Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

К ВОПРОСУ О СИНТОПИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МАТКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Смелов С.В. 1, 2 Ланцова Н.Н. 2
1 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
2 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
На секционном материале с использованием анатомических методов исследования изучены проекционно-синтопические взаимоотношения с влагалищным сводом пузырно-маточного углубления и подбрюшинных структур, расположенных между мочевым пузырем и маткой. Установлено, что положения матки anteversio-anteflexio сопровождались относительно симметричными проекционными взаимоотношениями с влагалищным сводом пузырно-маточного углубления, слоя подбрюшинной клетчатки, который равномерно увеличивался в направлении 2 и 10-го сегментов, а также маточных артерий, тазового отдела мочеточников и кардинальных связок матки. Главные отличия при sinistroversio et sinistropositio сводились к смещению пузырно-маточного углубления вправо, к возможному наличию в проекции 12 и 11-го сегментов кардинальной связки, к большей проекции на свод левой маточной артерии и левого мочеточника. Противоположные проекционно-синтопические взаимоотношения сопровождали положения матки dextroversio, dextropositio.
матка
мочевой пузырь
параметрий
маточная артерия
мочеточник
влагалищный свод
1. Перверзев А.С. Повреждение мочеточников в акушерско-гинекологической практике и их коррекция // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2008. - № 3(12). - С. 71-76.
2. Плеханов А.Н. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Волгоград, 2009. - 40 с.
3. Смелов С.В. Топографо-анатомическое обоснование трансвагинальных пункционных доступов к параметрию в эксперименте: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2002. - 20 с.
4. Смелов С.В. Хирургическая анатомия влагалищного свода // Успехи современного естествознания. - 2004. - № 4. - С. 120-121.
5. Смелов С.В. Комплексные препараты - анатомический материал для изучения проекционно-синтопических взаимоотношений элементов параметрия с влагалищным сводом // Медицина и здоровье-2004: сб. науч. трудов Х науч.-практ. конф. в рамках Междун. выставки. - Пермь, 2004. - С. 343-344.
6. Смелов С.В., Шалимов Е.С., Семенов В.В. Анатомо-хирургическая характеристика спаечных процессов женского малого таза // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С. 128-129.
7. Смелов С.В. Макротомные (пироговские срезы) - метод изучения проекционно-синтопических взаимоотношений структурных элементов параметрия с влагалищным сводом // Вестник Чувашского университета. - 2011. - № 3. - С. 417-422.
8. Смелов С.В. Особенности проекционных взаимоотношений кардинальных связок матки с влагалищным сводом // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. - Вып. 11-й. - Оренбург, 2011. - С. 98-101.
9. Carminati R., Ragusa A., Giannice R. et al. Anterior and posterior vaginal myomectomy: a new surgical technique // Med. Gen. Med. - 2006. - Vоl. 8. - № 1. - P. 42.
10. Berretta R., Merisio K., Melpignano M., Rolla M. Vaginal versus abdominal hysterectomy in endometrial cancer: a retrospective stady in selective population // Inter. Journal of Gynecol. Cancer. - 2008. - Vol. 18. - P. 797-802.

В основу широкого спектра манипуляций, используемых в гинекологической практике, заложены трансвлагалищные доступы. Из них наибольшую известность получили задняя и передняя кольпотомии. Трансвлагалищные доступы через боковые своды несут опасность ранения питающих матку магистральных сосудов, поэтому в ходе хирургических вмешательств чаще всего остаются незадействованными. Влагалищную кольпотомию можно причислить к малоинвазивным методам лечения доброкачественных опухолей матки, вследствие нанесения пациентке значительно меньшей травмы, чем при иных доступах [2]. Влагалищные чревосечения сопровождаются меньшим риском развития перитонита, снижением времени пребывания в стационаре, послеоперационный период у больных протекает более благоприятно [9, 10]. Однако выполнение передней кольпотомии несет источник опасности - наличие расположенного на пути из переднего свода к брюшине мочевого пузыря и мочеточников [1], поэтому безупречное знание топографо-анатомических взаимоотношений региона является основополагающим.

Цель работы: исследование топографо-анатомических взаимоотношений подбрюшинных структур, расположенных между мочевым пузырем и маткой, при различных ее положениях.

Задачи исследования:

  1. Изучить выраженность слоя клетчатки, включающего передний параметрий и позадипузырную клетчатку, расположенную между маткой и мочевым пузырем.
  2. Исследовать проекционно-синтопические взаимоотношения с влагалищным сводом пузырно-маточного углубления, маточной артерии и тазового отдела мочеточников.

Материал и методы исследования

Материал для исследования - 75 органокомплексов женского таза, полученных острым путем на вскрытии [5].

Методы исследования.

1. Разделение влагалищного свода на сегменты [4], которые при проекции на них маточных артерий, тазового отдела мочеточников, выполнении макротомных срезов служили более точными и ограниченными ориентирами, чем номенклатурное деление свода на части (рисунок).

 

Схема сегментов влагалищного свода (обозначены цифрами)

2. Изготовление макротомных срезов [7]. Срезы делились на две группы: медиальный и латеральные. Медиальный выполнялся через 12 и 6 сегменты (центральный срез). Для проведения латеральных (парных срезов) использовались 1 и 5; 2 и 4; 3 (слева); 11 и 7; 10 и 8; 9 (справа) влагалищные сегменты. В срезах измерялся слой клетчатки, расположенный между передней поверхностью надвлагалищной части шейки матки или передней частью кардинальной связки (в латеральных срезах) и задней стенкой мочевого пузыря. В состав слоя входила клетчатка переднего параметрия и позадипузырная клетчатка. Замерялся переднезадний размер (толщина) клетчатки на различных уровнях: влагалищной части, примыкающем к влагалищному своду участке, брюшинной, прилежащей к брюшине пузырно-маточного углубления, средней части, расположенной между ними. Измерялось ближайшее расстояние от слизистой свода до брюшины пузырно-маточного углубления - высота клетчатки. При появлении в латеральных срезах кардинальной связки измерение переднезадних размеров клетчатки проводилось от ее переднего края.

3. Препарирование левой и правой маточных артерий в месте подхода к матке, перекреста артерии с тазовым отделом мочеточников, а также его конечного отрезка.

4. Пунктирование параметрия иглой, введенной в крайних точках пределов площади маточной артерии в направлении влагалищного свода для определения ее границ.

5. Морфометрический - измерение расстояния от влагалищных сегментов до различных участков маточной артерии слева и справа. Выполнялся с использованием набора игл с ограничителем и циркуля.

6. Статистический. Для обработки цифровых данных использовались традиционные показатели статистики - число наблюдений, средняя арифметическая, средняя ошибка средней арифметической.

7. Пространственное моделирование синтопических взаимоотношений маточной артерии и тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом (патент РФ № 106424, 10.07.2011).

Результаты исследования и их обсуждение

При положениях матки anteversio-anteflexio проекция пузырно-маточного углубления в большинстве случаев соответствовала 10,5-1,5 сегментам. Среднее расстояние в проекции указанных сегментов до брюшины пузырно-маточного углубления составило 16,00 ± 1,82 - 21,31 ± 2,45 мм посегментно.

В пределах пузырно-маточного углубления слой клетчатки в проекции 12-го сегмента ограничивался надвлагалищной частью шейки сзади, задней стенкой мочевого пузыря спереди, сверху - брюшиной пузырно-маточного углубления. Клетчатка характеризовалась равномерной выраженностью в различных участках. Во влагалищной части ее переднезадние размеры составили 3,81 ± 0,29 мм, в средней части - 3,16 ± 0,38, в брюшинной - 3,66 ± 0,53 мм. Средняя высота клетчатки - 7,11 ± 2,01 мм. Подобные границы клетчатки и ее высота были характерны для проекции соседних 1-го и 11-го сегментов. Однако толщина клетчатки по ним уже превосходила аналогичную в проекции 12-го сегмента. В проекции 2-го и 10-го сегментов, на которые могли проецироваться передние листки широких связок матки, наблюдалось дальнейшее увеличение толщины и высоты слоя клетчатки, а относительно 12-часовой проекции слой клетчатки увеличивался вдвое.

В проекции сегментов 2-4 (слева) и 8-10 сегментов (справа) наблюдалось самое большое расстояние до брюшинного покрова, где средние показатели составили от 19,56 ± 1,06 до 33,06 ± 1,56 мм посегментно, во множестве случаев определялась кардинальная связка. Уместно заметить, что проекционные границы кардинальной связки являются опасными с точки зрения трансвлагалищных доступов по причине содержащихся в ней магистральных сосудов, питающих матку [3]. Вместе с тем, проекционные соотношения ее с влагалищным сводом подвержены разбросу, связанному с положениями матки [8].

Проекция левой и правой маточных артерий была симметричной и соответствовала 2,5-3,5 и 8,5-9,5 сегментам. Расстояние от влагалищных сегментов до места подхода артерии к матке характеризовалось схожими показателями с обеих сторон. Наименьшее расстояние до артерии было характерно для 3-го (16,31 ± 1,11 мм) и 9-го (16,89 ± 1,44 мм) сегментов. По направлению к 6-му (27,45 ± 1,40 и 27,72 ± 1,89 мм слева и справа) и 12-му (27,23 ± 1,32 и 28,01 ± 1,87 мм слева и справа) сегментам это расстояние увеличивалось.

Расстояние от сегментов до перекреста артерии с мочеточником по 3-му и 9-му сегментам было наименьшим (25,63 ± 1,95 и 25,82 ± 1,74 мм соответственно). В направлении к 6-му и 12-му сегментам оно достигало максимума (от 36,47 ± 1,39 до 37,89 ± 2,73 мм). Расстояние от перекреста до краев матки слева и справа было симметричным (24,70 ± 3,83 и 23,63 ± 3,87 мм соответственно).

Конечный отрезок левого мочеточника не выходил за границы 1,5-2,5; правого - 9,5-10,5 сегменты, его удаленность от шейки составила 11,84 ± 1,58 мм слева и 12,69 ± 1,41 мм справа.

Пузырно-маточное углубление при положениях матки sinistroversio и sinistropositio было смещено вправо от средней линии (за счет отклонения левой широкой связки к 1,5 и 1 сегментам).

В проекции 12-го сегмента при значительных смещениях матки уже могла определяться кардинальная связка. Толщина клетчатки, начиная с 2,93 ± 0,39 мм во влагалищной части, увеличивалась в брюшинном направлении до 4,56 ± 0,42 мм, высота клетчатки составила 23,40 ± 2,56 мм, что свидетельствовало о преобладании толщины и высоты слоя клетчатки над подобным при типичных положениях матки.

К особенностям слоя клетчатки в проекции 1-го и 11-го сегментов следовало отнести более развитый слой в проекции 11-го сегмента. При значительных смещениях в проекции определялись шейка матки, кардинальная связка и межлигаментарное пространство широкой связки матки. Слой клетчатки в проекции 1-го сегмента не имел существенных отличий от аналогичных показателей в проекции 12-го сегмента.

Отличительные особенности клетчатки в проекции 2-го и 10-го сегментов складывались из присутствующих анатомических образований. В проекции 2-го сегмента в перешейке матки чаще отсутствовали сосуды, не определялась кардинальная связка. В проекции 10-го сегмента находились надвлагалищная часть шейки матки или влагалищный свод, во всех случаях - кардинальная связка, часть тела матки или межлигаментарное пространство. В указанных проекциях выраженность слоя клетчатки и его высота преобладала над подобным в проекции 12-го и соседних 1-го и 11-го сегментов.

Проекционно-синтопические взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом сводились к следующему. Проекция левой артерии соответствовала 2-4, правой - 8,5-9,5 сегментам, что свидетельствовало о большей площади проекции слева.

Расстояние от влагалищных сегментов до места подхода артерии к матке справа превышало показатели слева, где меньшее расстояние было характерно для 3-го и 9-го сегментов (14,14 ± 1,71 и 16,76 ± 1,78 мм соответственно). В направлении 6-го и 12-го сегментов расстояние равномерно увеличивалось до 24,20 ± 2,21 и 25,13 ± 1,78 мм (слева); 26,32 ± 2,17 и 27,89 ± 2,42 мм (справа).

Среднее расстояние от сегментов до перекреста маточной артерии с мочеточником и от перекреста до краев матки справа было больше, чем слева. Минимальное среднее расстояние до перекреста (20,79 ± 1,82 и 24,37 ± 2,75 мм) принадлежало сегментам 3 и 9 соответственно. По направлению 6-го и 12-го сегментов это расстояние увеличивалось слева до 30,31 ± 1,46 и 32,75 ± 1,57 мм; справа - до 36,27 ± 3,17 и 38,17 ± 3,19 мм. Расстояние от перекреста до краев матки справа составило 25,00 ± 3,29; слева ‒ 21,10 ± 3,37 мм.

Конечный отрезок левого мочеточника имел большую площадь проекции (12,5-2 сегменты) и был меньше удален от шейки матки (8,11 ± 1,18 мм), чем конечный отрезок правого мочеточника, где его проекция не выходила за пределы 10-11-го сегментов, он был удален от шейки в среднем на 12,98 ± 1,54 мм.

При выраженных dextroversio, dextro­positio наблюдалось смещение пузырно-маточного углубления влево за счет приближения переднего листка правой широкой связки к 10-му сегменту. Основные отличия проекционных взаимоотношений подбрюшинных образований при выраженных dextroversio, dextropositio заключались в том, что в проекции 12-го, 1-го, 2-го сегментов значительно чаще определялась кардинальная связка. В проекции 11-го, 10-го, 9-го сегментов, напротив, связка определялась реже, но чаще находились тело и шейка матки.

Проекционно-синтопические взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом имели следующие особенности. Проекция левой маточной артерии составила 2-4, правой - 8-10,5 сегменты, что свидетельствовало о большей площади проекции справа.

Отмечалось уменьшение расстояния от сегментов до места подхода артерии к матке справа, при этом наименьшее расстояние было характерно для 3-го (16,72 ± 1,67 мм) и 9-го (14,03 ± 1,57 мм) сегментов.

По направлению к 6-му и 12-му сегментам расстояние увеличивалось, где оно составило 27,81 ± 1,33 и 26,74 ± 1,85 мм слева; 22,87 ± 1,34 и 24,30 ± 1,41 мм ‒ справа.

Характерным было снижение расстояния до перекреста артерии с мочеточником и от перекреста до правого края матки - 20,85 ± 3,74 мм, слева - 25,78 ± 2,76 мм. Минимальное среднее расстояние до перекреста было характерно для 3-го и 9-го сегментов (24,32 ± 1,49 и 21,56 ± 1,98 мм). По направлению к 6-му и 12-му сегментам это расстояние увеличивалось: слева - до 36,13 ± 1,97 и 38,05 ± 1,45 мм; справа - до 32,46 ± 2,31 и 36,12 ± 2,76 мм.

Обращало на себя внимание расширение границ проекционных взаимоотношений правого мочеточника (9-12 сегменты) и снижение расстояния до шейки матки до 9,11 ± 1,69 мм. На этом фоне конечный отрезок левого мочеточника имел меньшую проекцию (1-2,5 сегменты) и был удаленнее от шейки матки (12,11 ± 1,85 мм).

Следует отметить, что спаечные процессы, локализованные в пузырно-маточном углублении [6], могли вносить коррективы (иногда значительные) в описанные проекционно-синтопические соотношения брюшинного покрова. Это выражалось в изменении его конфигурации, что отражалось на проекционных взаимоотношениях с влагалищным сводом. В результате спаечных процессов подбрюшинная клетчатка могла быть деформирована и до крайней степени сужена, а вытекающим следствием являлось максимально тесное соседство матки и мочевого пузыря - неблагоприятный фактор для выполнения доступов через передний свод.

Выводы

  1. Положения матки anteversio-anteflexio сопровождались относительно симметричными проекционными взаимоотношениями с влагалищным сводом структур, входящих в состав параметрия: пузырно-маточного углубления (10,5-1,5 сегменты), слоя подбрюшинной клетчатки, который равномерно увеличивался в направлении 2-го и 10-го сегментов, а также маточных артерий, тазового отдела мочеточников и кардинальных связок матки.
  2. Ассиметричные взаимоотношения наблюдались при атипичных положениях матки, где главные отличия при sinistroversio et sinistropositio сводились к смещению пузырно-маточного углубления вправо, к возможному наличию в проекции 12-го и 11-го сегментов кардинальной связки, к большей проекции на свод левой маточной артерии и конечного отрезка левого мочеточника. Противоположные проекционно-синтопические взаимоотношения были характерны для положений матки dextroversio et dextropositio.

Рецензенты:

  • Денисова Т.Г., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары;
  • Герасимова Л.И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары.

Работа поступила в редакцию 11.06.2012.


Библиографическая ссылка

Смелов С.В., Смелов С.В., Ланцова Н.Н. К ВОПРОСУ О СИНТОПИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МАТКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8-1. – С. 153-156;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30287 (дата обращения: 19.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074