Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛ НА НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ОКАЗАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Пиголкин Ю.И. 1 Мурзова Т.В. 2 Дятел А.В. 2
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения и социального развития России», Москва, Россия (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2)
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития России», Нижний Новгород, Россия (603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
В статье обозначена актуальность проблемных вопросов определения причинности в судебно-медицинской экспертной практике в случаях возникновения неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи. Изучены особенности выявления судебно-медицинскими экспертами признаков причинно-следственных связей при производстве экспертиз по делам о ненадлежащем исполнении врачами-стоматологами своих профессиональных обязанностей. В статье рассмотрены основные закономерности установления причинно-следственных связей в случаях развития неблагоприятно исхода оказания медицинской стоматологической помощи. В результате проведенного исследования обозначена необходимость разработки методических подходов и объективных критериев установления признаков причинно-следственных связей неблагоприятного исхода с качеством оказания стоматологической помощи.
причинно-следственная связь
судебно-медицинская экспертиза
неблагоприятный исход
1. Пашинян Г.А. О необходимости разработки стандартов для экспертной оценки неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи / Т.Г. Попова, Ю.Е. Кураева // Медицинское право. - 2007. - № 4. - С. 24-28.
2. Радченко В.И. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Спарк, 2004. - 35 с.
3. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине / А.А. Солохин, В.А. Свешников, Е.Ю. Дедюева и др. // Суд.-мед. эксперт. - 1984. - № 1.
4. Холина Е. А. Криминалистическая характеристика причинно-следственных связей при производстве судебных экспертиз: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Люберцы, 2011. - 19 с.
5. Шиманская С.В. Причинно-следственная связь как условие гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности.

Анализ современной литературы и судебно-медицинской практики свидетельствует о сохранении устойчивой тенденции роста обращений в суд пациентов с исками на некачественное оказание стоматологической услуги [2]. В структуре судебно-медицинских экспертиз дела, связанные с ненадлежащим оказанием стоматологической помощи, занимают особое место. В подобных делах судебным медикам чаще всего приходится проводить экспертизу по поводу определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [1]. Для наступления ответственности за причинение вреда здоровью между действием или бездействием виновного и наступившими последствиями обязательно должна быть установлена причинная связь [3].

Малая разработанность проблемы причинности в судебной экспертизе отмечалась многими авторами [5]. С позиции института доказывания разрешение вопроса о причинно-следственной связи является одной из самых сложных тем в области юридической ответственности, без разрешения которой невозможно прийти к правильному выводу о наличии или отсутствии в действиях врача состава правонарушения. Установление причинно-следственной связи - достаточно сложный вопрос и до настоящего времени не имеет однозначного решения, что нередко приводит к возникновению экспертных ошибок, к непониманию между юристами и судебными медиками [4].

В связи с актуальностью и сложностью определяемого вопроса нами было проведено исследование, целью которого явилось выявление признаков причинно-следственных связей при проведении экспертиз по делам о ненадлежащем исполнении врачами-стоматологами своих профессиональных обязанностей.

Для достижения поставленной цели нами были изучены и проанализированы 149 ко­- миссионных судебно-меди­цин­с­ких экс­пертиз,
проведённых по материалам дел в случаях возникновения неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи (107 экспертиз, проведенных в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения «Бюро судебно-ме­ди­цин­ской экспертизы»; 34 экспертизы, проведенные в помещении Государственного учреждения здравоохранения «Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» и 8 экспертиз, проведенных в Областном бюро судебно-медицинской экспертизы г. Владимира).

Из 107 экспертиз ненадлежащего оказания медицинской помощи, проведенных в период с 1998 по 2008 г. в ГУЗ БСМЭ г. Санкт-Петербурга с участием врачей-стоматологов в 37,4% дел перед экспертами ставился вопрос о причинно-следственных связях.

Суд интересовало наличие причинно-следственной связи:

  1. Между действиями врача-стоматолога и наступившими неблагоприятными последствиями. Из материалов заключения: «Имеется ли прямая причинно-следственная связь между действиями врачей и результатами протезирования истицы - невозможностью пользоваться изготовленными зубными протезами?»; «Существует ли причинно-следственная связь между действиями врачей... и наступившими последствиями?».
  2. Между дефектом стоматологической помощи и развитием неблагоприятного исхода («Имеется ли прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и развившимися осложнениями у гр-ки Б. вследствие удаления 28 зуба?»).
  3. Между проведенным стоматологическим лечением и обострением в течение хронических общесоматических заболеваний («Имеется ли причинная связь между нахождением инородного тела (пломбировочный материал) в правой гайморовой пазухе с обострением хронического гайморита правой гайморовой пазухи?»).
  4. Между проведенным лечением и удалением зуба («Имеется ли прямая причинно-следственная связь между проведённым лечением 46 зуба и его удалением?»).

В 30% случаев экспертами были установлены причинно-следственные связи, из них в 20% - прямые, в 10% - косвенные. Употребление именно термина «косвенная» мы установили лишь в 1% заключений. Из материалов заключения: «...между гайморитом и нахождением инородного тела в правой гайморовой пазухе может быть установлена косвенная связь...». В остальных случаях этот вид связи именовался как «опосредованная», «случайная», «непрямая». Из материалов дела: «...между вмешательством в корневые каналы 22 и 23 зубов имеется причинно-следственная связь, но эта связь непрямая, т.к. 22 и 23 зубы неоднократно подвергались лечению...».

В ряде случаев причинно-следственная связь подразумевалась, но точного наименования не получала: конкретный ответ о связи подменялся правильными, но многословными и неконкретными рассуждениями. Из выводов комиссии: «Согласно представленным медицинским документам гр-ки Г. через 10 дней после стоматологической процедуры - механической обработки каналов зуба от 06.07.07 г. у неё отмечены воспалительные явления слизистой оболочки гортани (ларингит); 25.07.07 г. отоларингологом в гортани у гр-ки Г. обнаружено, а затем удалено инородное тело - «витой металлический зондик». Он может являться частью инструмента (К-файла), используемого в стоматологии для эндодонтической обработки твёрдых тканей зуба при осложнённых формах кариозной болезни. Наличие инородного тела в гортани, как правило, вызывает воспаление рядом расположенных тканей с развитием ларингита, что имелось у гр-ки Г. Заболевание - ларингит у гр-ки Г., учитывая динамику течения, могло возникнуть после стоматологического лечения, данные о котором имеются в стоматологической карте пациента...».

В 25% случаев причинно-следственные связи экспертной комиссией не могли быть установлены. Среди причин затруднений при установлении признаков причинно-следственных связей эксперты указывали на:

  1. Некачественное ведение медицинской документации. Из материалов заключения: «В представленных медицинских документах данных о пломбировании 15, 16, 17 зубов до 06.05.05 не имеется. По представленным данным у гр-ки С. был запломбирован только 16 зуб. С учётом клинической картины течение заболевания (гайморита) у гр-ки С. Наиболее вероятно развитие гайморита связано с лечением 16 зуба 06.06.05. Учитывая данные, что производилась распломбировка канала на 1/3, однозначно проследить указанную связь не возможно».
  2. Длительность периода времени, прошедшего с момента оказания стоматологической услуги: «...обосновано ответить на этот вопрос не представляется возможным, ввиду некачественного ведения представленной медицинской документации (отсутствуют обоснования к ряду медицинских манипуляций и недостаточная информативность), а также длительного периода времени, прошедшего с момента протезирования...».
  3. Отказ пациента от медицинского освидетельствования. Из материалов дела: «В связи с отсутствием оригиналов медицинских карт стоматологического больного и рентгенограмм, а также без непосредственного осмотра полости рта гр-на Ж. (в связи с неоднократными отказами его от обследований) в настоящее время, обоснованно ответить на данный вопрос не представляется возможным».
  4. Отсутствие ортопедических конструкций. Из материалов заключения: «В связи с непредоставлением комиссии экспертов зубных протезов, высказаться о сплавах, применённых при изготовлении зубных протезов гр. К. и соответствии их установленным ГОСТам, а также о безопасности их для здоровья пациента и наличии или отсутствии причинной связи между применёнными сплавами и возникновением у гр-ки К. аллергического бронхита, снижения остроты зрения и обострением хронических заболеваний не представляется возможным».

В 45% случаев экспертной комиссией не были установлены признаки причинно-следственных связей. В качестве примеров приводим выводы экспертных комиссий из трёх судебно-медицинских экспертиз. Из материалов заключения:

  1. «...причинной связи между протезированием частичным съёмным протезом и необходимостью проведения операции остеотомии нижней челюсти с удалением 38 ретинированного зуба и фоликулярной кисты не прослеживается».
  2. «Следует отметить, что указанные недостатки в тактике лечения не находятся в причинно-следственной связи с жалобами пациентки на возникновение аллергических реакций у нее на протезный материал, так как не только этот материал мог явиться причиной изменений у неё в полости рта, но и другие факторы».
  3. «Указанные недостатки (несвоевременно установленный диагноз в полном объеме) в оказании медицинской помощи не могли привести к негативным последствиям (застарелому перелому скуловой кости) и осложнениям, возникшим у гр-на Х., так как они не явились причиной неблагоприятных последствий. К этим последствиям привела травма головы от 06.03.05. Поэтому не имеется прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками в диагностике повреждений у гр-на Х. и имеющимися у него в настоящее время последствиями травмы».

Из 34 проведенных в ЯБСМЭ экспертиз в 23,5% дел (8 экспертиз) перед экспертами ставился вопрос о причинно-следственных связях. Из 8 судебно-медицинских экспертиз 7 были проведены по материалам гражданских дел и 1 по материалам уголовного дела. В 50% случаев экспертами были установлены причинно-следственные связи, из них в 37,5% случаев были установлены прямые причинно-следственные связи, в 12,5% - косвенные, в 25% случаев причинно-следственные связи не могли быть установлены и в 25% - связь отсутствовала.

Чаще всего прямые причинно-следственные связи экспертами устанавливались:

  • Между действиями врача-стоматолога и развитием неблагоприятного исхода. Из материалов дела: «Существует причинно-следственная связь между проведенным лечением и наступившими последствиями».

Установленные причинно-следственные связи можно было разделить на 4 основные группы:

  • Между действиями врача-стоматолога и развитием иного стоматологического заболевания.

«Учитывая изложенное в предыдущих пунктах, экспертная комиссия приходит к выводу, что протезирование с опорой на 24 и 27 зубы гр. С. было противопоказано. Таким образом, имеется причинно-следственная связь между некачественным лечением 24, 27 зубов гр. С. и переустановкой протеза».

  • Между действиями врача-стоматолога и потерей зуба (зубов).

«Причинно-следственная связь между лечением пульпита 45-го зуба проведенном в ЯОКБ операцией по удалению зуба у гр. Д. имеется...»

  • Между действиями врача-стоматолога и развитием общесоматического заболевания (летального исхода).

«Допущенные нарушения при оказании стоматологической помощи И. находятся в причинно-следственной связи с наступлением его смерти».

В ряде случаев (12,5%) эксперты использовали термины «непрямая», «опосредованная». Из выводов судебно-медицинских комиссий: «Причинно-следственная связь между лечением пульпита 45-го зуба и проведенной операцией по удалению 45-го зуба у гр-ки ... имеется, но она носит опосредованный характер, т.е. не прямая».

В 25% случаев экспертная комиссия отмечала отсутствие причинно-следственных связей между действиями врача-стоматолога и развитием неблагоприятного исхода, например «Кровоточивость десен у М. обусловлена имеющимся у него заболеванием опорно-удерживающего аппарата зубов-пародонтозом и не находится в причинно-следственной связи с проводившимся ему протезированием»

В 25% случаев эксперты затруднялись в установлении причинно-следственных связей, например «Причинно-следственную связь между лечением пульпита 45 зуба и головными, сердечными болями, астено-невротическим синдромом установить не представляется возможным, так как у гр. Д. имеется ряд заболеваний, которые могут сопровождаться этими симптомами (остеохондроз шейного отдела позвоночника, бронхиальная астма)».

Из 8 проведенных в БСМЭ г. Владимира в 37,5% (3 экспертизы по материалам гражданских дел) перед экспертами ставился вопрос о причинно-следственных связях. Чаще всего суд интересовало наличие причинно-следственной связи между проведенным стоматологическим лечением и развитием неблагоприятного исхода, например («Имеется ли причинно-следственная связь между возникновением вышеуказанных последствий (гнойного воспаления, образования свищевого хода и подвижности первых верхних зубов) и произведенным в апреле-мае 2001 года лечением и протезированием?»); наличие причинно-следственной связи между дефектом стоматологической помощи и развитием неблагоприятного исхода («Правильно ли был проведен начальный этап перед протезированием 5 и 3 зуба с левой стороны нижней челюсти К. и имеется ли причинно-следственная связь между наступившим исходом и допущенным при лечении дефектом...?).

В обоих случаях комиссия не дала четкого ответа о наличии или отсутствии причинно-следственных связей, ограничившись лишь термином « не связаны». Из выводов заключения смэ: «Таким образом, комиссия считает, что болезненные изменения в области указанных зубов с образованием свищевого хода ближе к наружной поверхности левого первого верхнего резца возникли за счет пародонтита и не связаны с недостаточно полным заполнением конечной части зубного канала пломбировочным материалом...?»).

В другом случае, наоборот, перед экспертами не ставился вопрос о причинно-следственных связях: «Являются ли осложнения, возникшие у Б. после удаления зуба 13.11.98 г., и его последующее лечение в ОКБ ошибкой либо виной ОСП по проведению операции по удалению зуба?», однако в выводах комиссия четко указала на отсутствие прямой причинной связи между действиями врача и неблагоприятным исходом: «Возникшие у больного Б. осложнения после удаления больного зуба в виде вялотекущего гнойного воспаления (абсцедирования крылочелюстного пространства) не имеют прямой причинной связи с проведенной ему операцией и носят случайный характер».

Проведенное нами исследование показало, что на сегодняшний день, несомненно, существуют проблемы и трудности при установлении экспертными комиссиями признаков причинно-следственной связи. Неодинаковые выводы экспертов в случаях возникновения одних и тех дефектов оказания стоматологической помощи, отсутствие должной аргументации в выводах при установлении признаков причинно-следственных связей - вот лишь немногие недостатки данной стороны экспертных заключений.

Исследуемый материал еще раз подчеркивает сложность и актуальность решаемой проблемы и диктует необходимость разработки методических подходов определения признаков причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике. Несомненно, требуется обозначить содержание и разработать объективные критерии установления признаков причинно-следственных связей неблагоприятного исхода с качеством оказания стоматологической помощи и действиями врача-стоматолога.

Рецензенты:

  • Дубровин И.А., д.м.н., профессор кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» г. Москва;
  • Гажва С.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии факультета повышения квалификации врачей института последипломного образования ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Нижний Новгород.

Работа поступила в редакцию 18.05.2012.


Библиографическая ссылка

Пиголкин Ю.И., Мурзова Т.В., Дятел А.В. ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛ НА НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ОКАЗАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 164-167;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30060 (дата обращения: 19.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074