Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

Коррекция функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию

Амбалов Ю.М. 1 Дубина Н.В. 1 Донцов Д.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону
Одной из главных проблем инфекций остается заболеваемость хроническими вирусными гепатитами. Хронический гепатит С является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний и характеризуется высоким риском развития неблагоприятных исходов – цирроза и рака печени. К сожалению, многие стороны патогенеза хронического гепатита С до настоящего времени остаются пока не расшифрованными, что может отрицательно сказаться на эффективности его диагностики, лечения и профилактики. Цель исследования – изучить патогенетическое значение изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию. В статье рассматриваются особенности течения хронического вирусного гепатита C в стадии репликации, oсобенности клинических симптомов и синдромов течения болезни. Были проведены исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования у 156 больных РНК-позитивным хроническим гепатитом С. Изучены показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы и оценено клинико-патогенетическое значение их сдвигов. Установлено, что у пациентов отмечаются нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков, повышение частоты сердечных сокращений в дневное и ночное время, нарушения ритма, а также изменения ряда эхокардиографических показателей. Данные нарушения обусловлены негативным влиянием комбинированной противовирусной терапии, проводимой больным хроническим гепатитом С.
хронический гепатит С
комбинированная противовирусная терапия
сердечно-сосудистая система
уровень реактивной тревожности
1. Амбалов Ю.М., Алексеева Н.Н., Терентьев В.П. Сердечно-сосудистая система у больных хроническим гепатитом С // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 5. – С. 73–74.
2. Бурневич Э. З. 57-я конференция Американского общества по изучению заболеваний печени // Гепатологический форум. – 2007. – № 2. – С. 26–32.
3. Карпов С.Ю., Крель П.Е. Спектр, частота и прогностическая значимость системных проявлений при ХГС низкой активности // Терапевтический архив. – 2005. – № 2. – С. 59–65.
4. Мангушева Я. Р., Фазылов В. Х. Влияние альфа-интерферонотерапии на фагоцитарные механизмы защиты при хроническом гепатите С // Инфекционные болезни. – 2009. – № 1. – С. 26–32.
5. Маевская М.В. Прогресс в лечении гепатита С // Врач. – 2005. – № 4. – С. 127–130.

Хронический гепатит С (ХГС) занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии и представляет собой одну из наиболее важных проблем здравоохранения [2, 4, 5].

Несмотря на то, что при хронической НСV-инфекции, как известно, преимущественно страдает печень, нередки и, так называемые, внепеченочные проявления заболевания. Речь идет о вовлечении в патологический процесс почек, легких, органов кроветворения, иммунной системы и др. [3]. Что касается нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС), то такого рода сведения нашли отражение лишь в единичных публикациях [1]. Однако в последние годы вопрос о функциональном состоянии ССС у больных ХГС стал более актуальным в связи с применением у них комбинированной противовирусной терапии (КПТ), поскольку в числе противопоказаний к этому виду лечения фигурируют и тяжелые заболевания сердца. Вполне очевидно, что недостаточная изученность влияния КПТ на функциональное состояние ССС у больных ХГС может отрицательно сказаться на результатах лечения этого заболевания.

Цель исследования - дать клинико-патогенетическую оценку нарушениям функционального состояния ССС у больных ХГС, получающих комбинированную противовирусную терапию, и разработать на этой основе метод их лечебной коррекции.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 156 больных с РНК-положительным ХГС в возрасте от 18 до 44 лет включительно, не имевших каких-либо фоновых или сопутствующих заболеваний, в том числе и ССС. Диагноз верифицировали по результатам стандартных клинико-лабораторных исследований. 92 пациента (59,0%) получали рибавирин в сочетании с пегилированными α-интерферонами, остальные - с «короткими».

У наблюдавшихся больных ХГС оценивали клинико-анамнестические сведения, а также - результаты таких инструментальных методов исследования ССС, как стандартная ЭКГ (на 6-канальном аппарате Cardiovit фирмы Shiller), ЭхоКГ с допплер-анализом (на аппарате Vivid-3, США), СМ ЭКГ с использованием 3-канального устройства записи и дешифратора (Холтеровская система КардиоР, Россия).

При исследовании стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также - СМ ЭКГ анализировали ЧСС, вольтаж зубцов, интервалы Р-Q, Q-T, ширину комплекса QRS и зубца Р, выявленные нарушения ритма, проводимости и процессов реполяризации миокарда желудочков. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) оценивали по результатам временного анализа за 24 часа, вариационной пульсометрии и частотному (спектральному) анализу. Из показателей временного анализа ВСР тестировали: Моду, МNN, SDNN, RMSSD и pNN(50). Для изучения состояния нейровегетативной регуляции хронотропной функции сердца применяли спектральный анализ мощности колебаний ЧСС по результатам 5-минутных записей ЭКГ, регистрировавшихся у всех больных в 3 часа ночи, то есть во время сна. При анализе вариационной пульсометрии определяли следующие параметры: Мо (Моду) - наиболее часто встречающееся в данном динамическом ряду значение кардиоинтервала, АМо (амплитуду Моды) - число кардиоинтервалов, соответствующих значению Моды, в процентном соотношении к объему выборки; вариационный размах - разность максимального и минимального значений кардиоинтервалов; индекс напряжения регуляторных систем - АМо/(2SDхМо) и индекс вегетативного равновесия - АМо/ SD.

ЭхоКГ выполнялась на аппарате Vivid-3 expert (США) с допплеровскими датчиками, в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Новиков В.И., 1994.). Оценивали следующие показатели: линейные размеры полостей сердца (левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры полостей ЛЖ - КСРП и КДРП ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. Для характеристики систолической функции сердца рассчитывали величину фракции выброса по Тейхольцу. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам исследования трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме. При этом определяли ранний пик скорости (Е), отражающий быстрое наполнение ЛЖ, и поздний пик (А), характеризующий наполнение ЛЖ во время систолы предсердия. В качестве опросника для исследования психического статуса больных ХГС использовали шкалу самооценки реактивной тревожности по Спилбергеру (Песков А.Б. с соавт., 2009.). Параллельно обследовались и 100 практически здоровых лиц (ПЗЛ) аналогичного возраста.

Результаты исследования и их обсуждение

Было установлено, что у больных ХГС величины средних ЧСС (за день, ночь и сутки, максимальной суточной и доминирующей в ночное время) достоверно превышают таковые у ПЗЛ. Однако более или менее значимую диагностическую эффективность продемонстрировал лишь один из указанных показателей, а именно: среднесуточная ЧСС, превышающая 80 уд/мин.

Среди нарушений ритма у пациентов с ХГС достоверно чаще, чем у ПЗЛ, регистрировались суправентрикулярные экстрасистолия (в патологическом количестве), парная экстрасистолия, аллоритмия и пароксизмальная тахикардия. При этом среднее количество экстрасистол, причем как суправентрикулярных, так и желудочковых, оказалось у больных ХГС большим, чем у ПЗЛ. Это же касалось и показателя, характеризующего максимальное количество экстрасистол за один час.

Однако лишь два из названных параметров, а именно: суправентрикулярные аллоритмия и пароксизмальная тахикардия, имели наибольшую диагностическую эффективность, что позволяло использовать их для верификации у больных ХГС нарушений функционального состояния ССС.

Изучение параметров временного анализа ВСР, в частности SDNN, MNN, RMSSD и pNN(50), позволило выявить у лиц, страдающих ХГС, достоверное снижение их средних величин. При этом удельный вес больных ХГС со сниженным уровнем этих показателей также превышал таковой у ПЗЛ.

Расчет показал, что только pNN(50) и SDNN, как наиболее значимые в диагностическом отношении, могли быть использованы для точной квалификации у больных ХГС функциональных нарушений ССС.

При изучении ВП у лиц ХГС было отмечено по сравнению с ПЗЛ увеличение уровня АМо, ИВР и ИН. Однако лишь последний из этих показателей показал более или менее выраженную диагностическую эффективность.

Проведение ЧА позволило выявить у больных ХГС изменения различных частей спектра, а именно: снижение HF и LF при параллельном повышении VLF. Причем это касалось как средних величин каждой из составляющих спектра, так и удельного вклада HF, LF и VLF в его общую мощность.

Сравнительные исследования показали, что с увеличенной долей VLF оказалось 83,8 ± 4,1% больных ХГС и 15,0 ± 3,6% ПЗЛ, а со сниженной HF-соответственно 51,2 ± 5,6 и 21,0 ± 4,1% (в обоих случаях р ˂ 0,001). Как показали математические расчеты, из всех изучавшихся параметров ЧА максимальной диагностической эффективностью обладал VLF.

К сожалению, применение каждого из указанных показателей СМ ЭКГ в отдельности все равно не обеспечивает хотя бы минимально допустимой для медико-биологических исследований диагностической эффективности (точности), соответствующей, как известно, 95,5%. Поэтому мы сочли возможным использовать их в, так называемом, интегративном варианте. С этой целью нами был применен последовательный альтернативный анализ Вальда, с помощью которого можно, как известно, добиться необходимой точности для верификации у больных ХГС синдрома нарушения функционального состояния ССС. Опираясь на полученные результаты, мы составили удобную для практического применения «Шкалу верификации синдрома нарушений функционального состояния ССС у больных ХГС».

Проведя с помощью разработанной нами «Шкалы ...» скрининг наиболее значимых в диагностическом отношении показателей, у 71,0% обследованных до начала проведения КПТ больных ХГС был выявлен синдром нарушения функционального состояния ССС. Применив последовательный альтернативный анализ Вальда, мы квалифицировали наличие синдрома нарушения функционального состояния ССС через 4 и 12 недель от начала проведения КПТ уже соответственно у 92,6 и 86,9% наблюдавшихся больных ХГС. Только после окончания лечения и ещё спустя 24 недели частота дисфункции ССС у этих пациентов практически вернулась к исходному показателю, составив соответственно 73,9%.

Проведенный корреляционный анализ не позволил выявить сколько-нибудь значимых связей сдвигов показателей функционального состояния ССС с наличием в крови РНК HCV (во всех случаях r < 0,3 при p > 0,05), однако, подтвердил наличие у больных ХГС, получающих противовирусную терапию, прямой связи между развитием синдрома нарушения функционального состояния ССС и повышением уровня реактивной тревожности (r = 0,78; p < 0,01).

Проанализировав результаты проведенных исследований, мы предприняли попытку использовать для коррекции выявленных у лиц с ХГС нарушений адеметионин (АМ), обладающий, как известно, не только гепатопротективными, но и антидепрессантными свойствами. По случайному признаку нами были сформированы две группы больных ХГС, получавших КПТ. Пациенты первой из них (n = 80) находились на противовирусном лечении, сочетавшемся с АМ. Последний пациенты получали перорально по 400 мг два раза в день на протяжении 4-х недель, после чего делался двухнедельный перерыв и прием препарата возобновлялся, но на сей раз в течение только 2-х недель. Последующие курсы терапии АМ и перерывы чередовались друг с другом каждые две недели на протяжении трех месяцев проведения КПТ. Больные ХГС 2-й группы (n = 76) получали только противовирусное лечение. Обе группы пациентов по своим исходным клинико-лабораторным и инструментальным показателям, как и ожидалось, были практически одинаковы. У всех наблюдавшихся больных ХГС до проведения КПТ, спустя 4 и 12 недель, по завершении лечения и ещё через полгода определяли, наряду со стандартными исследованиями, показатели функционального состояния ССС и реактивной тревожности. Полный курс противовирусной терапии получили 68 из 80 (85%) больных ХГС 1-й группы и 65 из 76 (85,5%) - 2-й. Из-за серьезных побочных явлений, отсутствия РВО и ряда субъективных факторов КПТ было прервано соответственно у 12 и 11 человек.

Исследования показали, что более благоприятная динамика диагностически значимых показателей функционального состояния ССС прослеживается у больных ХГС 1-й группы, получавших дополнительно к КПТ АМ. Оказалось, что у этих лиц дисфункция ССС не только не усугублялась под влиянием КПТ, а, наоборот, регрессировала. Более того, только у больных ХГС 1-й группы средние величины ряда показателей, отражающих функциональное состояние ССС (ИН, VLF, pNN(50), SDNN, среднесуточная ЧСС и др.), стали достигать нормального уровня даже на фоне проводимого противовирусного лечения. О благоприятном влиянии АМ на функциональное состояние ССС больных ХГС свидетельствовало и то, что частота таких характеризующих её показателей, как повышение ИН, увеличение VLF, снижение pNN(50) и SDNN, увеличение среднесуточной ЧСС выше 80 уд/мин, появление суправентрикулярных аллоритмии и пароксизмальной тахикардии, была достоверно большей у пациентов, не получавших этот препарат. Проведя полученные в исследовании результаты через процедуру последовательного альтернативного анализа Вальда и отобрав по итогам проведенного скрининга наиболее значимые в диагностическом отношении показатели, мы смогли уже достоверно квалифицировать у наблюдавшихся нами больных ХГС 1-й и 2-й групп наличие синдрома нарушения функционального состояния ССС.

Далее мы провели сравнительное изучение у больных ХГС 1-й и 2-й групп «поведения» показателей реактивной тревожности, в ходе которого было установлено, что у пациентов 2-й (контрольной) группы средняя величина этого показателя, первоначально составляя 60,8 ± 1,5 баллов, при проведении КПТ стала очевидно повышаться, достигнув через 4 и 12 недель лечения максимальных значений, равных соответственно 77,0 ± 1,5 баллов и 69,1 ± 1,5 баллов. И только в последующем периоде средний уровень реактивной тревожности стал у больных ХГС снижаться, практически достигнув по завершении КПТ и спустя полгода исходной величины. А вот у пациентов 1-й группы динамика исследованного показателя имела совершенно иной характер. У этих больных ХГС, в отличие от тех, кто оказался в контрольной группе, средний уровень реактивной тревожности практически не имел какой-либо тенденции к повышению, составив спустя 4 и 12 недель лечения соответственно 61,9 ± 1,5 и 57,9 ± 1,4 балла. Это, во-первых, никак не отличалось от исходного показателя, а во-вторых, оказалось достоверно меньшим, чем у лиц 2-й группы. Более того, именно у тех, кто получал дополнительно АМ средний уровень реактивной тревожности спустя полгода после окончания КПТ перестал достоверно отличаться от нормального, составив соответственно 48,1 ± 1,3 и 46,1 ± 0,8 балла (p > 0,05). Ничего похожего у пациентов 2-й группы нам зарегистрировать не удалось.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных ХГС, получавших КПТ вместе с АМ, не только не происходит увеличения частоты синдрома нарушения функционального состояния ССС, но и, в отличие от леченных КПТ без применения АМ, отмечается ее быстрое снижение, что четко коррелирует с уровнем реактивной тревожности этих пациентов. Полученные в работе результаты, во-первых, свидетельствуют о способности АМ тормозить у больных ХГС, находящихся на противовирусном лечении, прогрессирование нарушений функционального состояния ССС, а во-вторых, подтверждают детерминирующую роль психоневрологического статуса в их генезе.

Проанализировав в сравнительном аспекте частоту вирусологического ответа на КПТ у пациентов, лечившихся с применением и без применения АМ, мы получили результаты, созвучные тем, которые представлены в работе К.В. Жданова с соавт. (2009). Речь идет о том, что у больных 1-й группы, начиная с 4-й недели лечения и на всех последующих этапах наблюдения, регистрировался достоверно более высокий вирусологический ответ на КПТ, нежели у лиц контрольной группы. Так, БВО у пациентов, получавших АМ, оказался равным 72,5 ± 5,0%, тогда как во 2-й группе - только 56,6 ± 5,7% (р ˂ 0,05), РВО-соответственно 77,5 ± 4,7 и 59,2 ± 5,6% (р ˂ 0,05) и, наконец, УВО - 60,0 ± 5,5 и 43,4 ± 5,7% (р ˂ 0,05).

Объяснить подобный результат можно только использованием в комплексном лечении больных ХГС АМ. Нивелируя с его помощью повышенную реактивную тревожность этих пациентов, можно добиться, как показали проведенные нами исследования, снижения у них частоты развития синдрома нарушений функционального состояния ССС, а также - повышения, вследствие этого, эффективности проводимой им противовирусной терапии.

Выводы

  1. Наибольшую эффективность демонстрируют при распознавании у больных ХГС нарушений функционального состояния ССС такие показатели суточного мониторирования ЭКГ, как увеличение среднесуточной ЧСС более 80 ударов в минуту; появление суправентрикулярных аллоритмии, пароксизмальной тахикардии и парной экстрасистолии; снижение pNN(50), RМSSD и SDNN; повышение ИН и снижение Мо; увеличение VLF и снижение LF и HF.
  2. Развитие у больных ХГС синдрома нарушения функционального состояния ССС не зависит от вирусной нагрузки, генотипа HCV и активности сывороточной АлАТ, но коррелирует с повышенным уровнем реактивной тревожности этих пациентов.
  3. У больных ХГС, получающих комбинированную противовирусную терапию, достоверно увеличивается частота развития синдрома нарушения функционального состояния ССС, ассоциированная с повышением уровня их реактивной тревожности.
  4. Дополнительное применение адеметионина приводит к снижению у больных ХГС, получающих комбинированную противовирусную терапию, уровня реактивной тревожности и, как следствие, частоты развития синдрома нарушения функционального состояния ССС.
  5. Использование адеметионина у больных ХГС, получающих комбинированную противовирусную терапию, обеспечивает достоверное повышение ее эффективности.

Рецензенты:

  • Яговкин Э.А., д.м.н., старший научный сотрудник, заместитель директора Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону;
  • Ермолова Н.В., д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 18.05.2012.


Библиографическая ссылка

Амбалов Ю.М., Дубина Н.В., Донцов Д.В. Коррекция функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 21-25;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30030 (дата обращения: 13.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074