Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОНИТОРИРОВАНИЯ СУТОЧНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Осипова О.А. 1 Суязова С.Б. 1 Власенко М.А. 2 Годлевская О.М. 2
1 «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»,Белгород
2 «Харьковская медицинская академия последипломного образования», Харьков
Проведена сравнительная оценка эффективности гипотензивного действия периндоприла и лозартана калия у больных гипертонической болезнью II–III стадии на фоне хронической сердечной недостаточности II-III функционального класса по данным суточного мониторирования артериального давления (АД). Влияние лечения периндоприла на суточный ритм АД приводило к снижению диастолического АД преимущественно в ночное время и в меньшей степени систолического АД, что приводило к увеличению количества больных с реакцией АД типа dipper. В группе лечения лозартаном калия отмечено достоверное изменение вариабельности АД и снижение количества больных с суточным профилем АД систолического типа non-dipper, увеличение количества больных с реакцией типа dipper как для систолического АД, так и диастолического АД. При сравнении групп, получающих терапию периндоприлом и лозартаном калия, отмечена тенденция к увеличению числа лиц с нормальным профилем АД у пациентов, леченных периндоприлом, а также тенденция к увеличению количества пациентов с чрезмерным снижением АД ночью (оver-dipper), что, возможно, способствует ночному уменьшению перфузии жизненно важных органов и ухудшению их функционального состояния.
гипертоническая болезнь
суточное мониторирование артериального давления
периндоприл
лозартан калия
1. Гиляревский С.Р. Доказательные основания для применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов ангиотензина II с целью профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Сердце. – 2009. – Т. 8, № 6 (50). – С. 309–315.
2. Кобалава, Ж.Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, В.Н. Хирманов. – М.: РЕАФАРМ, 2004. – 384 с.
3. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exel / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич. – 2-е изд. – К.:
МОРИОН, 2001. – 408 с.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии / Кардиоваскул. Терапия и профил. – 2008. – Т. 7, № 6. – Приложение 2.
5. Серов В.А. Суточное мониторирование артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердеч. недостаточность. – 2011. – Т. 12, № 4 (66). – С. 196–200.
6. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia [et al.] //
J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 1105–1187.

В последние годы крупномасштабные исследования показали, что антигипертензивная терапия позволяет существенно снизить риск сосудистых осложнений АГ (острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертензивной нефропатии), улучшить состояние органов-мишеней и даже способствовать их обратному развитию [5].

Использование суточного мониторирования артериального давления (СМАД) позволяет выделить и индивидуализировать изменения суточного профиля АД (СПАД): обнаружение высоких абсолютных значений, степени ночного снижения (СНС) артериального давления (АД) и нагрузки давлением [2]. Это диктует необходимость коррекции указанных нарушений СПАД, которые ассоциируются с поражением органов-мишеней, и изучение возможности восстановления нарушенного СПАД при применении отдельных антигипертензивных средств даже в пределах, казалось бы, однозначного фармакодинамического действия [4].

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности гипотензивного действия периндоприла и лозартана калия у больных гипертонической болезнью (ГБ) II-III стадии на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) II-III функционального класса (ФК) по данным СМАД.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 59 больных ГБ II-III стадии в возрасте 50-60 лет (табл. 1). Давность заболевания колебалась 5,0; 16,0 лет. ХСН II ФК была установлена у 37 пациентов и III ФК у 22 больных. Диагноз ГБ был установлен на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ и верифицирован в условиях стационара с применением дополнительных методов исследования, которые позволяли исключить симптоматические АГ [4]. Проведение исследования одобрено этическим комитетом, пациенты подписывали информированное согласие. Критерии невключения в исследование: нарушения ритма в виде частых желудочковых и наджелудочковых экстрасистол (более 6 мин), постоянная фибрилляция предсердий; сопутствующие тяжелые заболевания печени, почек и органов дыхания с наличием дыхательной недостаточности, онкологические заболевания. Всем пациентам проводилось рутинное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включавшее физикальное обследование, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, СМАД.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных АГ

Характеристика больных N

Леченые периндоприлом

Леченые лозартаном калия

37

22

Возраст, лет

54 (50; 59)

58 (54; 60)

Мужчины

22 (59,4%)

13 (59,1%)

Женщины

15 (40,5%)

9 (40,9%)

Длительность лет АГ

8,0 (3,0; 12,0)

12,0 (5,0; 12,0)

Стадия АГ:

2 стадия

25 (67,6%)

11 (50,0%)

3 стадия

12 (32,4%)

11 (50,0%)

Степень АГ:

2 степень

28 (75,7%)

16 (72,7%)

3 степень

9 (24,3%)

6 (27,3%)

ИБС

30 (81,1%)

12 (54,5%)

Перенесенный ИМ

7 (18,9%)

4 (18,2%)

Перенесенный инсульт

6 (16,2%)

4 (18,2%)

ХСН

II ФК

29 (78,4%)

8 (36,4%)

III ФК

8 (21,6%)

14 (63,6%)

Применялся регистратор АВРМ-04 («Meditech», Венгрия). Регистрация АД днем (6-24 ч) проводилась через 15 мин, ночью (24-6 ч) - через 30 мин. Средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) рассчитывали за 24 часа, периоды бодрствования (с 6 до 24 часов) и сна (с 24 до 6 часов). Частота повышения АД при мониторировании («нагрузка давлением») оценивалась по индексу времени, определяемому как процент измерений АД, во время которых величина АД превышала пороговые значения: 140/90 мм рт. ст. для периода бодрствования и 120/80 мм рт. ст. для ночного времени. В качестве показателя вариабельности АД (ВАД) рассчитывали стандартное отклонение САД и ДАД за 24 ч и отдельно для дневного и ночного времени. СПАД оценивали по перепаду АД «день-ночь» и СНС АД, которая определяется как отношение разницы между средними величинами АД в период бодрствования и сна к средним дневным значениям АД, выраженное в процентах. За нормальную СНС АД принимали значения более 10 и менее 20%.

Систематическую антигипертензивную терапию больные на момент взятия в исследование не получали. Для проведения плановой гипотензивной терапии после проведения СМАД пациенты были рандомизированы методом случайной выборки в группы приема периндоприла (Перинева, КРКА) или лозартана калия (Лозап, Зентива). Периндоприл назначался в дозе 5 мг с повышением до 10 мг в сутки в течение 7 дней. Начальная доза лозартана калия составила 25 мг с последующим увеличением на 7 день до 50 мг 2 раза в стуки. Повторная оценка СМАД проводилась через 28 недель после начала лечения.

Статистические расчеты проводили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Statistica for Windows 6.0. Данные приведены в виде медианы 25 и 75% квартилей (Ме [Ме(н)-Ме(в)]). Для оценки межгрупповых различий параметров с правильным распределением применяли параметрический t-критерий, с непараметрическим распределением - критерий Манна-Уитни. Для установления корреляционной связи определяли коэффициент корреляции по Пирсону и ранговый по Спирмену, для выявления различий по конкретным параметрам в отдельных группах использовали метод линейных контрастов Шеффе, при сравнении частоты неблагоприятных изменений СС системы - точный критерий Фишера [3].

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ показателей СМАД у больных, леченных периндоприлом и лозартаном калия, показал следующее (табл. 2). Лечение периндоприлом сопровождалось уменьшением САД суточного и дневного АД на 17,2% (р < 0,0001) по сравнению с исходным, ночного АД на 22,5% (р < 0,0001). В такой же мере отмечено снижение ДАД суточного и дневного АД на 18,3 и 17,6% (р < 0,0001) соответственно, в то же время как ночной уровень ДАД снижался на 27,2% (р < 0,0001) по сравнению с исходным. При этом ВАД как систолического (ВСАД), так и диастолического (ВДАД) и пульсового (ПАД) давления была более значительна в ночное время, ее уменьшение в ночное время для систолического составило 26,7% (р = 0,004) и диастолического 20,0% (р = 0,045). Эти изменения сопровождались уменьшением количества больных с суточным типом САД non-dipper на 24,3% увеличением больных с профилем dipper на 27,0%, уменьшением night-peaker на 5,4% и увеличением over-dipper на 2,7%; СПАД диастолического давления также увеличился за счет группы больных с dipper на 18,9% (р < 0,01) и уменьшился за счет non-dipper на 13,5%, night-peaker - 2,7% и over-dipper 2,7%. Таким образом, влияние лечения периндоприла на суточный ритм АД приводило в первую очередь к снижению ДАД и ПАД преимущественно в ночное время и в меньшей степени САД, что приводило к увеличению количества больных с реакцией АД типа dipper. Эти изменения свидетельствуют об улучшении функционирования вазодилататорных механизмов регуляции сосудистого тонуса.

Таблица 2

Показатели СМАД (мм рт. ст.) при лечении периндоприлом и лозартаном калия

Показатели СМАД (мм рт. ст.)

Периндоприл (n = 37)

Лозартан калия (n = 22)

АД сут:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

148,0 (139,0; 159,0)

122,5 (118,0; 125,0)

-17,2% , < 0,0001

 

161,5 (144,0; 168,0)

120,0 (120,0; 127,0)

-25,7%, < 0,0001

САД дневное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

152,0 (143,0; 166,0)

126,0 (122,0; 132,0)

-17,1% < 0,0001

 

165,0 (150,0; 179,0)

126,0 (115,0; 131,0)

-23,6%, < 0,0001

САД ночное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

142,5 (132,0; 148,0)

110,5 (107,0; 11 6,0)

-22,5% < 0,0001

 

149,0 (134,0; 150,0)

111,0 (108,0; 123,0)

-25,5% < 0,0001

ДАД суточное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

90,0 (83,0;93,0)

73,5 (65,0; 76,0)

-18,3% < 0,0001

 

95,0 (87,0; 96,0)

69,0 (62,0; 74,0)

-27,4% < 0,0001

ДАД дневное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

94,0 (85,0; 99,0)

77,5 (72,0; 83,0)

-17,6% < 0,0001

 

99,0 (92,0; 106,0)

73,0 (70,0; 78,0)

-26,3% < 0,0001

ДАД ночное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

81,0 (73,0; 84,0)

59,0 (57,0; 67,0)

-27,2% < 0,0001

 

81,0 (77,0; 89,0)

66,0 (52,0; 71,0)

-18,5% < 0,0001

ПАД суточное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

63,5 (58,5; 68,5)

48,0 (45,0; 53,0)

-24,4% < 0,0001

 

69,0 (64,0;7 1,0)

52,0 (48,5; 56,0)

-24,6% < 0,0001

ПАД дневное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

61,0 (56,0; 65,0)

48,0 (45,0; 52,0)

-21,3% < 0,0001

 

68,0 (64,0; 73,0)

52,5 (47,5; 54,0)

-22,8% < 0,0001

ПАД ночное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

64,0 (57,0; 71,0)

49,0 (44,0; 53,0)

-23,4% < 0,0001

 

67,0 (62,0; 68,0)

51,5 (46,0; 57,5)

-23,1% < 0,0001

ВСАД суточное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

16,0 (14,0; 19,0)

14,0 (12,0; 16,0)

-12,5% 0,037

 

19,0 (16,0; 25,0)

13,0 (12,5; 16,0)

-31,6% < 0,0001

Р1-2 = 0,040

ВСАД дневное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

15,0 (13,0; 20,0)

12,0 (11,0; 14,0)

-20,0% 0,008

 

16,5 (15,0; 24,0)

13,0 (11,5; 13,5)

-18,8% 0,003

ВСАД ночное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

15,0 (13,0; 18,0)

11,0 (9,0; 14,0)

-26,7% 0,004

 

13,5 (12,0; 16,0)

12,0 (10,5; 16,0)

-11,1%

ВДАД суточное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

14,0 (12,0; 16,0)

13,0 (11,0; 14,0)

-7,1%

 

13,5 (10,0; 18,0)

12,5 (11.5; 13,0)

-7,4%

ВДАД дневное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

13,0 (10,0; 15,0)

11,0 (10,0; 13,0)

-15,4%

 

12,5 (10,0; 15,0)

10,5 (9,0; 11,5)

-16,0% 0,043

ДАД ночное:

Исходный уровень

После лечения

Изменения (%)

 

10,0 (8,0; 14,0)

8,0 (7,0; 11,0)

-20,0% 0,045

 

9,0 (8,0; 11,0)

10,0 (9,0; 11,0)

+11,1%

P1-2 = 0,0003

Сравнительная оценка влияния лозартана калия на показатели СМАД показала, что САД суточное уменьшалось по сравнению с исходным на 25,7% (р < 0,0001), из которого дневное на 23,6% (р < 0,0001), ночное на 25,5% (р < 0,0001), ДАД суточное на 27,4%, ДАД дневное на 26,3%. ДАД ночное на 18,5% (р = 0,003) и пульсовое АД: суточное на 24,6% (р = 0,0006), дневное на 22,8% (р = 0,0004), ночное на 23,1% (р = 0,003). Положительная динамика влияния лозартана калия на уровень АД в течение суток свидетельствовала также о приросте показателя суточного ВСАД и дневного ВДАД до 31,6% и на 16,0% соответственно. Эти изменения сопровождались достоверными изменениями ВАД в сравнении с группой больных, леченных периндоприлом и снижением количества больных со СПАД систолического типа non-dipper до 45,5% (р = 0,027) между группой больных леченных периндоприлом, и лозартаном при увеличении количества больных с реакцией типа dipper до 62,2 и 56%, как для САД так и ДАД.

Таким образом, сравнительная оценка гипотензивного эффекта периндоприла и лозартана калия позволяет утверждать, что сниженный СПАД более благоприятен при лечении периндоприлом и сопровождается уменьшением ВАД в течение суток. Гипотензивный эффект лозартана калия более значительный в дневное и ночное время, но сопровождается более высокой суточной ВАД, а так же перестройка СПАД с увеличением количества больных типа dipper достоверно меньше по сравнению с периндоприлом.

В лечении ГБ особое внимание уделяется профилактике и предотвращению прогрессирования поражения органов-мишеней: миокарда, мозга и почек, что лежит в основе снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендации по использованию медикаментозных средств для лечения АГ предусматривают снижение АД до целевых уровней и использование гибкого режима медикаментозной терапии, которая зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. Предпочтение отдается использованию минимального количества медикаментозных средств и оптимальных терапевтических доз. При лечении АГ достижение целевых значений АД возможно и при использовании монотерапии.

В целом по современным взглядам существуют два подхода к медикаментозному лечению: монотерапия и использование низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственных препаратов при необходимости. Основываясь на современных концепциях, предъявляемых стратегии лечения АГ, в нашем исследовании использована монотерапия, как начальный этап медикаментозного лечения. Использование комбинированного лечения при наличии ГБ II и III степени или переход на комбинированную терапию при отсутствии или недостаточном эффекте, но эти больные не вошли в исследование. Вместе с тем точкой приложения гипотензивной терапии должны быть как абсолютный уровень АД, так и его нестабильность в течение суток. Последствие в виде фатальных и нефатальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы обусловлены прогрессирующими структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов [1]. Ремоделирование миокарда и сосудистой стенки артерий уменьшают их способность к изменению артериального давления тонического воздействия на них. Последнее вместе с увеличением соотношения толщины стенок сосудов к просвету артерий, повышением их жесткости и уменьшением их количества создают условия для возникновения острых расстройств местной гемодинамики [6]. Изменения артерий при АГ связаны с суточной ВАД. Изменения циркадного ритма АД могут приводить к патологическим гипертензивным реакциям, которые заканчиваются фатальными событиями [5]. В связи с чем направление медикаментозной коррекции АГ с целью снижения уровня артериального давления и увеличения частоты лиц с суточной реакцией типа dipper представляются весьма перспективными для уменьшения сосудистых фатальных и нефатальных событий [4]. Это касается в первую очередь ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, таких как периндоприл. Таким образом, у больных АГ развиваются изменения СПАД, определяющие повышенную нагрузку на органы-мишени с выраженными повреждениями последних. Причины нарушения суточного ритма АД до конца не выяснены. Нельзя исключить роль индивидуальных особенностей патогенетических механизмов АГ, в том числе нарушения нейрогуморальной регуляции - искажения суточного ритма АД под влиянием активации ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем, дисфункции вазорегулирующей функции эндотелия, генетических факторов [2].

Выводы

  1. У больных артериальной гипертонией II-III стадии отмечено достоверное повышение средних суточных, дневных и ночных величин АД, индекса времени гипертензии, нагрузки давлением, уменьшение степени снижения ночного АД.
  2. Обнаружена высокая лабильность СПАД с наличием высокой вариабельности и высоким утренним подъемом АД, что может быть предиктором возникновения острых сердечно-сосудистых и мозговых катастроф.
  3. При сравнении групп больных АГ, получающих терапию периндоприлом и лозартаном калия, отмечена тенденция к увеличению числа лиц с нормальным профилем АД у пациентов, леченных периндоприлом: и тенденция к увеличению количества пациентов с чрезмерным снижением АД ночью (оver-dipper), что, возможно, способствует ночному уменьшению перфузии жизненно важных органов и ухудшению их функционального состояния.
  4. Гипотензивный эффект лозартана калия более значительный в дневное и ночное время, но сопровождается более высокой суточной вариабельностью АД, а также перестройка суточного профиля АД с увеличением количества больных типа dipper достоверно меньше по сравнению с периндоприлом.

Рецензены:

  • Прибылова Н.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», г. Курск;
  • Шелест А.Н., д.м.н., профессор кафедры внутренней медицины №2, клинической иммунологии и аллергологии Харьковского национального медицинского университета МЗ Украины, г. Харьков.

Работа поступила в редакцию 18.05.2012.


Библиографическая ссылка

Осипова О.А., Суязова С.Б., Власенко М.А., Годлевская О.М. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОНИТОРИРОВАНИЯ СУТОЧНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 146-150;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30056 (дата обращения: 13.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074