Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

РЕТРОМУСКУЛЯРНАЯ ПЛАСТИКА БРЮШНОЙ СТЕНКИ СЕТКОЙ

Паршиков В.В. 1 Ходак В.А. 1 Петров В.В. 2 Дворников А.В. 1 Миронов А.А. 1 Самсонов А.А. 2 Романов Р.В. 2
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», Нижний Новгород
2 ГБУЗ НО «Городская больница №35Минздравсоцразвития России», Нижний Новгород
Введение. Среди различных вариантов ненатяжной пластики брюшной стенки по поводу грыж особое место занимает ретромускулярная имплантация сетки (sublay retromuscular – SRM). Более простым и широко распространенным методом является интраперитонеальная пластика (intraperitoneal onlay mesh – IPOM). Их особенности и результаты нуждаются в дальнейшем изучении и сравнении, в том числе экспериментальном. Цель работы: изучить макроскопические особенности течения репаративного процесса, интеграции эндопротезов в ткани брюшной стенки и адгезиогенез. Методы. Экспериментальное контролируемое исследование на кроликах. Моделирована техника SRM (основная группа, n = 18) и IPOM (контрольная группа, n = 99). Применены эндопротезы из стандартного полипропилена, легкого полипропилена, поливинилиденфторида, реперена, титана. Соотношение видов сеток в группах рандомизировано. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 28, 90, 180 суток. Состояние зоны имплантации оценивали по Лядову В.К. (2010). Анализ данных осуществляли с помощью теста Mann – Whitney средствами Origin 8 в среде Windows 7. Результаты. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в обеих группах была вполне достаточна и статистически значимо отличалась в пользу SRM. Данный показатель составил 3 и 2,624 балла соответственно, p = 0,02; Z = 2,35; U = 728. Применение SRM достоверно обеспечивало максимальную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, независимо от применяемого материала. Участие в спаечном процессе тонкой кишки не отмечено в группе SRM ни в одном случае, в группе IPOM – в 35,3%, p = 0,01; Z = -2,552; U = 357,5. Участие в спаечном процессе толстой кишки не отмечено в основной группе ни в одном случае, а в контрольной – в 22,4%, p = 0,06; Z = –1,881; U = 429. Прирастание сальника к зоне операции отмечено в группе SRM в 46,2% случаев, в группе IPOM – в 58,9%, p = 0,39; Z = -0,849; U = 482,5. Выраженность спаечного процесса по Вандербильтской шкале в анализируемых группах составила 1,077 и 3,306 балла соответственно, p = 0,002; Z = -3,146; U = 257. SRM – пластика сопровождалась минимальным спаечным процессом, который был достоверно меньше, чем при IPOM. Заключение. Ретромускулярная пластика достоверно обеспечивает максимальную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, при этом выраженность спаечного процесса в брюшной полости наименьшая. Представляется важным проведение рандомизированных многоцентровых клинических исследований для сравнения внутрибрюшинной, преперитонеальной и ретромускулярной пластики, а также экспериментальных работ с морфологическим анализом.
ненатяжная пластика
сетка
грыжа
эндопротез
ретромускулярная
интраперитонеальная
1. Богдан В.Г. Интраперитонеальная и подапоневротическая пластика в лечении послеоперационных грыж живота // Герниология. – 2009. – Т. 23, №3. – С. 6.
2. Профилактика осложнений в лечении послеоперационных вентральных грыж / М.В. Кукош и др. // Вестник
СПб Университета 2010 (Приложение). – Серия 11. (Медицина) – С. 132–133.
3. Лядов В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки. Экспер.-клин. исследование: автореф. дис. … канд. мед наук. – М., 2010. – 18 с.
4. Использование полипропиленовой сетки при пластике обширных дефектов брюшной стенки / А.С. Мухин и др. // Современные технологии в медицине. – 2010. – № 4. – С. 96–97.
5. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж (обзор литературы) / В.В. Паршиков и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 5, №1. – С. 213–218.
6. Crovella F., Bartone G., Fei L. Incisional hernia. Springer. – 2007. – 261 p.
7. Grommes J., Binnebösel M., Klink C.D. Different methods of mesh fixation in open retromuscular incisional hernia repair: a comparative study in pigs. Hernia. – 2010. – Vol. 14, № 6. – P. 623–627.
8. Klinge U., Conze J., Krones C.J., Schumpelick V. Incisional hernia: open techniques. World. J. Surg. – 2005. – Vol. 29, № 8. – P. 1066–1072.
9. Kurzer M., Kark A., Selouk S., Belsham P. Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up. World. J. Surg. – 2008. – Vol. 32, № 1. – P. 31–36.
10. Paajanen H., Laine H. Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeon and anesthesiologist. Hernia. 2005. Vol. 9, № 1. P. 62–67.

Вопросы лечения послеоперационных вентральных грыж относятся к наиболее сложным разделам герниологии [4, 5, 6]. Несмотря на накопленный опыт и совершенствование техники операций, частота рецидивов при этом заболевании достигает 40%. Пациенты с большими и гигантскими грыжами представляют собой проблемную категорию больных для хирурга и анестезиолога [10]. Внедрение пластики синтетическими эндопротезами позволило решить проблему абдоминального компартмент-синдрома, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, а также показатели качества жизни оперированных больных [2, 4, 6, 8]. Основными способами закрытия дефекта брюшной полости сеткой являются способы onlay, inlay, sublay [1, 2, 5]. Последний может быть выполнен в двух вариантах - sublay preperitoneal (SPP) и sublay retromuscular (SRM) [5, 6]. Многие исследователи ставят на первое место интраперитонеальную пластику (IPOM - intraperitoneal onlay mesh) [1, 3]. Ведущие клиники Западной Европы отдают предпочтение SRM-технике [6, 8, 9]. Способ ретромускулярной имплантации значительно сложнее, чем IPOM. Выбор метода применения сетки остается предметом дискуссий. Продолжается поиск новых материалов для пластики. Экспериментальных работ, в которых изучен способ SRM, немного, их результаты неоднозначны [7]. Не представляется возможным четко оценить достоинства и недостатки ретромускулярной пластики, определить оптимальный вид эндопротеза для данного вмешательства.

Цель работы: экспериментальное изу­чение ненатяжной пластики брюшной стенки с ретромускулярной имплантацией синтетических эндопротезов.

Материал и методы исследования

Моделировали пластику брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Работа проведена в соответствии с законодательством РФ («Правила гуманного обращения с лабораторными животными», «Деонтология медико-биологического эксперимента»). Операции выполнены кроликам в условиях общей анестезии нембуталом 30 мг/кг внутривенно. Применены сетки из стандартного полипропилена (нить 120 мкм, плотность 62 г/м2), поливинилиденфторида (120 мкм, 160 г/м2), поливинилиденфторида и полипропилена (120 мкм, 90 г/м2), легкие полипропиленовые сетки (90 мкм, 36 г/м2), реперена (толщина 300 мкм), титана (60 мкм). Соотношение видов эндопротезов в группах было рандомизировано. В основной группе применена техника SRM (n = 18). Сетку размещали ретромускулярно. Имплантация показана на рис. 1. В контрольной группе воспроизведен другой общепринятый в герниологии способ - IPOM (n = 99). Эндопротез помещали интраперитонеально. Имплантация сетки названным методом отражена на рис. 2. Использован метод перекрестного контроля, когда одному животному применяли обе анализируемые техники, относящиеся к основной и контрольной группам. Такой подход занял ведущие позиции в мировой практике и обеспечивает максимальную достоверность.

Рис. 1. Имплантация способом SRM: 1 - сетка; 2 - ткани брюшной стенки

Методики вмешательств соответствовали общепринятым. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 28, 90, 180 суток. Изучили прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки и спаечный процесс в брюшной полости. Для количественной оценки служила модифицированная Вандербильтская шкала [3]. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.

Результаты исследования и их обсуждение

Каких-либо специфических проблем, связанных с применением SRM-техники, не наблюдали. Дислокации эндопротеза не отмечено ни в одном случае. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в 1 и 2 группах была вполне достаточна (3 и 2,624 балла соответственно, p = 0,02; Z = 2,35; U = 728). Применение SRM достоверно обеспечивало максимальную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, независимо от применяемого материала. Участие в спаечном процессе тонкой кишки в группе SRM не наблюдали, в группе IPOM - отмечено в 35,3%, p = 0,01; Z = -2,552; U = 357,5. Участия в спаечном процессе толстой кишки в основной группе не было, а в контрольной - в 22,4%, p = 0,06; Z = -1,881; U = 429. Прирастание сальника к зоне операции отмечено в группе SRM в 46,2% случаев, в группе IPOM - в 58,9%, p = 0,39; Z = -0,849; U = 482,5. Выраженность спаечного процесса по Вандербильтской шкале в анализируемых группах составила 1,077 и 3,306 балла соответственно, p = 0,002; Z = -3,146; U = 257. SRM-пластика с применением синтетических эндопротезов сопровождалась минимальным спаечным процессом, который был достоверно меньше, чем при IPOM, в том числе - произведенной с использованием композитных антиадгезивных сеток. На иллюстрациях показаны результаты SRM (рис. 3). Спаечный процесс отсутствует, сетка адекватно фиксирована к брюшной стенке на всей площади, сморщивания эндопротеза нет. Париетальная брюшина в зоне операции (неоперитонеум) не отличается от интактной. Эндопротез прочно интегрирован в ткани брюшной стенки (рис. 4). На другой фотографии представлен результат в группе контроля (рис. 5). IPOM-пластика с помощью сеток, имеющих плетеную структуру, сопровождалась адекватной интеграцией в ткани брюшной стенки, но выраженным спаечным процессом.

Рис. 2. Имплантация способом IPOM: 1 - сетка; 2 - ткани брюшной стенки

Рис. 3. Имплантация способом SRM. Вид со стороны брюшной полости: 1 - зона имплантированной сетки; 2 - шов брюшной стенки

Рис. 4. Имплантация способом SRM. Вид брюшной стенки в разрезе через зону пластики: 1 -сетка; 2 - ткани брюшной стенки

Рис. 5. Имплантация способом IPOM. Вид со стороны брюшной полости: 1 - сетка; 2 - ткани брюшной стенки, 3 - кишка

Полученные нами положительные результаты эксперимента не противоречат сведениям литературы. Ретромускулярную пластику широко применяют в странах Евросоюза и США [5, 6, 8, 9]. Технику SRM постепенно осваивают и на территории СНГ [5]. Способ основан на идеях Stoppa R., Rives J., рекомендован к применению Amid P.K., Lichtenstein P.K. Метод обеспечивает достаточную надежность, а частота рецидивов не превышает 2-12% [8, 9]. Однако операция SRM относительно сложна и требует тщательного соблюдения необходимых требований на всех этапах вмешательства [5]. Представляется обоснованной точка зрения авторов, отдающих предпочтения IPOM или SPP при грыжах MW1 по Chevrel - Rath, так как названные методы проще и выполняются быстрее [5]. Справедливо предпочтение IPOM при дефектах брюшной стенки W4. Способ SRM в этом случае выходит за рамки ненатяжных методов и сопряжен с повышением внутрибрюшного давления, что всегда имеет отрицательные последствия, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Однако дефицит современных эндопротезов с антиадгезивным покрытием существенно ограничивает возможности применения IPOM.

Таким образом, ретромускулярная пластика представляет собой надежный, физиологически обоснованный вариант реконструкции брюшной стенки, который может в ряде случаев быть методом выбора в лечении больных с вентральными грыжами. Для SRM вполне приемлем любой метод фиксации сетки - рассасывающимися или нерезорбируемыми нитями, непрерывным или узловым швом, с помощью клея [7, 8, 9]. Данный вид операции имеет определенные перспективы и нуждается в детальном экспериментальном и клиническом изучении.

Заключение

Ретромускулярная пластика является одним из интересных направлений в современной герниологии. Способ достоверно обеспечивает максимальную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, при этом выраженность спаечного процесса в брюшной полости наименьшая. Представляется важным проведение рандомизированных многоцентровых клинических исследований для сравнения внутрибрюшинной, преперитонеальной и ретромускулярной пластики, а также экспериментальных работ с морфологическим анализом.

Рецензенты:

  • Цыбусов С.Н., д.м.н., зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, проректор Нижегородской государственной медицинской академии по учебной работе, г. Нижний Новгород;
  • Кукош М.В., д.м.н., зав. кафедрой факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, г. Нижний Новгород.

Работа поступила в редакцию 18.05.2012.


Библиографическая ссылка

Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В., Дворников А.В., Миронов А.А., Самсонов А.А., Романов Р.В. РЕТРОМУСКУЛЯРНАЯ ПЛАСТИКА БРЮШНОЙ СТЕНКИ СЕТКОЙ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 159-163;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30059 (дата обращения: 19.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074