателей остеокальцина и низких показателей Т-критерия, что рассматривается как случайность, а не закономерность, в силу эпизодичной выраженности. Показатели паратгормона сыворотки крови в подгруппах I«а», I«в» и I«c» также не имеют значимых корреляционных связей с критерием Т (r=-0,80; -0,180; -0,198 соответственно). Аналогично констатируется в анализе показателей Т-критерия и кальцитонина (в сравнениях по подгруппам r=-0,409; 0,171; 0,089 соответственно). В подгруппах I«a», I«в» и I«c» отмечается наличие высоко достоверной отрицательной корреляционной связи между низкими значениями критериев Т и Z, демонстрирующими изменение минеральной плотности кости в пользу остеопении и остеопороза, и повышенными диагностическими показателями сывороточных маркеров костной резорбции β-cross laps. По Т-критерию: в подгруппе I «а» r=-0,664, t= 3,51 р< 0,002; в подгруппе I «в» r=-0,659, t=3,22, р<0,01; в подгруппе I«с» r=-0,685, t=3,48, р<0,002. По Z -критерию: в подгруппе I«а» r=-0,585,t=3,09, р< 0,01; в подгруппе I«в» r=-0,761, t=3,73 р<0,001; в подгруппе I«с» r=-0,602, t=3,06, р<0,01.
Обсуждение
По данным ВОЗ, по значимости проблемы остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета [4,13]. Это объясняется его широкой распространенностью, многофакторной природой, частотой инвалидизацией, [5]. Причиняя немалые страдания, ОП нередко приводит к летальному исходу, превращаясь в чрезвычайно важную социально-экономическую проблему [3]. По мнению ряда исследователей, это заболевание, особенно в развитых странах, приобрело характер «безмолвной эпидемии»[6,13]. Являясь поздним симптомом климактерического синдрома, ОП у пациенток в состоянии постовариоэктомии развивается на первом году после удаления яичников [0,10]. Стоит отдельно уделить внимание остеопорозу у женщин c онкозаболеваниями тела и шейки матки в состоянии хирургической или медикаментозной менопаузы. Данная категория женщин более уязвима с позиций сниженного иммунитета, срыва адаптационных механизмов гомеостаза организма, дисбаланса в вегетативной нервной системе. Большая часть пациенток получает агрессивные методы лечения - сочетанную лучевую и химиотерапию, что усугубляет отрицательное проявление постовариоэктомического синдрома и является детерминантой развития сложных симптомокомплексов, одним из которых является остеопороз. В подгруппе женщин, пролеченных только оперативным путем, в течение года после операции диагностируется остеопения, тогда как в подгруппе женщин с комбинированными или комплексными методами терапии (СЛТ + ПХТ) показатели минеральной плотности кости находятся в границах, соответствующих остеопорозу. В контрольной группе не выявлено четких тенденций к развитию ОП на первом году после проведенной овариоэктомии. По нашему мнению, развитие ОП в подгруппах I«в» и I«с» объясняется агрессивным воздействием на костную ткань лучевых и химиотерапевтических методов лечения. Под влиянием ПХТ происходит нарушение кислотно-щелочного равновесия, зачастую данные сдвиги становятся хроническими или затяжными. Основываясь на данных литературы, в которых описано патогенетическое влияние «хронического ацидоза» на развитие ОП [2], стоит предположить, что в нашем исследовании изменение РН равновесия реологии крови, возникшие под влиянием ПХТ, явилось предрасполагающим фактором в развитии остеопороза. Однако данное предположение требует дальнейшего детального изучения. В исследуемой подгруппе I«а», по нашему мнению, снижение МПК до показателей остеопении у части пациенток объясняется наличием основного заболевания (рак тела или шейки матки), что является предиктором снижения иммунологического статуса женщины, как одного из факторов изменения костного формирования и резорбции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Алиханова, З.М. Патофизиология системных нарушений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии [Текст]. / З.М. Алиханова // Акушерство и гинекология. - 1996. - №1. - С. 11-14.
2. Бутовская, О.Н., Радзинский, В.Е. Опыт применения препарата Дивегель у женщин позднего возраста с хирургической менопаузой [Текст]. / О.Н. Бутовская, В.Е. Радзинский // Проблемы репродукции - 2006. - Т.12. - № 6. - С. 81-83.
3. Быстрова, М.М., Бриттов, А.Н., Горбунов, В.М. [и др.]. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты [Текст]. / М.М. Быстрова, А.Н. Бриттов, В.М. Горбунов // Терапевтич. Архив.- 2001.- Т.73.- № 10. С. 33-38.
4. Кулаков, В.И., Адамян, Л.В., Аскольская, С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины [Текст] / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И. Аскольская. - М., 1999. - 312 с.
5. Кулаков, В.И., Сметник, В.П. Руководство по климактерию [Текст] /
В.И. Кулаков, В.П. Сметник. - М., 2001. - С. 404-495.
6. Макаров, О.В. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии [Текст]. / О.В. Макаров // Российский медицинский журнал. - 1998. - №6. - С. 26-29.
7. Михайлов, Е.Е., Беневоленская, Л.И., Баркова, Т.В. Эпидемиологическая характеристика переломов конечностей в популяционной выборке лиц старше 50 лет и старше [Текст]. / Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, Т.В. Баркова // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №2. - С. 2-6.
8. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: Клинические рекомендации [Текст] / Под. ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009. - 274 с.
9. Сметник, В.П. Медицина Климактерия [Текст]. / В.П. Сметник. М., 2006. - С. 656-686.
10. Юренева, С.В. Синдром постовариоэктомии [Текст]. / С.В. Юренева // Materia Medica. - 1999. - №2 (22). - С. 3-10.
11. Bonnick Sydney Lou, Monitoring changes in bone density // Women´s Health. - 2008. - Vol.4. - № 1. - P. 89-97.
12. Caro J.F. Leptin: from 1958 to present. // Canadian Journal of Diabetes Care. - 1998. - Vol.22. - P.18-23.
13. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevenshion, Diagnosis and Therapy // JAMA. - 2000. - Vol.287. - Р. 85-95.
Библиографическая ссылка
Л.В. Покуль ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ У ЖЕНЩИН В СОСТОЯНИИ ПОСТОВАРИОЭКТОМИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА // Фундаментальные исследования. – 2009. – № 6. – С. 41-45;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=1902 (дата обращения: 19.04.2024).