Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Медведев Ю.А. 1 Куценко Р.В. 1

---

1 ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва

Произведен анализ показателей объективных методов исследования пародонта у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда. Для изучения динамики состояния пародонта проводились специализированные исследования: индекс PMA, модифицированный C. Parma, пародонтальный индекс по Russel, индекс гигиены полости рта по J.C. Green и J.R. Vermillion. Все пациенты обследованы в трех периодах: до лечения; через 30 суток после оперативного лечения или фиксации проволочных шин; спустя 6 месяцев после окончания лечения. В результате установлена зависимость проявления патологических процессов полости рта от применяемых методов лечения: доказано негативное влияние иммобилизирующих конструкций на состояние краевого пародонта, частоту возникновения и тяжесть воспалительно-деструктивных явлений. Подтверждена непричастность факта проведения операции металлоостеосинтеза нижней челюсти к развитию патологии пародонта.

Статья в формате PDF

516 KB

перелом нижней челюсти

шинирование

металлоостеосинтез

воспалительные заболевания пародонта

1. Артюшкевич А.С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с позиций кровообращения, функции, биомеханики: автореф. дис.… канд. мед. наук. – Смоленск, 1995. – 49 с.

2. Зотов В.М. Комплексный подход к реабилитации стоматологических больных с множественной и сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы стоматологии – 1992 – C. 81–85.

3. Иващенко Н.И. Сочетанная и множественная травма лица в общей статистике челюстно-лицевых повреждений // Лечение повреждений лица у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. – Л., 1986. – С. 19–22.

4. Гавриленко М.С., Мозговая С.В, Физиотерапевтическое воздействие на пародонт у больных с внутриротовыми фиксирующими конструкциями при переломах нижней челюсти // Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале: материалы итоговой науч.- практ. конф. – Екатеринбург, 1999. – С. 19–20.

5. Сысолятин П.Г. Внутриротовой остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы при переломах нижней челюсти // Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – 1990 – C. 221–228.

Переломы костей лицевого скелета составляют 3,2-5,8 % общего количества травм. Основная доля повреждений лицевых костей приходится на переломы нижней челюсти, с которыми в специализированные лечебные учреждения обращаются от 77,0 % до 90,0 % пострадавших [2, 3]. С учетом роста случаев челюстно-лицевой травмы проблема полноценной и всеобъемлющей специализированной помощи при переломах нижней челюсти остается актуальной.

Лечение данной категории больных осуществляется как консервативными (ортопедическими), так и оперативными способами; нередко используют и комбинацию этих двух основных видов специализированного лечения.

Ортопедические методы, наиболее распространенные в клинической практике и, по мнению различных авторов, составляют до 87 % от общего числа проводимых лечебных мероприятий [1, 5]. Данные способы предусматривают закрепление и иммобилизацию отломков нижней челюсти с помощью внутриротовых шин, главным образом, проволочных назубных с межчелюстным вытяжением. Чаще всего, это индивидуальные шины Тигерштедта, предложенные им ещё в 1915 г.; или стандартные шины Васильева, которые фиксируются на зубах в пришеечной области с помощью лигатурной проволоки. Наряду с этим необходимо отметить следующий факт: как в момент фиксации шин, так на протяжении всего времени нахождения их в полости рта происходит неизбежная травма маргинальной части периодонтального комплекса. Положение усугубляется наличием межчелюстной фиксации, в условиях которой эффективность традиционных средств гигиены полости рта резко снижается. Значительное ухудшение гигиенического состояния ротовой полости в сочетании с травмирующим воздействием фиксирующих конструкций приводит к развитию патологии в области маргинального пародонта, либо последняя усугубляет уже имеющуюся [4].

Оптимальный метод выбора лечения переломов нижней челюсти в основном определятся их анатомо-топографической локализацией и разновидностью, наличием зубов и сопутствующих осложнений, сроками оказания специализированной помощи.

Работа выполнялась в клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период с сентября 2007 по май 2010 г. Проводилось лечение и наблюдение за больными с переломами нижней челюсти различной локализации. За указанный период времени было обследовано 132 пациента.

В рамках обследования пациентов применяли общеклинические методы: выясняли жалобы, анамнез, оценивали общее состояние пациентов по органам и системам и местный статус, выполняли клинические анализы крови и мочи (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), определяли группу крови, резус-фактор; проводили анализы на наличие антигенов к вирусам ВИЧ, гепатита В, гепатита С, реакцию Вассермана. Кроме вышеперечисленных методик применялись специализированные способы оценки состояния краевого пародонта: индекс PMA, модифицированный C. Parma, пародонтальный индекс по Russel, индекс гигиены полости рта по J.C. Green и J.R. Vermillion.

Обследование производилось в трех периодах: до наложения шины или оперативного лечения, сразу после снятия шин или через 20-30 суток после металлоостеосинтеза и спустя 3-6 месяцев.

В ходе лечения применялись оперативные, консервативные (ортопедические) методы и их сочетание.

В качестве оперативных способов лечения использовались методы металлоостеосинтеза с применением стандартных титановых мини-пластин и сверхэластичных конструкций из никелида титана с памятью формы. Ортопедический метод подразумевал безоперативное лечение переломов нижней челюсти с применением иммобилизации при помощи индивидуальных бимаксиллярных шин Тигерштедта. К способу иммобилизации нижней челюсти отнесен также метод полужесткой фиксации, при котором неподвижность обеспечивалась за счет системы установленных ортодонтических винтов и резиновых тяг.

Курс ортопедического лечения получили 54 (40,9 %) пациента, 44 (33,3 %) человека пролечены с применением шинирования и металлоостеосинтеза, 18 (13,6 %) пациентам произведен металлоостеосинтез без дополнительной иммобилизации нижней челюсти, 9 (6,8 %) пациентам выполнена иммобилизация нижней челюсти при помощи полужесткой фиксации и 7 (5,4 %) пациентам выполнен металлоостеосинтез в сочетании с полужесткой фиксацией.　

Распределение обследованных пациентов по клиническим группам

С учетом степени травмирования краевого пародонта в ходе манипуляций при лечении переломов нижней челюсти для проведения сравнительного анализа нами было выделено три клинические группы (таблица).

Результаты проведенного исследования показали значительную разницу в интенсивности возникновения и развития патологий краевого пародонта.

Особое внимание было обращено на гигиеническое состояние полости рта. В группе I, где всем пациентам выполнен комплекс процедур обязательным компонентом которого было шинирование круглыми шинами, отмечалось значительное ухудшение показателя индекса гигиены по Green-Vermilion на протяжении периода иммобилизации. После снятия бимаксиллярных шин, данный показатель снижался, и, на момент контрольного осмотра через 6 месяцев, только в 26,53 % приходил в норму.

Ухудшение состояния гигиены связано с несколькими факторами. Основным из них является формирование множества ретенционных пунктов в полости рта, способствующих появлению и накоплению зубных бляшек. Неэффективность традиционных способов чистки зубов по отношению к шинам и лигатурам, которые их фиксируют, влечет за собой прогрессирование структуризации над- и поддесневых зубных камней.

Вышеописанные тенденции и травматизация краевого пародонта во время процедуры шинирования приводят к возникновению или прогрессированию уже имеющихся воспалительных процессов. Такой вывод исходит из анализа показателей пародонтального и PMA индексов в динамике.

Так количество пациентов, не имеющих пародонтита за весь период наблюдения, снизилось с 79 (80,61 %) до 52 человек (53,06 %). Количество больных без явлений гингивита снизилось с 57 (58,16 %) до 14 (14,29 %). Прогресс воспалительных явлений как в количественном отношении, так и в качественном наблюдался среди 85,17 % испытуемых группы I. В ходе исследования отмечено, что тенденции возникновения изменений в пародонте имели место как среди пациентов группы Iа так и среди пациентов группы Iб, что доказывает непричастность выполненного остеосинтеза к развитию патологии краевого пародонта (табл. 2).

Проведенный нами анализ клинической картины и объективных показателей, описывающих состояние краевого пародонта во II группе, пациентам которой не производилась иммобилизация, позволяет сделать следующее заключение. Состояние краевого пародонта испытуемых было интактным при поступлении и оставалось неизменным в течение всего периода исследования. Колебания индекса гигиены по Green-Vermilion, связаны со щадящим режимом повседневного ухода за состоянием полости рта ввиду возникновения посттравматического и послеоперационного отеков. Транзиторные изменения данного показателя не оказывают значительного влияния на краевой пародонт и не вызывают воспалительных явлений, что доказано при анализе объективных показателей (табл. 3).

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что травма костной ткани нижней челюсти не способствует возникновению воспалительных явлений в краевом пародонте, которые развиваются только в случае непосредственного и длительного воздействия иммобилизирующих конструкций.

Анализ данных, полученных в ходе исследования испытуемых III группы, показал схожую картину по сравнению с группой II. Краевой пародонт пациентов оставался интактным во все периоды контрольных измерений и не зависел от незначительных колебаний уровня гигиены во время лечения.

Несмотря на положительные результаты лечения данным способом, хотелось бы отметить следующие негативные факторы, являющиеся прямым следствием имплантации титановых мини-винтов.

Во-первых, процедура имплантации винтов связана с риском нанесения травмы корневым частям зубов, находящихся в непосредственной близости от имплантата. Подобные травмы приводили к возникновению явлений периодонтита, которые носили транзиторный характер; в редких случаях требовали эндодонтического лечения в связи с возникающим острым ретроградным пульпитом.

Во-вторых, местные осложнения, связанные непосредственно с травмой слизистой оболочки полости рта, вызывают возникновение травматических пиогенных гранулем и пролежней на месте соприкосновения резиновой тяги с мягкими тканями.

Хотя подобные ограниченные изменения краевого пародонта носят полностью обратимый характер, они являются причиной жалоб пациентов на дискомфорт и боли в данных локализациях.

В результате проведенного сравнительного анализа состояния краевого пародонта трех выделенных групп пациентов нами выявлено неоспоримое преимущество хирургического метода лечения переломов нижней челюсти.

Выполнение металлоостеосинтеза без дополнительной иммобилизации бимаксиллярными шинами в до- и послеоперационный период позволяет не только добиваться консолидации отломков нижней челюсти в стандартные сроки, но и сохранить состояние пародонта интактным.

В ходе работы нами установлено, что комплекс мер по восстановлению функции нижней челюсти при переломах нижней челюсти может не включать в себя иммобилизацию бимаксиллярными шинами или тягами на имплантированных титановых мини-винтах (полужесткая фиксация) лишь в том случае, если в план лечения входит стабильный металлоостеосинтез. Стабильности фиксации и готовность нижней челюсти к нагрузке сразу после оперативного лечения определяется методом и средством фиксации отломков. В ходе исследования нами выявлено, что подобного эффекта позволяет добиться метод металлоостеосинтеза с применением скоб из никелида титана.

Применение в качестве фиксаторов мини-скоб из никелида титана показало их высокую надежность и эффективность. Также, использование последних, упростило технику операции остеосинтеза, расширило возможности хирурга при различных вариантах локализации линии перелома.

Использование стабильного остеосинтеза с применением мини-скобок из никелида титана позволило исключить временную иммобилизацию нижней челюсти, и, как следствие, сохранить здоровье краевого пародонта.

1. Инициализация воспаления в пародонте в результате нахождения в полости рта шин при переломах нижней челюсти является фактом, подтвержденным объективными методами исследования. Данная ситуация требует разработки новых подходов к лечению пациентов.
2. В результате проведенного сравнительного анализа состояния краевого пародонта трех выделенных групп пациентов нами выявлено преимущество хирургического метода в лечении переломов нижней челюсти.

• Гунько В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва.
• Рогинский В.В., д.м.н., профессор, зав.отделом детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Москва.

Работа поступила в редакцию 20.02.2012.

Библиографическая ссылка