Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Сафроненко А.В.
Проведен анализ клинической эффективности комбинации антигипертензивных и психотропных лекарственных средств при терапии рефрактерной артериальной гипертензии у 86 больных эссенциальной гипертензией. Доказано, что при лечении больных с рефрактерной артериальной гипертензией и высокой тревожностью комбинированными антигипертензивными препаратами дополнительное назначение анксиолитиков повышает гипотензивную эффективность.
артериальная гипертензия
рефрактерность
анксиолитики
комбинированные антигипертензивные препараты

В последние два десятилетия в терапии утвердился взгляд на эссенциальную гипертензию как на гетерогенный метаболический синдром, в основе которого лежит преобладание активности прогипертензивных гуморальных систем над активностью антигипертензивных систем. При этом роль ЦНС в патогенезе артериальной гипертензии дезактуализировалась и превратилась во второстепенную. Недооценка центральных механизмов патогенеза гипертензии может сопровождаться упущенными возможностями лечения этого заболевания [1, 2]. Открытия последнего времени не отменяют значимости сведений о центральных механизмах артериальной гипертензии, полученных физиологами, терапевтами и кардиологами русских, советских и российских школ, которые убедительно доказали причастность ЦНС к развитию артериальной гипертензии (теории Г.Ф. Ланга, А.Л. Мяникова, И.К. Щхвацабая). Кроме того, каждый практикующий терапевт на собственном опыте знает, что у больного с эмоциональной лабильностью, повышенной тревожностью, неустойчивостью к стрессам трудно добиться оптимального уровня АД и его стабильности [3-5].

В связи с вышеизложенным целью работы явилось выявить клиническую эффективность комбинации антигипертензивных и психоторпных лекарственных средств при терапии рефрактерной артериальной гипертензии.

Материал и методы исследования

В работе были изучены результаты исследования 86 больных эссенциальной гипертензией (39 мужчин и 47 женщин). Возраст больных колебался в диапазоне от 50 до 74 лет, в среднем составив 63,1 ± 6,2 года. Длительность артериальной гипертензии соответствовала 9-15 лет. У всех больных АГ была 3-й степени 2 стадии, пациенты имели 4-ю степень риска по утвержденной системе стратификации, нарушения функций органов-мишеней в фазе декомпенсации отсутствовали.

Всем больным назначали комбинированную антигипертензивную терапию: аккузид (квинаприл 20 мг и гидрохлортиазид 12,5 мг) и теночек (атенолол 50 мг и амлодипин 5 мг) по 2 таблетки каждого препарата ежедневно. Через месяц постоянного приема антигипертензивных средств оценивали клинический эффект по результатам суточного мониторирования АД, а также на основании дневника больного, в котором пациенты фиксировали величины АД в домашних условиях с использованием электронного тонометра. По результатам суточного мониторирования АД, исходно у больных АГ среднесуточное САД составило 224,1 ± 15,4 мм рт. ст., ДАД - 121,5 ± 9,2 мм рт. ст., а через 4 недели на фоне комбинированной гипотензивной терапии САД и ДАД имели величины соответственно 145,3 ± 11,3 и 91,4 ± 5,7 мм рт. ст. У 51 пациента (59,3 %) оптимальный уровень АД достигнут не был.

Исходно у пациентов с АГ проводили клинико-психопатологическое и психологическое обследование. Клинико-психопатологическое обследование осуществлялось на основе Клинической шкалы (КШ), являющейся разделом Многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных гипертонической болезнью. Психологическое обследование включало в себя следующие тесты: Сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ), Шкала депрессии Бека, Шкала тревоги Спилбергера, Шкала враждебности (ШВ), Торонтская шкала алекситимии (ТША).

С помощью кластерного анализа и оценки клинической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии выделяли группу пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертензией и высоким уровнем тревожности и депрессии для дополнительного назначения анксиолитиков. При выборе психотропных препаратов руководствовались следующими критериями:

1) доступность лекарства для больного, связанная с безрецептурным отпуском в аптеках;

2) отсутствие риска зависимости;

3) минимальная поведенческая токсичность.

Через месяц дополнительного приема психотропных веществ оценивали параметры гипертензивного синдрома. Кроме того, критерием эффективности лечения было снижение выраженности тревожного и/или депрессивного синдрома по Клинической шкале до 0 баллов, или снижение показателя Шкалы депрессии Бека ниже 10 баллов, и/или «реактивной тревоги» по Шкале Спилбергера ниже 46 баллов.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы STATISTICA 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Использование кластерного анализа позволило получить дендрограмму сходства больных АГ с учетом пола, возраста, клинической эффективности антигипертензивной терапии, клинико-психологических показателей. Оптимальное число кластеров составило три, и, в зависимости от принадлежности к кластеру, вся группа больных АГ была разделена на 3 подгруппы. При индивидуальном анализе характеристик больных АГ было установлено, что главным системообразующим фактором явилось наличие рефрактерности к лечению (χ2 = 17,9; p = 0,008) и выраженности тревоги (χ2 = 11,5; p = 0,017), депрессии (χ2 = 9,1; p = 0,025). Опираясь на главный системообразующий фактор, 1-я подгруппа больных рассматривалась как пациенты с высокой эффективностью антигипертензивной терапии, 2-я подгруппа - пациенты с рефрактерной к лечению артериальной гипертензией и 3-я подгруппа - больные с прогрессивным ухудшением заболевания и высокой резистентностью к лечебным мероприятиям.

Основные характеристики трех подгрупп больных даны в табл. 1.

Резистентность к лечению АГ ассоциировалось с повышением баллов по шкале «Реактивная тревожность», депрессии Бека, «Депрессия» СМОЛ, «Психастения» СМОЛ, «Ипохондрия» СМОЛ, «Общая враждебность», снижением индекса a-ритма, индекса β-ритма, удлинением ЛПРА.

Таблица 1

Характеристика больных АГ (Ме, 25-й и 75-й процентили)

Показатель

Все больные (n = 86)

Подгруппа

1-я, n = 34

2-я, n = 30

3-я, n = 19         

Возраст, годы

63 (54;71)

61 (53;68)

62 (55;73)

65 (53;70)

Пол:мужчины/женщины

39/47

17/17

14/16

8/11

САД ср., мм рт.ст.

195 (181; 223)

190 (182; 219)

193 (184; 221)

196 (184; 221)

ДАД ср., мм рт.ст.

112 (109; 125)

115 (110; 124)

114 (111; 123)

116 (110;126)

Рефрактерность к лечению, абс. ( %)

51 (59,3)

2 (5,9)

30 (100,0)

19 (100,0)

Балл по шкале «Реактивная тревожность»

43 (41; 51)

35 (29; 41)

52 (42;64)*

56 (45;70)*

Балл по шкале «Личностная тревожность»

49 (43; 52)

37 (32;42)

54 (44;63)

57 (45;69)

Балл по шкале депрессии Бека

14 (12; 16)

11 (9;13)

13 (10;15)

15 (11;17)*

Балл по шкале «Ипохондрия» СМОЛ

57 (53; 62)

52 (49;57)

56 (51;61)*

57 (52;64)*

Балл по шкале «Истерия» СМОЛ

54 (48; 57)

51 (47;58)

55 (49; 59)

56 (51;62)

Балл по шкале «Депрессия» СМОЛ

48 (46; 52)

53 (48; 62)

56 (51; 63)

58 (52; 65)*

Балл по шкале «Паранойяльные изменения» СМОЛ

42 (38;44)

45 (41; 48)

47 (42;51)

48 (45;53)

Балл по шкале «Социальная адаптация» СМОЛ

47 (41; 55)

42 (37; 49)

45 (43;50)

48 (44;53)

Балл по шкале «Психастения» СМОЛ

53 (44;59)

51 (46;61)

57 (53;65)*

60 (57;66)*

Балл по ТША

72 (66;76)

67 (64;72)

71 (67;75)

74 (68; 78)

Балл по шкале «Общая враждебность»

54 (51;57)

51 (48;59)

57 (49;63)*

61 (56;64)*

Примечание: * - p < 0,05 (критерий Даннета) по отношению к соответствующим величинам в 1-й группе.

Дальнейший регрессионный анализ проводился для выявления прогностической значимости каждого изучаемого фактора в отношении предсказания эффективности комбинированной антигипертензивной терапии. Данные многофакторного анализа свидетельствовали о высокой предикторной роли возраста больного, исходных значений вариабельности САД, длительности АГ, выраженности реактивной тревожности, числа баллов по шкале депрессии Бека, шкалам СМОЛ «Депрессия», «Психастения», «Ипохондрия».

Далее больным 2-й подгруппы дополнительно к комбинированной антигипертензивной терапии назначали анксиолитик и через 4 недели оценивали гемодинамические и клинико-психопатологические показатели. Итак, у пациентов 2-й подгруппы исходно до начала антигипертензивной терапии САД было выше 180 мм рт. ст. и/или ДАД выше 110 мм рт. ст. Через 4 недели трехкомпонентной антигипертензивной терапии оптимальный уровень САД и ДАД соответственно менее 130 и 85 мм рт. ст., достигнут не был. Следующие 4 недели пациенты дополнительно к антигипертензивной терапии получали психотропный препарат с седативным эффектом. 10 больным назначали атаракс в таблетированной форме по 25 мг три раза в сутки, следующим 10 пациентам - адаптол по 500 мг 3 раза в день в таблетках и еще 10 больным - фенибут в таблетках по 250 мг 4 раза в день.

Перед назначением психотропных веществ больные 2-й группы в 73,3 % (n = 22) жаловались на снижение настроения, в 70 % (n = 21) на чувство тревоги, в 43,3 % (n = 13) - на тоску, в 40 % (n = 12) - на нарушение аппетита. Часто встречались жалобы на нарушение сна - 25 пациентов (83,3 %). При этом, жалобы на ухудшение памяти активно предъявляли 17 пациентов (56,7 %), а на снижение сообразительности 10 больных (30 %). Использование объективной оценки по опросникам показало, что клинически значимая депрессия по Шкале депрессии Бека (10 и более баллов) выявлена у 26 больных (86,7 %), повышенный уровень личностной тревоги (45 балов и более по Шкале Спилбергера) - у 18 (60 %), реактивной тревоги - у 19 (63,3 %), повышение показателей Шкалы враждебности - у 22 (73,3 %) пациентов. Исходно для пациентов с рефрактерной АГ был характерен клинико-психологический профиль с выраженной астено-депрессивной симптоматикой, враждебными и ипохондрическими реакциями на фоне высокой личностной тревожности.

Эффективность антигипертензивной терапии и анксиолитиков у больных при сочетании рефрактерной АГ и выраженной тревожности и депрессивности отражена в табл. 2.

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования АД у больных АГ
при различной тактике лечения (M ± m)

Показатели СМАД

Исходно

АнтиГТ

АнтиГТ + атаракс

АнтиГТ + адаптол

АнтиГТ + фенибут

САД, мм рт. ст.

192,4 ± 2,7

141,5 ± 2,1

132,5 ± 1,7*

130,7 ± 2,0*

137,6 ± 1,5

ДАД, мм рт. ст.

114,7 ± 2,3

94,2 ± 1,6

86,7 ± 1,8*

85,6 ± 1,5*

92,3 ± 1,4

ИВ САД, %

47,9 ± 1,7

37,9 ± 1,5

23,2 ± 1,4*

24,5 ± 1,3*

36,7 ± 2,0

ИВ ДАД, %

42,1 ± 1,5

33,5 ± 1,4

15,4 ± 1,1*

16,2 ± 0,9*

22,6 ± 1,5*

Вар САД, мм рт. ст.

28,2 ± 1,2

25,7 ± 2,0

12,5 ± 1,5*

13,2 ± 1,1*

19,8 ± 1,6*

Вар ДАД, мм рт. ст.

25,4 ± 0,8

22,1 ± 1,1

10,5 ± 0,9*

11,3 ± 0,8*

15,9 ± 1,3*

Примечание. * - достоверные изменения показателей после назначения психотропного препарата при р < 0,05.

Критерием хорошего гипотензивного ответа явилось снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. и/или диастолического АД - на 5 мм рт. ст. либо достижение целевых уровней АД. Хороший гипотензивный эффект наблюдался в подгруппе при дополнительном назначении атаракса у 9 (90 %), адаптола - у 8 (80 %) и фенибута - у 3 (30 %) пациентов.

Более выраженное снижение САД и ДАД, снижение нагрузки повышенным давлением, ограничение вариабельности колебаний гемодинамических показателей отмечено при дополнительном назначении атаракса и адаптола. При добавлении к комбинированной антигипертензивной терапии фенибута изменение САД и ДАД носило характер тенденции к снижению, достоверные изменения по сравнению с результатами через 4 недели антигипертензивной терапии не происходили.

Анализ динамики клинико-психологических показателей после курса лечения установил в двух группах пациентов с АГ, получавших атаракс и адаптол, более выраженные и статистически значимые сдвиги. В группе больных, получавших фенибут, происходило снижение лишь по шкалам реактивной тревожности и психастении. Следовательно, более благоприятные сдвиги в эмоциональном фоне с редукцией тревожной и астено-депрессивной симптоматики наблюдали в подгруппах больных, принимавших атаракс и адаптол. Эффективность применения атаракса и адаптола оказалась в 100 и 90 % случаев, а фенибута - только в 40 % наблюдений. Эти данные свидетельствовали о том, что эффективность комбинированной антигипертензивной терапии при рефрактерной АГ выше у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценкой состояния своего здоровья и ситуации в целом при дополнительном использовании атаракса либо адаптола. Полученные данные явились основанием для назначения этих психотропных препаратов при лечении рефрактерной АГ после дополнительного комплексного исследования психопатологических особенностей пациентов.

Выводы

1. Больные с рефрактерной АГ нуждаются в клинико-психологическом обследовании для выделения контингента с высокой тревожностью и депрессией.

2. При лечении больных с рефрактерной АГ и высокой тревожностью комбинированными антигипертензивными препаратами дополнительное назначение анксиолитиков повышает гипотензивную эффективность.

Список литературы

  1. Аведисова А.С. История создания антидепрессантов и перспективы применения новых препаратов этого класса // Фарматека. - 2006. -№7. - С.14-18.
  2. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. По результатам программы КОМПАС / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич и др. // Кардиология. - 2004. - №1. -С. 48-54.
  3. Dunbar G.C. A comparison of paroxetine, imipramine and placebo in depressed out-patients // Brit. J. Psychiat. - 1991. -Vol.159. -P.394-398.
  4. Feighner J.P., Boyer W.F. Paroxetine in the treatment of depression: a comparison with imipramine and placebo // J. Clin. Psychiat. - 1992. - Vol. 53, №2. - P. 44-47.
  5. Laws D., Ashford J.J., Anstee J.A. A multicentre double blind comparative trial of fluvoxamine vs lorazepam in mixed anxiety and depression treated in general practice // Acta Psychiat. Scand. - 1990. - Vol. 53. - P. 2474-2480.

Рецензенты:

Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития», г. Ростов-на-Дону;

Пакус И.О., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 12.04.2011.


Библиографическая ссылка

Сафроненко А.В. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-2. – С. 295-298;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28146 (дата обращения: 21.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074