Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Гафуров Р.Р. 1 Панунцев В.С. 1 Рожченко Л.В. 1 Алиев В.А. 1

---

1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Минздравсоцразвития России», Санкт-Петербург

Проведен анализ эффективности сочетанного использования суперабсорбирующих микросфер (HepasphereТМ) и смеси гистоакрила с липиодолом в сравнении с результатами стандартной методики изолированного использования гистоакрила в эндоваскулярном лечении больных с церебральными АВМ. Критериями оценки являлись радикальность выключения мальформации из кровотока, а также характер изменений неврологической симптоматики в виде динамики очаговых симптомов выпадения (неврологический дефицит) и симптомов раздражения (эпилептические припадки). Анализ показал, что радикальность примененной нами методики достоверно была выше, чем в группе сравнения (p < 0,05), при отсутствии существенных различий по характеру и проценту осложнений. К тому же более значимая положительная динамика эпилептического синдрома в основной группе по сравнению с другой (p < 0,05) подтверждает перспективность подобной комбинации эмболизирующих композиций в эндоваскулярном лечении церебральных АВМ.

Статья в формате PDF

365 KB

артериовенозные мальформации (АВМ)

эндоваскулярная эмболизация

эмболизирующие материалы

суперабсорбирующие микросферы (Гепасферы)

1. Андреева Е.С., Панунцев В.С., Иванова Н.Е. Отдаленные результаты эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом // Бюл. Сиб. мед. – 2009. – № 3(2). – С. 97–100.

2.Байрамов Р.Р. Оптимизация тактики внутрисосудистого лечения больных с артериовенозными мальформациями IV и V градацией по Spetzler-Martin: автореф. дис. ... канд. мед. наук.– СПб, 2011. – 133 с.

3. Ляпакова М.О. Клиническое течение артериовенозных мальформаций и результаты комплексного лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб, 1999. – 21 с.

4. Медведев Ю.А. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга. / Ю.А. Медведев, Д.Е. Мацко. – СПб, 1993. – Т. II. – 144 с.

5. Панунцев В.С., Рожченко Л.В., Степанова Т.С. Особенности хирургического лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, проявляющимися эпилептическим синдромом // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 212.

6. Свистов Д.В. Гайдар Б.В., Хилько В.А. и соавт. // Практическая нейрохирургия: Рук. для врач / под ред. Б.В. Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – С. 329–358

7. ChoiJ.H., MastH., SciaccaR.R., etal. Clinical outcome after first and recurrent hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 1243–1247.

8. Du Y.Q., Hori S., et al. Embolization of high flow arte­rio­venous malformations with HepaSphere microspheres // Zho­nghua Zheng Xing WaiKeZaZhi. – 2009. – Vol. 25, № 3. – P. 193–196.

9. Complications of cerebral arteriovenous malformation embolization: multivariate analysis of predictive factors / C.J. Ledezma, B.L. Hoh, B.S. Carter, J.C. Pryor, C.M. Putman, C.S. Ogilvy // Neurosurgery. – 2006. – Vol. 58, № 4. –

P. 602–11; discussion 602-11.

10. Loh Y., Duckwiler G.R. А prospective, multicenter, randomized trial of the Onyx liquid embolic system and N -butyl cyanoacrylate embolization of cerebral arteriovenous malformations. // JNS. – 2010. – Vol. 113, №4. – P. 113–121.

11. Osuga K., Hori S., etal. Bland Embolizationof Hepatocellular Carcinoma Using Superabsorbent Polymer Microspheres // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2008. –

Vol. 31. – P. 1108–1116.

12. Pelage J.P., Cazejust J., Pluot E., et al. Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization // Radiographics. – 2005. – Vol. 25. – P. 99–117.

13. Adjuvant Embolization With N-Butyl Cyanoacrylate in the Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations Outcomes, Complications, and Predictors of Neurologic Deficits / R.M. Starke, R.J. Komotar, M.L. Otten, D.K. Hahn, et al. // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 2783–2790

Церебральные артериовенозные мальформации, занимая скромное место в структуре сосудистой заболеваемости головного мозга, являются одним из наиболее часто встречающихся сосудистых пороков центральной нервной системы [4]. Протекая с судорожным синдромом, внутричерепными кровоизлияниями, они являются причиной глубокой инвалидизации и, нередко, смерти больных наиболее трудоспособного возраста [1, 5, 6, 7].

В настоящее время не вызывает сомнений, что одним из основных методов в комплексном лечении церебральных АВМ продолжает оставаться эндоваскулярная супер­- селективная эмболизация, позволяющая в зависимости от эмболизирующих материалов добиваться определенной степени облитерации тела АВМ. Так, наиболее широко применяемые в последние годы современные адгезивные и не адгезивные композиции, значительно увеличили радикальность выключения мальформаций, однако проблема реваскуляризации и неутешительной динамики эпилептического синдрома продолжает вынуждать ученых к поиску наиболее оптимальных эмболизирующих средств либо их комбинаций.

Применение цианоакрилатов (гистоакрил) позволяет достичь полной или окончательной окклюзии тела мальформаций лишь в 10-40% случаев, указывая на преимущественно парциальный характер эмболизаций. Частичная эмболизация не снижает риска кровоизлияния, более того, может даже способствовать его повышению, при возможности создания благоприятных условий для реканализации [1, 6, 13]. Эффективность изолированного применения гистоакрила отражает и не вполне удовлетворительная динамика эпилептического синдрома, заключающаяся в полном прекращении припадков лишь у 30-45% больных при тотальной эмболизации и у 20-30% при частичной облитерации АВМ, с риском учащения и усложнения припадков у 11% подвергшихся эмболизации больных [1, 3, 6, 13].

Использование оникса (ONYX) - позволило существенно увеличить степень радикальности выключения мальформации из кровотока, достигающей порой 80-90% за одну инъекцию, однако, тем не менее, по данным ряда крупных исследований ни в одном из этих случаев не продемонстрирован тотальный характер эмболизации у большей части больных [2, 10]. Более того, показатели инвалидизациии смертности были не менее выраженными, чем представленные в последних, достаточно крупных сериях использования преимущественно или исключительно гистоакрила [9, 13].
Однако все же наиболее важным недостатком оникса продолжает оставаться его серьезная дороговизна, значительно ограничивающая широкое повсеместное его применение в нашей стране.

В последнее время появились данные о появлении калиброванных гидрофильных микросфер (HepaSphere^ТМ), активно используемых в химиоэмболизации гиперваскулярных объемных образований, а также артериовенозных мальформаций как самостоятельно, так и в комбинации с цианакрилатами. Принимая во внимание ряд их положительных характеристик, позволяющих выполнять более дистальную и полноценную в отношении радикальности эмболизацию с возможностью фиксации на своей поверхности лекарственного препарата и комбинации с цианоакрилатами, складывается впечатление о дальнейших перспективах их сочетанного использования в эндоваскулярном лечении церебральных АВМ [8, 11, 12]. Однако теоретические обоснования эффективности подобного сочетания эмболизирующих композиций приобретают вес только после испытания в клинической практике.

Цель исследования: оценить результаты сочетанного использования суперабсорбирующих микросфер (Hepasphere^ТМ) и смеси гистоакрила с липиодолом в сравнении с результатами стандартной методики изолированного применения гистоакрила в эндоваскулярном лечении церебральных АВМ.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования стала группа из 30 пациентов с церебральными АВМ, которым в период с 2009 по 2011 год на базе РНХИ им проф. Поленова эндоваскулярная эмболизация произведена путем использования пропитанных антиконвульсантом суперабсорбирующих микросфер (Hepasphere^TM) в сочетании со смесью гистоакрила с липиодолом. Технология защищена патентом № 2010146089/14(066446) от 11.11.2010. Группа сравнения представлена из 68 пациентов с АВМ, которым внутрисосудистая эмболизация проведена по стандартной методике изолированного применения смеси гистоакрила с липиодолом. Сравниваемые группы по основным признакам статистически сопоставимы p > 0,05.

Эмболизирующие материалы: Гепасферы (HepaSphere^TM) - это новейший эмболизационный материал с высокими абсорбционными свойствами. Гепасферы поставляются в сухом виде в стерилизованных гамма-излучением флаконах по 25 и 50 мг. Они представляют собой точно калиброванные частицы сферической формы, размерами 50-100, 100-150, 150-200 мкм, состоящие из суперабсорбирующего полимера (SAP). При контакте с плазмой крови, неионными контрастными препаратами, лекарственными веществами или физиологическим раствором (кроме воды), гепасферы способны абсорбировать их с 4-х кратным увеличением диаметра частиц. Благодаря особой полимерной микропористой структуре гепасферы способны длительно (на 6-8 недель) адсорбировать лекарственный препарат с последующим постепенным их высвобождением в окружающую ткань. Микросферы просты в использовании, позволяют четко контролировать процедуру эмболизации за счет учета размера частиц и диаметра предполагаемой сосудистой сети. А благодаря гидрофильной поверхности и эластичности микросфер, позволяющим им временно деформироваться, в момент прохождения по микрокатетеру и восстанавливать изначальную сферическую форму после исчезновения деформирующего механического воздействия, облегчается их доставка и становится максимально точной. Физические характеристики делают их безо­пасными и в плане эмболических осложнений, а отсутствие агрегационных свойств позволяет равномерно и полноценно облитерировать сосудистую сеть соответствующего калибра.

Технические аспекты эмболизации. Согласно рекомендациям производителя, эмболизирующий материал приготовлялся путем разбавления в стерильном флаконе 50 мг микросфер HepaSphere^TM размерами 50-100 мкм, находящихся в нем в сухом состоянии с антиконвульсантом (седуксеном), физиологическим раствором и неионным контрастным веществом (омнипак 300), взятых в равных пропорциях, общим объемом 10 мл. После смешивания компонентов выполнялось порционное введение полученной композиции в структуру АВМ. Далее после выполнения контрольной микроангиографии и промывания микрокатетера физиологическим раствором, а затем и 40%-м раствором глюкозы, вводили смесь гистоакрила с липиодолом в разведении 1/3-1/4в (зависимости от ангиографических скоростных характеристик кровотока) до получения рефлюкса эмболизата в дистальный участок афферента. При возможной необходимости согласно описанной методике производилась эмболизация через другие афферентные сосуды мальформации.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациентам (n = 98) выполнено 150 эндоваскулярных оперативных вмешательств. При этом в сравниваемых группах в среднем произведено по 2 этапа внутрисосудистых эмболизаций. Оценку результатов эндоваскулярного лечения проводили с учетом динамики клинической картины, ангиографических параметров и функционального состояния головного мозга.

Ближайшими считали результаты, получаемые на момент выписки больных из стационара после проведения внутрисосудистых операций. Степень радикальности оценивали согласно проценту сокращения первоначального объема: тотальная эмболизация 100-90%, субтотальная 89-80%, частичная 79-51%, частичная менее 50%. Так характер распределения больных в зависимости от степени радикальности в сравниваемых группах продемонстрирован на рис. 1

Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (13,3%) больных в первой группе, и у 14 (19,5%) во второй, при этом различали ишемические у 3 (10,0%) и у 10 (14,6%) и геморрагические у 1 (3,3%) и у 4 (5,9%), соответственно группам. Ишемические осложнения характеризовались нарастанием симптоматики в среднем на 2-3 балла по NIHSS в обеих группах, с умеренным регрессом (на 1-2 балла) у большей части больных. Геморрагические осложнения характеризовались нарастанием очаговой симптоматики в среднем на 6-8 баллов по NIHSS, с последующим частичным ее регрессом на 1-2 балла.

Отдаленными считали результаты эндоваскулярного лечения, интерпретируемые не раньше чем через 6 месяцев после выписки больного из стационара и собранные на основании данных катамнеза. Катамнез прослежен от 6 до 45 месяцев у 22 больных в основной группе и у 52 пациентов в группе сравнения. В первую очередь анализировали динамику ангиографической картины, а именно сохранение первоначальной радикальности либо изменения объема мальформации вследствие реканализации или тромбирования тела АВМ. Проводился анализ особенностей клинического течения в виде оценки динамики очаговой неврологической симптоматики (шкала NIHSS), частоты и структуры эпилептических припадков (модифицированная шкала J. Engel), количества и характера возможных внутричерепных кровоизлияний.

При ангиографической оценке результатов сохранение первоначальной радикальности либо увеличения ее вследствие тромбирования части объема мальформаций в основной группе отмечены у 17 (77,3%) и в группе сравнения у 27 (51,9%) больных. В свою очередь увеличения объема мальформаций были обнаружены у 5 (22,7%) и у 25 (48,1%) больных в сравниваемых группах соответственно. При этом прогрессирование мальформации в основной группе связано преимущественно с появлением дополнительного сосудистого компонента в структуре ее тела 4 (18,2%) и только у одного больного 4,5% с признаками реканализации ранее эмболизированных частей мальформации. В свою очередь в группе сравнения, ведущей причиной неудовлетворительных результатов, стала именно реканализация 16 (29,%),при схожем проценте 9 (17,3%), обусловленным появлением дополнительного сосудистого компонента.

При оценке неврологического статуса у пациентов в основной группе отмечена более существенная положительная динамика (показатели NIHSS с 1,8 до 1,1) чем в группе сравнения (с 1,3 до 0,9). В свою очередь характер распределения больных в зависимости от динамики эпилептического синдрома в сравниваемых группах продемонстрирован на рис. 2

Кроме того, у 13 пациентов зарегистрированы позитивные изменения структуры припадков (исчезновение генерализованных, трансформация в фокальные), у 6 больных отмечено существенное уменьшение частоты припадков, у 3 отмечалось сохранение прежних характеристик конвульсий. Нами не наблюдалось нарастания частоты и утяжеления припадков.

При анализе наличия геморрагического компонента в отдаленном периоде отмечено, что повторные кровоизлияния в основной группе наблюдались у одного больного (3,3%), в группе сравнения у 4 (5,6%) пациентов, однако эти данные не достоверны.

На всех этапах лечения осуществлялся динамический ЭЭГ и допплерографический контроль. Отмечена существенная положительная динамика биоэлектрической активности в виде снижения общей амплитуды биопотенциалов, появления основного ритма, уменьшения очаговых и генерализованных эпилептиформных изменений, исчезновения медленноволновой патологической активности.

Оригинальным в предлагаемом нами методе лечения, с одной стороны, является увеличение радикальности эмболизации и снижение степени реканализации, за счет более дистального проникновения эмболических агентов и окклюзии наиболее мелкоячеистых частей мальформации, с другой стороны, является создание условий для длительного лекарственного воздействия на эпилептический процесс за счет возможности депонирования противосудорожного препарата в структуре АВМ.

Повышение степени радикальности и надежности эмболизации при подобном сочетанном использовании эмболизирующих материалов в ходе одного оперативного вмешательства связано с тем, что гепасферы, благодаря наличию на их поверхности положительно заряженного полимера, образуют избирательные прочные связи с отрицательно заряженными ионами смеси гистоакрила с липиодолом, приводя к формированию стойкого конгломерата (смеси гистоакрила с липиодолом с гепасферами) в компартменте АВМ, препятствующего «вымыванию» смеси гистоакрила с липиодолом и гепасфер в венозное русло и сосуды системы малого круга кровообращения. В свою очередь значительная положительная динамика эпилептического синдрома и биоэлектрической активности, вероятнее всего обусловлена как уменьшением ишемии мозга за счет снижения его обкрадывания при выключении АВМ, так и за счет возможной активации противоэпилептической системы мозга в результате постоянного локального воздействия антиконвульсанта на измененный мозг.

Таким образом, представленные результаты дают основание заключить, что использование технологии с применением новых эмболизирующих материалов (гепасферы) в сочетании с цианакрилатами под контролем динамического ЭЭГ-мониторинга в процессе эндоваскулярных суперселективных вмешательств позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения пациентов с АВМ головного мозга. Важно заметить, что повышение эффективности лечения АВМ указанным способом, безусловно, сочетается и с повышением его рентабельности, что, в конечном итоге, приводит к улучшению качества жизни этого тяжелого контингента больных.

• Говенько Ф.С., д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии, заведующий 1 нейрохирургическим отделением городской больницы № 26, г. Санкт-Петербург.
• Воронов В.Г., д.м.н., профессор кафедры психоневрологии ФПК и ПП, ГОУ ВПО СПбГПМА, г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 09.04.2012.

Библиографическая ссылка