Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

РОЛЬ ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ЛИКВОРА В ДИАГНОСТИКЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ И ПЛАЗМОКЛЕТОЧНОГО ЛЕЙКОЗА

Ксензова Т.И. 1 Аникина Е.В. 1 Ананьева О.В. 2 Болдырева О.П. 2 Иларионова Л.А. 2 Шанина Л.В. 2
1 ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница №1", г. Тюмень
2 ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница №1", г. Тюмень, Россия
Множественная миелома является одной из нозологических форм лимфопролиферативных заболеваний, а плазмоклеточный лейкоз рассматривается в качестве одного из вариантов редких и очень агрессивных В-клеточных лимфом. Постановка диагноза парапротеинемических гемобластозов стандартными цитологическими и гистологическими методами исследования у 30% пациентов вызывает затруднения. Иммунофенотипирование клеток костного мозга играет важную роль при диагностике заболеваний системы крови. Отмечены особенности экспрессии антигенов миеломными клетками костного мозга при множественной миеломе и плазмоклеточном лейкозе. Представлены фенотипы и клинические данные 5 пациентов с плазмоклеточным лейкозом. Приведен клинический случай экстрамедуллярного рецидива по типу нейролейкемии у больной, которой выполнено иммунофенотипирование ликвора, с сохраняющейся иммунохимической ремиссией плазмоклеточного лейкоза после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
экстрамедуллярный рецидив
иммунофенотипирование
плазмоклеточный лейкоз
1. Байков В.В. Трудности морфологической диагностики множественной миеломы // Онкогематология. – 2007. – №2. – С. 10–16.
2. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. – СПб.: Диалект, 2004. – С. 49–53.
3. Зуева Е.Е. Проточная цитометрия. Анализ изображения. Получение и представление данных // Биомедицинский журнал Medline.ru. – 2003. – Т. 4. – С. 465–470.
4. Наумова Е.В. Морфологические и иммунофенотипические морфологические характеристики лимфоцитов при лимфопролиферативных заболеваниях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2010. – С. 28.
5. Bayer-Garner I.B., Sanderson R.D., Dhodapkar M.V. et al. Syndecan-1 (CD138) immunoreactivity in bone marrowbiopsies of multiple myeloma: shed syndecan-1 accumulates in fibrotic regions // Mod Pathol. – 2001. – №14. – Р. 1052.
6. Garsia-Sanz R. et al. Primari plasma cell leucemia clinical, immunophenotypic, DNA ploidy, and cytogenetic characteristics // Blood. – 1999. – Vol. 93. – P. 1032–1037.
7. Gertz M.A. Managing plasma cell leukemia. Leuk Lymphoma // J Clin Exp Hematopathol. – 2007. – 48.5.
8. Grogan T.M. Plasma cell myeloma marrow diagnosis including morphologic and phenotypic features // Sem Diagn Pathol. – 2003. – №20. – Р. 211–25.
9. Mateo G., Castellanos M., Rasullo A. et al. Genetic abnormalities and patterns of antigenic expression in multiple myeloma // Clin Cancer Res 00.11(10):3661–7.
10. Pei Lin, M.D., Rebecca Owens,1 Guido Tricot, M.D., PhD,2 and Carla S. Wilson, MD, PhD1. Flow Cytometric Immunophenotypic Analysis of 306 Casesof Multiple Myeloma // J Clin Pathol 2004.121. Р.482–488. American Society for Clinical Pathology.
11. Senji Kasahara, Hisashi Tsurumi, Takeshi Yoshikawa,Takeshi Hara, Masahito Shimizu, Masami Oyama, Hisataka Moriwaki. Plasma Cell Leukemia with Myelofibrosis // J Clin Exp Hematopathol. – 2008. – Vol.48, №2. Nov. – Р. 71–73.

Прогресс в развитии современной гематологии в определенной степени связаны с увеличением аналитических возможностей лабораторной диагностики. Метод иммунофенотипирования (ИФТ) широко применяется для диагностики заболеваний, оценки эффективности терапии и выявления минимальной остаточной болезни, количественного определения гемопоэтических стволовых клеток периферической и пуповинной крови, костного мозга, при мониторировании реакции трансплантата против хозяина. В связи с накоплением значительного объема информации по строению и функции маркерных молекул лейкоцитов разработана и постоянно пополняется специализированная номенклатура CD, включающая 350 маркеров CD [3].

Лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) являются одними из часто встречающихся опухолевых заболеваний кроветворной ткани у взрослых. К ним относят группу заболеваний лимфоидной ткани, при которых в результате опухолевой трансформации возникает блок на определенной стадии развития лимфоцитов. Способность лимфоидных клеток к опухолевой трансформации практически на всем пути клеточной дифференцировки определяет многообразие ЛПЗ. В настоящее время насчитывается более 30 различных нозологических форм ЛПЗ [4]. Плазмоклеточная лейкоз (ПКЛ) представляет собой редкий и агрессивный вариант множественной миеломы (ММ), который не включен ни в FAB-, ни в ВОЗ-классификацию острых лейкозов. Согласно клинической классификации лимфоидных опухолей, плазмоклеточный лейкоз рассматривается в качестве одного из вариантов очень агрессивных В-клеточных лимфом [3]. ПКЛ, по данным литературы, редкий вариант лейкозов. Его частота колеблется от 2 до 4,4% [2]. Прогноз ПКЛ неблагоприятный, а медиана выживаемости исчисляется месяцами. Диагноз ПКЛ не вызывает сомнений в том случае, если содержание циркулирующих плазматических клеток в крови более 20%. Различают 2 формы ПКЛ. Первичный - впервые во время диагностики выявляется высокий процент плазматических клеток в периферической крови, данный вариант встречается в более молодом возрасте, чаще у женщин (62%). Характеризуется оссалгиями, психическими нарушениями, кровотечениями, иногда органомегалией, почечной недостаточностью, гиперкальцийемией [2]. Вторичный ПКЛ возникает в продвинутой стадии ММ, при прогрессировании заболевания, не поддаётся лечению.

При дифференциальной диагностике парапротеинемий часто встречаются сходные клинико-лабораторные данные, наблюдающиеся при многих патологических процессах и зачастую бывает сложно своевременно поставить диагноз. В программу обследования необходимо включать довольно разнообразные тесты и изучать их в динамике течения опухолевого процесса.

При диагностике ММ морфологическое исследование костного мозга является стандартной процедурой и включает цитологическое и гистологическое исследования. По данным Байкова В.В. (2007 г.), более чем в половине наблюдений диагностика ММ затруднений не вызывала: в трепанобиоптатах обнаруживалось более 30% мономорфных или умеренно полиморфных клеток с очевидными чертами плазматической дифференцировки. В остальных наблюдениях при исследовании препаратов в обзорных окрасках было трудно определить истинное содержание плазматических (миеломных) клеток в костном мозге, а в части случаев - даже классифицировать клетки как миеломные. Кроме того, у трети больных миеломные клетки по результатам обзорных исследований составляли менее 30%, а у 7% - менее 10% всех миелокариоцитов [1].

Целесообразно поводить обследование больных с использованием всех доступных методов, включая иммунофенотипирование плазматических клеток костного мозга.

В противоположность нормальным плазмоцитам, миеломные клетки не экспрессируют пан-В-клеточный антиген CD19. Что касается других В-клеточных антигенов, то экспрессия CD79α довольно характерна, а CD20 - непостоянна [1]. В течение ряда лет стандартным подходом к избирательному выявлению миеломных клеток считалась реакция на CD38, эктоэнзимную молекулу, участвующую в кальциевом обмене. В дальнейшем было показано, что CD38 выявляется на довольно большом числе клеток костного мозга практически всех линий дифференцировки. В конце 1990-х гг. стали доступны моноклональные антитела к синдекану-1 (CD138) [5], одному из трансмембранных протеогликанов, широко экспрессированных на мембране плазматических и миеломных клеток. Эта молекула обеспечивает межструктурные взаимодействия, адгезию и миграцию. Имеются сведения, что кроме иммуноглобулинсекретирующих клеток CD138 выявляется на небольшой части преВ клеток. Другие клетки костного мозга, включая стромальные, CD138 не содержат. Экспрессия CD138 была продемонстрирована на 95% миеломных клеток у 97% больных [5]. Описан феномен потери синдекана-1 с поверхности миеломных клеток с накоплением его в строме, как правило, в участках фиброза. Типичный фенотип опухолевых клеток при ММ чаще всего описывается так: cIg+, CD19-, CD20-, CD38+, CD43+, CD45-, CD56+, CD138+, bcl-2+, однако постоянными (95% и более наблюдений) признаками являются только наличие cIg (и легких цепей), CD138 и CD38 и отсутствие CD19. CD10, CD27, CD28, CD29, СD33, CD45RO, CD106, CD117, CD126 и циклин D1 выявляются при иммуногистохимическом и проточном флюориметрическом исследовании в 5-50% случаев [7, 8, 9, 11]. Экспрессия некоторых маркеров может иметь прогностическое значение. Pei Lin и соавт. (2004) проанализировали иммунофенотип 306 пациентов с ММ. На плазматических клетках были идентифицированны CD138, CD38, CD45, CD56, CD117 в 71,7; 17,8; 9,3; 8,8 и 5,2% случаев соответственно. CD19 был отрицательный больше, чем в 99% случаев [10].

По данным R-Garcia-Sanz (1999), проанализировавшим 26 больных с первичным ПКЛ, для больных (в отличие от ММ) были характерны III стадия заболевания, экстрамедуллярные очаги, высокий уровень ЛДГ. Обнаружена также высокая пролиферативная активность опухолевых клеток в периферической крови и костном мозге. При ИФТ опухолевые клетки больных как ММ, так и ПКЛ экспрессировали СD38+ СD 138+ СD 2+ СD 3+ СD16+ СD10+ СD13+ СD15+. Отличие ПКЛ от ММ было только в экспрессии антигенов СD 56+, СD9+, HLA-DR, СD117+ СD20+. Характерной особенностью лейкемических плазматических клеток периферической крови и костного мозга при ПКЛ является частая утрата маркера СD 56+ [6].

В Тюменском областном гематологическом центре с 2008 г. было выявлено 5 пациентов с ПКЛ. Все больные - женщины, средний возраст составил 52 года (от 38 до 62 лет). Из них у 1 из пациенток ПКЛ являлся вторичным, у остальных ‒ первичным. ИФТ костного мозга проведено большинству больных. Данные о пациентах представлены в таблице.

Клинико-лабораторные особенности пациентов с ПКЛ в Тюменском гематологическом центре с 2008 г.

№ п/п

Возраст

Фенотип костного мозга

Терапия

Особенности случая

Исход

Выживаемость

1. Больная М.

62

СD38+, СD138+, СD71+, СD 43+, СD33+low,
СD58-, СD56-

4 VAD

Соблюдены межкурсовые интервалы, осложнений не было

Плато

14 мес.

2. Больная Б.

38

?СD38+, ?СD138+, ?СD43+,
?СD45+- low

3VAD

Поливалентная аллергия

Прогрессирование

12 мес.

3. Больная З.

47

СD22+, СD58+, СD56+, СD38+

4 VAD, VD

Вторичный ПКЛ, экстрамедуллярные очаги

Летальный

7 мес.

4. Больная Ш.

57

CD45-+, low CD38+, CD138+, CD58+, CD56-, CD43+, CD11c+

1 VAD, 4 РAD, 1 ауто СКК, 8 VD

Нейролейкемия, экстрмедуллярные очаги

Летальный

27 мес.

5. Больная Ф.

58

Не типирована

Начат VAD

ДВС-синдром, ОНМК

Летальный

1 мес.

В качестве иллюстрации важной роли иммунофенотипирования клеток костного мозга и ликвора при плазмоклеточном лейкозе приводим клинический случай больной Ш. 57 лет, наблюдавшейся в г. Тюмени с 2008 г. с диагнозом плазмоклеточный лейкоз G λ + BJ λ. Диагноз верифицирован на основании выраженного интоксикационного, анемического синдромов, наличия плазматических клеток в периферии до 50%, плазматизации костного мозга до 66%, продукции патологического парапротеина (гиперпротеинемия до 130 г/л, М-градиент 48,3%, иммуноглобулины класса G, секреция легких цепей λ, протеинурия до 4,5 г/сут- ки, белок Бенс-Джонса 93,4%), данных иммунофенотипирования HLA-DR-, CD34-, CD138+, CD38+, CD58+, CD56+/- (рис. 1), остеодеструкций в костях черепа, данных трепанобиопсии (гемопоэтическая ткань вытеснена плазматическими клетками различной степени зрелости, большое количество крупных, незрелых плазмоцитов с большим, темным ядром, содержащим нуклеолы).

           

Рис. 1. Больная Ш. 57 лет. 13.10.08 г. Костный мозг. WBC = 45,5·109/l. Регион лейкозных клеток ~ 60%. Фенотип: CD45-+low CD38+ CD138+ CD58+ CD56- CD43+ CD11c+

Взята на терапию по протоколу PAD. Всего проведено 4 курса терапии, дозы препаратов не редуцированы, межкурсовой интервал соблюден. После завершения программной терапии на основании доступных методов обследования констатирована полная ремиссия. В мае 2009 г. в ГНЦ РАМН выполнена мобилизация ауто-СКК циклофосфаном и граноцитом. В отделении трансплантации костного мозга ГНЦ 13.11.2009 г. после предтрансплантационного кондиционирования мелфаланом была выполнена трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. Перелито 15·106/кг CD34+ клеток. Констатирована иммунохимическая ремиссия. Второй этап трансплантации был запланирован на февраль 2010 г., однако по техническим причинам вторая ауто-СКК не выполнена. Между этапами терапии постоянно получала поддерживающую велкейдсодержащую терапию. Была обследована амбулаторно в поликлинике ГНЦ в марте 2010 года на сроке +4 месяца после ауто-СКК. Подтверждена сохраняющаяся иммунохимическая ремиссия заболевания, продолжила поддерживающую терапию.

Ухудшение самочувствия возникло остро 05.10.2010 г. в виде появления птоза левого глаза, расходящегося косоглазия, диплопии, болей в височной области. Проводилась дифференциальная диагностика с нейролейкозом, велкейдиндуцированной полинейропатией, вирусным, туберкулёзным поражением оболочек головного мозга, объемным процессом в головном мозге, саркоидозом. На основании результатов обследований убедительных данных в пользу ни одного из вышеуказанных диагнозов не получено, подтверждалась ремиссия плазмоклеточного лейкоза. Получала преднизолон до 90 мг/сутки, сосудистую, витаминотерапию с кратковременным положительным эффектом. Неврологическая симптоматика прогрессировала - присоединились птоз правого глаза с косоглазием, снижение остроты зрения с частичной атрофией зрительного нерва, выраженный болевой синдром в конечностях, ограничивающий передвижения, снижающийся только наркотическими анальгетиками, нарушения глотания, функции тазовых органов. Повторно выполнена люмбальная пункция, обнаружен цитоз до 116 кл/мкл3 (лимфоциты 94%, плазматические клетки 4%), впервые в нашем центре проведено иммунофенотипическое исследование лимфоцитов ликвора - CD38+, CD138+, CD58+, (рис. 2), что соответсвует фенотипу миеломных клеток.

  

Рис. 2. Больная Ш., 57 лет. 30.11.10 г. Ликвор. WBC = 0,9·109/l (концентрат после центрифугирования). Регион лейкозных клеток ~50%. СD38+ CD138+ CD58+ CD56-

Констатирован экстрамедуллярный рецидив I с поражением ЦНС, нейролейкемия с множественными поражениями краниальных, периферических нервов, выраженные глазодвигательные нарушения, умеренный бульбарный синдром, выраженный болевой синдром на фоне сохраняющейся полной иммунохимической ремиссии. По данным МРТ, выявлены округлые мягкотканные образования в спинномозговом канале шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с прорастанием конского хвоста (рис. 3, 4). Тактика ведения неоднократно обсуждалась с ведущими научными сотрудниками ГНЦ. Проводились спинномозговые пункции с введением трех цитостатиков в стандартных дозировках для взрослых до полной санации ликвора, облучение области основания черепа. Было достигнуто кратковременное улучшение самочувствия, в сроке +15 месяцев после ауто-СКК наступил летальный исход.

Таким образом, ИФТ представляет собой одну из важных и неотъемлемых граней диагностического процесса ММ и ПКЛ. При ПКЛ характерными маркерами являются наличие более 20% плазматических клеток в периферической крови, по ИФТ экспрессия CD138 и CD38 и отсутствие CD19, частая утрата маркера СD56+. При выявлении у пациентки с ПКЛ экстрамедуллярного рецидива ИФТ клеток спинномозговой жидкости сыграло решающую роль при определении варианта нейролейкемии.

Рис. 3. Больная Ш., 57 лет. МРТ шейного отдела позвоночника

Рис. 4. Больная Ш., 57 лет. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Рецензенты:

  • Кляшев С.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздравсоцразвития, г. Тюмень;
  • Жданова Е.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патофизиологии ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздравсоцразвития, г. Тюмень.

Работа поступила в редакцию 13.07.2012.


Библиографическая ссылка

Ксензова Т.И., Аникина Е.В., Ананьева О.В., Болдырева О.П., Иларионова Л.А., Шанина Л.В. РОЛЬ ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ЛИКВОРА В ДИАГНОСТИКЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ И ПЛАЗМОКЛЕТОЧНОГО ЛЕЙКОЗА // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8-1. – С. 101-106;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30276 (дата обращения: 20.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074