Вместо предисловия
Краткий комментарий к цитате из книги Б.М. Корнева (с соавт.), под редакцией академика РАМН Н.А.Мухина, "Фиброзирующий альвеолит":
"Существующие методы лечения фиброзирующего альвеолита недостаточно эффективны и сопровождаются выраженными и потенциально опасными побочными эффектами..." - это факт, следовательно - "...трудно однозначно решить вопрос, следует ли лечить больного фиброзирующим альвеолитом?", тем более что - "...Относительными противопоказаниями к лечению фиброзирующего альвеолита служат: пожилой возраст больного, терминальная стадия заболевания, бессимптомное или стабильное течение...", как следствие - "...в Великобритании около половины больных фиброзирующим альвеолитом после установления диагноза не получают по его поводу лечения...", но! - "...без лечения заболевание практически во всех случаях прогрессирует...", тогда как - "...показаниями для начала терапии служат наличие или усугубление клинической симптоматики, выраженные или прогрессирующие рентгенологические изменения, выраженные или прогрессирующие изменения функции внешнего дыхания...".
Из изложенного, перед практикующим врачом встает гамлетовский вопрос - "Быть или не быть?", но больному от этого не легче. Тем временем, часы крадут возможности врача - возможного эффективного лечения. Уверен, нет неизлечимых болезней - есть безвозвратно утраченое время. Лечение интерстициальных болезней легких, на ранних этапах формирования патологических преобразований эффективно и обязательно, но не по правилам капитала. Торг здесь аморален. Мы знаем - мала´ вероятность, что лечение принесет зна´чимое облегчение, но есть медицинские показания и "Клятва Гиппократа".
Порочные тенденции капитализации медицины получили разгул и в нашей жизни, в странах СНГ. Эта практика, давно присущая странам цивилизованного мира - "развитого капитализма", у нас в странах СНГ только зарождается. Сложившиеся экономические отношения привели к новым, сложным взаимоотношениям в практике врачевания, по формуле: "заказчик-исполнитель". При этом катaлизатором такого уродства стал сам больной, то есть "заказчик", который "заказывая" лечение "законно" требует от "исполнителя-врача" выздоровления по закону капитала - "деньги-товар, товар-деньги". В случае фиброзирующего альвеолита ИБЛ, у врача возникает адекватный вопрос, а стоит ли ввязываться в борьбу против неизлечимой боли, если благие устремления, вероятно, будут отягощены финансовыми, а то и судебными тяжбами?
Пример из практики: Больной Славик, 64 года, "Мед.карта" № 042/05, см. Рис.1., поступил в клиническое отделение с диагнозом: Бронхиальная астма.
Наш клинический диагноз: Интерстициальная болезнь легких.
Из анамнеза: "...Лечился во многих клиниках, но все врачи меня обманули.... Я платил деньги, а мне лучше не стало!?".
Из изложенного, подкрепленного примером, вытекает: зачем врачу осознанно идти на конфликт, терпеть незаслуженные оскорбления, если его труд не только не будет оплачен, но возможны судебные разбирательства. Сложившиеся отношения врача с больным, с элементами бизнеса, привели к тому, что ведущие медицинские учреждения у нас, как уже давно в странах "развитого капитализма", под предлогом "мы бессильны", отказываются от "бесперспективных" больных фиброзирующим альвеолитом. Ибо потуги врача особого успеха иметь не будут; больному лучше не станет, а если и станет, то незначительно и не надолго, да и "платильщик" не очень горит желанием оплатить расходы. Верифицировать болезнь дорогостоящими методами и лечить не на что, а если врач по наивности вложит финансовые средства медицинского учреждения, то битым будет дважды.
Англичане, будучи самыми продвинутыми капиталистами в мире, решили вопрос защиты чести и достоинства своих эскулапов по-английски просто: "Вам лечение может повредить, идите домой и молитесь Богу". А американцы, как и полагается добропорядочному ученику, обошли англичан: Если смерть неизбежна, а долго умирать больно, то лучший выход - эвтоназия. Больной присмерти, но не умирает - это проблема, нет больного - нет проблемы".
Вводное слово
Серьезность проблемы интерстициальных болезней легких (ИБЛ) определяется тяжестью течения и плохим прогнозом - сопоставимым с прогнозом рака легких[1]. Проблему обостряет рост заболеваемости. Сегодня, это уже 15-20% от всех болезней легких и немало больных проходят под другими диагнозами. Большинство авторов доступной нам литературы указывают, что обычная интерстициальная пневмония часто принимается за инфекционную пневмонию, а хроническое течение и повторы лихорадки, в условиях отсутствия финансов на информативные исследования, ставят врача в безвыходное положение. Подальше от греха - врач ставит диагноз - хроническая пневмония и выписывает под наблюдение семейного врача.
По данным наших клинических наблюдений, практически, у всех (633 взрослых) больных с тяжелыми формами астмы, поступавших на спелеотерапию за последние неполные три года, с января 2005 по август 2007 года, были выявлены те или другие признаки интерстициального воспаления легких. Из 633 больных 389 получили курс интенсивной терапии в связи с астмой - фаза обострения. Все прошли, дополнительно, обследования по клиническим показаниям. У 59 (15,2%) были верифицированы различные формы ИБЛ:
"Идиопатический интерстициальный пневмонит" у 4, "Саркоидоз легких" (и других органов, пан-саркоидоз) у 12, "Болезнь Иценко-Кушинга" (аденома гипофиза) у 3, "Гранулематозный васкулит" (синдр. Чарджа-Стросса, вторичный васкулит) у 11, "Экзогенный фиброзирующий альвеолит" (токсико-аллергический) у 7, "Бронхоцентрическая гранулема" у 5, "Экзогенный аллергический фиброзирующий альвеолит" (органические пыли) у 13, "Эозинофильная пневмония" у 4 больных.
У остальных рентгенологически выявлены остаточные признаки перенесенного интерстициального пневмонита, как например: плевральные шварты, спайки, воздушные буллы, симптом "матовое стекло", сетчатость и др. В числе последних 5 человек страдали "Буллезной эмфиземой", а у двоих верифицирован "Милиарный рак легких". У троих была диагносцирована Ку-лихорадка, поступили из: Москвы (Россия), Ахалкалаки (Грузия) и Масиса (Армения).
Ошибки диагностики, по месту отбора, обусловлены не столько квалификацией врача, сколько недоступностью современных методов диагностики. А причиной тому платная медицина, а точнее, отсутствие той самой платы, для классной медицны. Больной сам оплатить дорогостоящие исследования (это - компютерная томогрфия, бронхоскопия, трансторакальная или трансбронхиальная биопсия легкого, биохомические анализы крови и т.д.) не в состоянии, а средства, предусмотренные по госзаказу, не достаточны (речь идет об Армении). В создавшихся условиях самое "мудрое" решение, по старой памяти Страны Советов, назвать боль хронической пневмонией или астмой и послать на спелеотерапию. Эта ошибка не криминальная, хотя от этого больному не легче.
За ошибки врача повинны те, кто не подкрепили декларированные бесплатные медицинские "услуги" реальными деньгами. Услуги вообще- то всегда были бесплатными, на то они и услуги, но медицинское обеспечение бесплатным быть не может. Медицина стоит денег, а в случаях серьезного медицинского обеспечения - больших денег! При этом нарушаются международные конвенции о равноправии на медицинское обеспечение вне зависимости от тяжести болезни и стоимости лечения.
В условиях соц.-капитализма, в странах СНГ, без внимания чаще остается легкий больной или больной с хронической патологией. Поликлиники не могут обеспечить больных дорогостоящими лекарствами (не хватит бюджета), а эпизоды акций выдачи бесплатных лекарств бесполезны и вредны - возникает лекарственный стресс.
Классификация интерстициальных болезней легких
Американское торакальное общество и Европейское респираторное сообщество, привнесли хороший задел в клиническую оценку недуга, приняв клинико-патологическую классификацию интерстициальных болезней легких, табл. 1.
"Идиосинкразический интерстициальный пневмонит" называемый по разному - "Идиопатическим фиброзирующим альвеолитом", "Идиопатическим легочным фиброзом", "Криптогенным фиброзирующим альвеолитом" - предлагается называть Обычной интерстициальной пневмонией. Трудно согласиться с определением воспаления интерстиция - "пневмония", правильнее будет - термин "пневмонит". Так же трудно согласиться и с обобщающим упрощением этиологически не совсем понятного процесса, неизбежно ведущего к фиброзу легких. Может быть предлагаемая классификация уменьшит путаницу для врача первого звена и семейного врача, но врядли это пойдет на пользу больному и врачу.
Все остальные варианты Идиосинкразического интерстициального пневмонита, как: "Десквамативная интерстициальная пневмония", "Респиратирный бронхиолит, ассоциированный с ИБЛ", "Неспецифическая интерстициальная пневмония", "Острая интерстициальная пневмония" (синдром Хаммена-Рича), "Идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией", эксперты предлагают не относить к идиосинкразическому интерстициальному пневмониту, а рассматривать как самостоятельные нозологии.
Морфологически, в практике врачевания интерстициальных болезней легких, все формы ИБЛ, рано или поздно, проявляются фиброзирующим альвеолитом, развивается интерстициальный фиброз, а на терминальных стадиях формируется "сотовое легкое", при этом, в группу интерстициальных болезней легких входят различные болезни, как с установленной так и неустановленной этиологией. В этом и состоит медицинский интерес к этой проблеме, к этому недугу.
Таблица 1. Интерстициальные болезни легких, сопровождающиеся развитием фиброзирующего альвеолита
1. Интерстициальное воспаление и фиброз без образования гранулем
1.1. Не установленной этиологии:
Идиопатический интерстициальный пневмонит
Саркоидоз легких
Фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях
Легочные геморрагии
Синдром Гудпасчера
Легочный гемосидероз
Геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха
Легочный протеиноз
Лимфоцитарный пневмонит
Эозинофильная пневмония
1.2. Установленной этиологии:
Асбестоз
Фиброзирующий альвеолит при действии:
дымов и газов,
аэрозолей,
лекарств,
радиации
2. интерстициальное воспаление с гранулемами и фиброзом
2.1. Не установленной этиологии:
Саркоидоз легких
Гистицитоз Х
Гранулематозный васкулит:
Вегенера,
Чарджа-Строса,
саркоидоподобный
Бронхоцентрическая гранулема
2.2. Установленной этиологии:
Экзогенный аллергический фиброзирующий альвеолит (органические пыли)
Пневмокониозы
Материалы собственных наблюдений
Каждый человек должен умирать дома - это гуманно, но лечиться, даже с не излечимым заболеванием, в праве и должен - в больнице. При этом по отношению к таким больным, "бизнес" не просто аморален, но морально-этически - преступен.
Ретроспективный анализ историй болезней, за последние, неполные 3 года, а это 618 больных, поступивших в клиническое подразделение Общества "Бнабужутюн" (Центр астмы), привели нас к выводу: в условиях "реанимации капиталистического общежития" от "ужасающего" социалиализма, в странах СНГ, необходимы кардинальные изменения в подходах медицинского обеспечения населения. Из анамнезов следует, что все больные, поступившие в "Центр астмы" прошли путь формального врачевания, но ни один больной не был удостоен исследования, хотя бы средней стоимости, не говоря о дорогостоящих методах. (Дескать, ты теперь капиталист, вот заплатишь - рентген домой доставим, а если нет - то довольствуйся острым глазом всезнайки - семейным врачом.) Из наших наблюдений: только двум больным из 12 с саркоидозом легких была сделана биопсия легких: это - Саркис, 32 г., "Мед.карта" № 042/05 проопирирован в Санкт-Питербурге и Аспрам, 56 лет, "Мед.карта" № 042/05 - в США. Из тех же 12 больных саркоидозом до поступления в наш Центр только трое были обследованы КТ. Из остальных, только один больной А.Вараздат подвергся тщательному обследованию в С.Петрбурге (находился в командировке), в результате был уставлен синдром Чарджа-Стросса.
Всем остальным больным диагноз был определен в клиническом подразделении Общества "Бнабужутюн", современными методами исследования на основании клиники болезни. Это: компьютерная томография, магнито-резонансная компьютерная томография (гипофиза), открытая биопсия легких, бронхоскопическая биопсия, исследования функции внешнего дыхания с пробами, биохимические исследования крови - иммуноглобулины, гормоны, ферменты и т.д. Все исследования осуществлялись средствами больного и только неимущим по нашим ходатайствам, с обоснованием обязательности КТ и МРТ, были проведены в рамках госзаказа.
Идиосинкразические интерстициальные легочные болезни - это заболевания с преимущественным поражением интерстициальной ткани легких. Идиосинкразия или идиопатия [гр. idios своеобразный + synkrasis смешение (или) + pathos болезнь], это свеобразная чувствительность к определенным веществам с болезненной ответной реакцией организма, как правило наследственно-детерминированная, атопическая. Под нозологическим названием идиосинкразические интерстициальные легочные болезни таятся своеобразные болезненные изменения собственной интерстиции и респираторных отделов легких, а по причине избирательности эти болезни сгруппированы под категорию "интерстициальные болезни легких". Эти своеобразные воспалительные реакции интерстиции на действие внешних факторов, бывают разными: в форме аллергии - "экзогенный аллергический альвеолит", фиброза легких - "фиброзирующий альвеолит", гидратации - "отек легких" или даже перерождения альвеолярных клеток - "дисиминированный рак легких".
Скринингом ИБЛ для больных астмой стал Центр спелеотерапии. Больные астмой недостаточно контролируемые и неподдающиеся лекарственному лечению, обращаются (направляются) в Центр спелеотерапии, как последний, "запасный" вариант излечения. Это своего рода "спасательный круг", надежда (в большинстве случаев оправданная) хоть как-то повлиять на течение астмы, улучшить качество жизни или даже избавиться от нее. Они и есть (в большинстве) те самые больные фиброзирующим альвеолитом, которые не поддаются стандартному, лекарственному противоастматическому лечению, или, болезнь усугубляется от лечения.
Трудно рассудить - то ли астма осложнилась интерстициальной болезнью, или пневмонит стал индуктором астмы, но есть четкая корреляция ИБЛ с атопией. Все больные ИБЛ были наследственно детерминированы к иммуногенным заболеваниям. У всех астматиков с ИБЛ кровные родственники (часто и со стороны отца и матери) страдали астмой, экземой, аллергиями. У всех иммуноглобулин "Е" зашкаливал норму в сотни раз.
Наши наблюдения подтверждают распространенность ИБЛ среди легочных больных. Из 633 больных астмой, поступивших на спелеотерапию, у 389 (61.5%), при плановых дополнительных исследованиях, были выявлены те или другие объективные признаки интерстициального воспаления легких, а у 59 из них - 15.2% - различные формы ИБЛ. Чуть меньше половины больных ИБЛ были прооперированы в клиниках Еревана, по нашим направлениям, при этом у 8 были врожденные аномалии и/или пороки развития легких: у 2 - дополнительная долька, у 3 - кисты легких, 1 - трахеобронхомегалия и у 2 - бронхоэктазия.
С другой стороны ИБЛ представляют собой разно-текущие, но однородные по происхождению заболевания, проявляющиеся одышкой, диффузными инфильтративными изменениями паренхимы легких, дыхательной недостаточностью по рестриктивному типу, нарушением газообмена в легких. Несмотря на полиморфизм клинико-морфологических проявлений ИБЛ, практически все они морфологически проявляются фиброзирующим альвеолитом со стереотипными изменениями альвеолярной перегородки и легочного интерстиция: в начали заболевания - альвеолита, по мере прогрессирования - постепенным замещением интерстициальным фиброзом, на конечных стадиях - формированием "сотового легкого", с дисплазией эпителия альвеол и бронхиол.
При этом необходимо заметить, что уже при физикальном обследовании можно определить основные признаки воспаления интерстициальной ткани легких, это - звучная крепитация в нижних отделах легких, в некоторых случаях по типу "целлофанового" шума или "хруста снега"; у больных со стажем болезни - симптом "барабанных палочек" и "симптом часовых стекол".
Жалобы, это - кашель, приступы удушья, гриппозное состояние, боль в груди, но для всех основная жалоба - нарастающая одышка. Жалоба, которая и явилась причиной явки (направления) в Центр Астмы. Как правило больные уже все перепробовали, в том числе и так называемые восточные традиционные методы, но болезнь нарастает!?
Формула окончательного диагноза ИБЛ выводилась на основании результатов компьютерной томографии и цитологического исследования биоптата ткани легкого и/или лимфоузлов, полученного как открытым методом, так и трансбронхиальным.
Клинические особенности больных ИБЛ
Больные ИБЛ в отличие от астматиков психически покладистые, не конфликтные. Внешний вид - habitus соответствует стадии болезни и сопутствующей патологии. Так у Даниела, см. рис.1., саркоидоз центральной нервной системы, на первый план выступают признаки паралича лицевого нерва; у Аспрам - габитус-кардиа, так как вместе с другими локализациями у нее саркоидоз сердца: "перикардит с выпотом, миокардит с аритмией"; Рузанна выглядит почечной больной, у нее первичный васкулит, развился "Синдром Чарджа-Строса"; у Карлена габитус ракового больного, у него на фоне множественных метастазов в костях развился "фиброзирующий альвеолит"...
Во всех наблюдаемых случаях первое, что вызвало сомнение в диагнозе "Бронхиальная астма", это недостаточный эффект лечения астмы и нарастающая одышка.
Интерстициальные болезни легких являются наименее благоприятными заболеваниями с фиброзирующим альвеолитом. Термин Фиброзирующий альвеолит", предложенный еще в 1964 году J.Scadding(-ом), удачный и в полном объеме отражает основные признаки болезни, это - воспаление и фиброз альвеол.
|
|
|
Рис. 1. Мед.карта № 057/05. А. Даниель, 15.06.1937 года рождения, место рождения Иран, место проживания г.Аштарак, Армения. Поступил 29 апреля 2005 г. С диагнозом: "Бронхиальная астма. Парез лицевого нерва". Профессия: электросварщик, слесарь - 20 лет. Наследственность отягощена: по матери бронхиальная астма. Диагноз: "Интерстициальная болезнь легких. Бронхиальная астма. Саркоидоз легких, центральной нервной системы, глаз. Левосторонний парез лицевого нерва". Исход: Летальный, через 8 месяцев
Рис. 2. Мед.карта № 042/06. А.Славик, 17.04.1941 года рождения, место рождения и проживания г. Ереван. Профессия: токарь по металлу, слесарь-сварщик - более 20 лет. Поступил в марте 2006 года с диагнозом "Астма Бронхиальная". Наследственность отягощена: по отцу - астма, по матери - аллергия. Диагноз: "Интерстициальная болезнь легких. Астма бронхиальная. Токсико-аллергический фиброзирующий альвеолит. Васкулит (вторичный) - сидром Чарджа-Стросса". Исход: Летальный, через 1 год 9 месяцев
Послесловие клинициста:
Интерстициальный пневмонит, сегодня, при недоразвитом капитализме, это не просто диагноз, но - приговор. Это реалии капиталистической медицины, а мы живем и болеем в этом самом капиталистическом обществе, в самом его уродливом виде, в возрасте - "гадкого утенка". Но, не тема ИИП заставил написать эту статью, а состояние хронического стресса в медицине, это полная незащищенность врача и его вынужденное отрешение от больного. Да, конфликт неизбежен, но можно предупредить и в какой-то мере смягчить его. Нельзя одно целое делить на обособленные секторы и тем более перекладывать проблемы государства на врача. Врач не может так долго быть буфером между социально необеспеченным населением и государством, не исполняющим (может быть по объективным причинам) своих прямых функций. Не будем упрекать англичан. По большему счету, и у нас уже стали возникать аналогичные проблемы, но с уродством "соц.-капитализма". Совмещены в единое - социалистическое вчера и капиталистическое завтра, а жить, при этом, приходится сегодня. По сему на практике стали потребны заветы Ленина - "Врача народ прокормит". Это положение, как оказалось, устраивает все стороны - больного и врача, законотворца и исполнителя власти.
Проблема отягощена отсутствием медицинской культуры потребителя-больного, во всех социальных слоя сообщества. Форма финансового вложения в медицинское обеспечение здоровья представляется не просто безрассудной, но иррациональной идеей, даже не нужной - "Вот когда заболею, тогда и-".
Врач-исполнитель также предпочитает оплату натурой, в форме благодарности, "из рук в руки". Законная оплата дела не поправит. Государство, законотворцы предусмотрели оплату не по фактической затрате, а в рамках возможностей бюджета. Форма оплаты по официальным каналам не совсем понятна, за что и почему столько. Гарантированное лечение по госзаказу превышает предусмотренный бюджет. И что прикажете делать?
Устраивает этот формат охраны здоровья, как бизнес, прежде всего работодателя. При этом "исполнители", то бишь врачи, осознанно и добровольно выполняют функции дистрибьютера. Для хозяина чем больше потребителей, тем больше приток в теневую кассу. Меньше всего этот бизнес устраивает государство, но оно с этим смирилось. Достигнут определенный паритет - согласие. Может, потому что государство бедное и не может иначе решить проблему охраны здоровья своего населения. А может исполнителям государственной власти, это выгодно? Тема большая, глобальная и решить ее можно только в контексте глобальных преобразований государственных институтов. Одно ясно - как бы долго мы не твердили - "пахлава, пахлава", высокотехнологичная медицина доступной не станет. Государству надо четко определиться - кого оно оплачивает - больного или врача. При этом посмотреть правде в глаза - классная медицина стоит не просто дорого, а очень дорого. Но, если медицинское обеспечение сводится к посещению человека в белом халате, а их сегодня "плодят" все, то у нас дела, хоть куда. Можно даже за руку поздороваться с врачом.
Тема настоящей статьи, это медико-социальные вопросы медицинского обеспечения и лечения людей с неизлечимыми болезнями и морально-этические аспекты врачевания на примере фиброзирующего альвеолита. Хотим мы того или нет, в жизни, в медицинской практике, есть болезни, которые прогрессируют несмотря ни на что. К ним относятся практически все системные болезни и, в частности, ИБЛ, фиброзирующий альвеолит. Не лечить таких больных, как это делается в Англии, не только не гуманно, но откровенно преступно. А как с ними быть? Дело в том, что это тяжелые больные, но они живые люди и могут жить годами, а семья не в силах оплачивать медицинские расходы. В Советское время эти больные месяцами, а то и годами могли находиться в больнице, в санаториях и снова в больнице, и так до самой смерти, под предлогом "преемственной медицины". Поправившегося (относительно) родственники забирали домой, а как только состояние ухудшалось, снова в больницу. Сейчас это невозможно. Медицинская этика, вместе с Клятвой Гиппократа, постепенно вытесняется. Эти понятия оказались на частно-предпринимательской трассе все пожирающего бизнеса. Врач обезоружен финансово и не защищен юридически!?
Человек, страдающий неизлечимой болезнью ИБЛ, фиброзирующим альвеолитом, вытесняется из временной структуры, именуемой жизнь. Болеть становится накладно, а еще более накладно иметь дома больного с неизлечимой хронической болезнью. Это - факт. Но! С изменением социальной формации общества природные законы жизни и смерти, увы! Не изменились. Не изменились и принципы врачевания. Но, всеобщее внимание к острым болезням, если не затмило, то отодвинуло больных с хроническими заболеваниями на второй план. Больные с хроническим неизлечимым заболеванием стали "лишними", как дома, так и в больнице и это понятно, месяцами, и тем более годами в реанимации или в блоке интенсивной терапии больных-хроников в терминальной фазе болезни, содержать невозможно (никакой бюджет не выдержит), а дома некому, да и не на что лечить. Но они не виноватые. Они тоже члены общества и имеют равные права на медицинское обеспечение, на жизнь.
Выводы:
- Необходим закон о равноправии на лечение вне зависемости от тяжести, формы и продолжительности течения болезни
- Необходимы национальные программы по выявлению на ранних этапах ИБЛ и лечения, в том числе и рекреационной реабилитации
- Целесообразны учреждения Фонда поддержки больных ИБЛ и борьбы против фиброзирующего альвеолита
- Необходимы соответствующие изменения в программах усовершенствования врачей, с выделением в отдельный курс ИБЛ
- целесообразно создание Центров ИБЛ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Фиброзирующий альвеолит Б.М. Корнев, Е.А. Коган, К.У. Резникова, В.В. Деньгин, под редакцией академика РАМН Н.А. Мухина.
- Экзогенный аллергический альвеолит /Под ред. А.Г.Хоменко , Ст.Мюллера, В. Шиллинга. - Москва, "Медицина", 1987. - 272 с.
- Воспаление. А.М.Черных. Москва, "Медицина", 1979, - 448 с.
- Патофизиология легких. - 3-е изд., испр. Москва; Санкт-Петербург: "Издательство БИНОМ" - "Невский Диалект", 2001. -318 с.
- Практический подход к астме: Р.Пауэлс, П.Д.Снешал. Перевод с английского; Научный консультант и автор коментариев В.Ф.Жданов - Санкт-Петербург: Ассоциация "Астма и Аллергия", 1995. -174 с.
- Внутренние болезни. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко. Москва: "Медицина", 1999.
- Диагностика и лечение внутренних болезней. Ф.И.Комаров. Москва, "Медицина", 1999.
- Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В.Путова, Г.Б.Федосеева. 2-е изд., перераб. доп. - Ленинград: Медицина, 1984. - 456 с.
- Саркоидоз как системный гранулематоз. Хоменко А.Г., Ерохин В.В., Филиппов В.П. и др. - Москва: "Медицина", 1999. - 39 с.
- Краткий этимологический словарь русского языка. Изд. 2-е. Под ред. Чл.-кор. АН СССР С.Г.Бархударова. Москва, Издательство "Просвещение", 1971. - 542 с
[2] См.: Гегель Г.В.Ф. Система наук. Ч. 1. Феноменология духа / Пер. Г. Шпета. - С. 200.
[3] См.: Гегель Г.В.Ф. Философия религии. В 2-х т.: т. 2. - М.: Мысль, 1977. - С. 268.
Библиографическая ссылка
Восканян А.Г. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕВАНИЯ БОЛЬНЫХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ ЛЕГКИХ В КРИВОМ ЗЕРКАЛЕ КАПИТАЛИСТИЧЕСКИХ РЕАЛИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2008. – № 1. – С. 30-39;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2374 (дата обращения: 19.04.2024).