Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

Дооперационная верификация поражения парастернального лимфоколлектора при раке молочной железы

Синяков А.Г. 1
1 ГБУЗ ТО «Онкодиспансер», Тюмень
В обзоре литературы представлен сравнительный анализ современных методов дооперационной верификации поражения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. В настоящее время метастатическое поражение парастернального лимфоколлектора является одним из ключевых вопросов для определения тактики лечения больных рак молочной железы. Поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения раком молочной железы обусловлен ростом заболеваемости. Современные методы исследования не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах, частота ошибочных заключений достигает 25–30%. В исследованиях доказано, что целенаправленное исследование состояния парастернального лимфатического коллектора позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов этой зоны и установить истинную стадию процесса. При этом достоверно чаще поражение парастернальных лимфатических узлов устанавливается при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции.
рак молочной железы
метастатическое поражение
парастернальный лимфоколлектор
1. Барковкая С.Н. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в комплексной диагностике и лечении I клинической стадии рака молочной железы: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2008. – 16 с.
2. Бекузарова Н.В. Современные подходы к диагностике и лечению рака молочной железы IIб стадии: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 24 с.
3. Вельшер Л.З. Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы / Л.З. Вельшер, Д.Н. Решетов, З.Р. Габуния и др. // Опухоли жен. репр. системы. – 2007. – №1. – С. 23–25.
4. Вильчинская Д.А. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике опухолей молочных желез: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 1999. – 18 с.
5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т.19. – №2 (прил. 1). – 154 с.
6. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2010. – Т.21. – №2(80). – прил.1. – 160 с.
7. Дымарский Л.Ю. Применение флебографии для диагностики метастазов рака молочной железы / Л.Ю. Дымарский, Д.Л. Клейман, Л.В. Михайлова // Вестник хирургии. – 1965. – №5. – С. 28–32.
8. Исмагилов А.Х, Сигал Е.И. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализаций. – Казань, 2004. – 165 с.
9. Исмагилов А.Х. Хирургический компонент в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Казань, 2004. – 45 с.
10. Маслянкин Д.Б. К вопросу диагностики метастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы / Д.Б. Маслянкин, С.С. Чистяков, А.В. Триголосов // РМЖ. – 2011. – №2. – прил. – С. 29–36.
11. Нечушкин М.И. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы / М.И. Нечушкин, Н.В. Бекузарова, А.В. Триголосов и др. // Актуальные вопросы клинической онкологии. – 2003. – T.5. – №3. // http://www.consilium-medicum.com/article/8515.
12. Островцев Л.Д. Клинические аспекты регионарного лимфогенного метастазирования рака молочной железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М.,1982. – 25 с.
13. Петрушко Н.М. Видеоассистированная торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализаций. – http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article = 92.
14. Попов С.С. Прогностические возможности маммо­сцинтиграфии с 99mTC-технетрилом в оценке показаний для проведения лимфодиссекции при раке молочной железы / С.С. Попов, А.Н. Редькин, К.Ф. Вартанян и др. // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. – 2011. – Т.IV. – №2. – С. 294–297.
15. Розанов Б.С., Суховеев П.Н. К вопросу о расширении показаний к мастэктомии с удалением парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы // Актуальные вопросы хирургии. – М.: ЦОЛИУВ 1968. – С. 120–129.
16. Сигал Е.И. Видеоторакоскопическая парастеральная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы / Е.И. Сигал, А.Х. Исмагилов, Р.Г. Хамидуллин // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 4. – С. 17–22.
17. Соцкова Е.А. Факторы, влияющие на метастазирование в парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы центральной локализации / Е.А. Соцкова, А.В. Петровский, М.И. Нечушкин и др. // Сибирский онкол. журн. – 2009. – №6(36). – С. 19–22.
18. Суховеев П.Н. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы // Вестн. хир. – 1966. – Vol. 96. – №4. – С. 56–61.
19. Триголосов А.В. Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий / А.В. Триголосов, М.И. Нечушкин, В.А. Уйманов и др. // Опухоли женской репр. системы. Маммология. – 2007. – №1. – С. 25–32.
20. Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы: дис. … канд. мед. наук. – М., 2001. – 129 с.
21. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1997. – 24 с.
22. Alex J., Krag D. Gamma-probe guided localization of lymph nodes. // Surg. Oncol. – 1993. – №2(3). – P. 137–143.
23. BaumgarthesЕ. Die Rolle der Computer Tomographic und der Sonographei in der Darstellung der Parasternalen Lymphknoten bei Mammakarzinom / E. Baumgarthes, Z. Jakob // Rept. Staol. Amtes. Atomsicherhe und Strahlenshuts DDR. – 1990. – №392. – P. 69.
24. BerardiT. Modulatione terapeutica del cancero mammario. / T. Berardi, C. Punzo, G. De-Leo et al. // Minerva Сhir. – 1989. – Vol. 44, №4. – P. 579–587.
25. BrehantJ. Transsternal internal mammary phlebography in detection of intrathoracic adenopathies caused by cancer of the breast / J. Brehant, F. Pinet, R. Schemla et al. // Afr. Franc. Chir. – 1961. – Vol. 19. – P. 143–148.
26. BreitA. Neue Gesichtspunkte der Strachlentherrapieplanung beim Mammakarzinom durch die Computertomographie / A. Breit, H. Lindner // Neue aspekte Diagn.und Ther. Mammakarzinoms. – Munchen, 1981. – P. 69–74.
27. Cabanas R. An approach for the treatment of penile carcinoma // Cancer. – 1977. – Feb, N39(2). – P.456-459.
28. DashN. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of breast cancer / N. Dash, A.R. Lupetin, R.H. Daffher // A.J.R. – 1986. – Vol. 146. – P. 119–127.
29. EgeG. Internal mammary limphoscintigraphy in brest carcinoma, a stady of 1072 patients // J. Radiat. Oncol. Phys. – 1977. – Vol.2 (7–8). – P. 455–461.
30. FichgoldH. Phlebographie venae mammaire par voie sternale / H. Fichgold, J. Ecoiffier // Presse med. – 1952. – Vol. 60. – P. 599–601.
31. Gaffney D.K. Diminished Survival in Patients With Inner Versus Outer Quadrant Breast Cancers / D.K. Gaffney, A. Tsodikov, C.L. Wiggins // W.J. Clin. Oncol. – 2003. – V.21. – P. 467–472.
32. Galimberti V. Stage migration after biopsy of internal mammary chain lymph nodes in breast cancer patients. / V. Galimberti, P. Veronesi, P. Arnone et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2002. – Vol. 9(9). – P. 924–928.
33. Goldhirsch A. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Seventh International Conference on Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer. / A. Goldhirsch, J.H. Glick, R.D. Gelber et al. // J. Clin. Oncol. – 2001. – Vol. 19(18). – P. 3817–3827.
34. GunesE.N. Internal mammary lymphoscintigraphy in breast carcinoma // Radiology. – 1976. – Vol. 118. – P. 101–107.
35. HeywangS.H. MR imaging of the breast comparison with mammagraphy and ultrasound / S.H. Heywang, G. Fenzl, D. Hahn // J. Coinput. Assist. Tomogr. – 1986. – №10. – P. 615–620.
36. HultbornК.А. The Lymph drainage from the breast to the axillary and parasternal lymph nodes. Studied with the aid colloidas Au198 / K.A. Hultborn, L.G. Larsson, N. Ragnhult // Acta radiol. – 1955. – Vol. 43 (1). – P. 52–64.
37. Insko E.K. Multicoil array for high resolution imaging of the breast. / E.K. Insko, T.J. Connick, M.D. Schnall et al. // Magn. Res. Med. – 1997. – Vol. 37. – P. 778–784.
38. Ishiyama K. Sentinel lymph node after intramammary injection of superparamagnetic iron oxide. / K. Ishiyama, R. Sashi, Y. Katayose et al. // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. – 2002. – Vol. 62. –P. 744–746.
39. JaiswalT.B.L Transsternal phlebography in breast cancer / T.B.L. Jaiswal, S.K. Misra, H.M. Saxena et al. // Indian J. Chest Diseases and Allied Sci. – 1985. – Vol. 27(2). – P. 127–131.
40. Kim Е. Magnetic Resonance Imaging, Positron Emission Tomography and Radioimmunoscintigraphy of Breast Cancer / E. Kim, D. Podoloff, L. Moulopoulor // The Cancer Bullet. – 1993. – Vol. 45(6). – P. 500–501.
41. Krag D. The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study. / D. Krag, D. Weaver, T. Ashikaga // N. Engl. J. Med. – 1998. – Oct, V.1. – №339(14). – P. 941–947.
42. Mathieu I. Inconclusive triple diagnosis in breast cancer imaging: is there a place for scintimammography? // J. Nucl. Med. – 2005. – Vol. 46. –P. 1574–1578.
43. Morton D. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. / D. Morton, D. Wen, J. Wong // Arch. Surg. – 1992. – Apr; №127(4). – P. 392–399.
44. MustonenP. Ultrasonographic detection of metastatic axillary lymph nodes in breast cancer / P. Mustonen, P. Farin // Ann. Chir.et Gynaecol. – 1990. – Vol. 79. (1). – P. 15–18.
45. Noguchi M. Reappraisal of internal mammary node metastases as a prognostic factor in patients with breast cancer. / M. Noguchi, N. Ohta, N. Koyasaki et al. // Cancer. – 1991. – Vol. 68. – P. 1918–1925.
46. Noguchi M.Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for breast cancer. // Breast Cancer Res. Treat. – 2004. – Vol. 84. – P. 261–271.
47. Patani N.R. Predictors of axillary lymph node metastasis in breast cancer: a systematic review. // Eur. J. Surg. Oncol. – 2007. –Vol. 33, №4. –P. 409–419.
48. Van der Ent F.W.C. Halsted revisited: internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer. / F.W.C. Van der Ent, R.A.M. Kengen, H.A.G. van der Pol et al. // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 234. – P. 79–84.
49. Veronesi U. Risk of internal mammary lymph-node metastases and its relevance on prognosis of breast cancer patients. / U. Veronesi, N. Cascinelli, R. Bufalino et al. // Ann. Surg. – 1983. – Vol. 198. – P. 681–684.
50. Veronesi U. The dissection of internal mammary nodes does not improve the survival of breast cancer patients. 30-year results of a randomized trial. / U. Veronesi, E. Marubini, L. Mariani et al. // Eur. J. Cancer. – 1999. – Vol. 35. – P. 1320–1325.

Рак молочной железы (РМЖ) много лет прочно занимает первое ранговое место среди онкологических заболеваний у женщин [2, 19]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак молочной железы также занимает 1-е место и составляет 19,8%. В странах СНГ по данным на 2008 г. заболеваемость РМЖ составила 41,0 на 100 000 населения. В динамике стандартизированных показателей заболеваемости раком молочной железы в России прирост составил 1,8% за 5 лет [6]. В структуре онкологической смертности населения в России рак молочной железы занимает лидирующее положение и составляет 17,1%. Рак молочной железы максимально влияет на сокращение средней продолжительности жизни женщин. Потери лет жизни женщин при раке молочной железы составляют 17-21 год [5]. В связи с ростом заболеваемости актуальным является поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения РМЖ. В настоящее время важнейшей составляющей комбинированного и комплексного лечения РМЖ является хирургическое вмешательство с удалением не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов первого уровня, часто без подтверждения поражения лимфатических узлов на дооперационном этапе [14, 47]. Доказано, что парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов [2, 8, 11, 16, 17, 19].

Однако, несмотря на достигнутые значительные успехи в хирургическом, лекарственном и лучевом лечении, отдаленные результаты лечения больных РМЖ с малыми размерами первичной опухоли остаются неудовлетворительными, 5-летняя общая выживаемость при I клинической стадии РМЖ составляет 87-93%, 10-летняя - 56-90% [31]. По мнению многих авторов, это может быть связано с нераспознанным поражением парастернального лимфатического коллектора и, как следствие, применением неадекватных адъювантных методов лечения [1, 38].

Метастазы в парастернальных лимфатических лимфоузлах при центральной и медиальной локализациях выявляют, по данным литературы, у 15,7-60% радикально оперированных больных, независимо от стадии процесса [13, 15, 16, 18, 20]. При расположении опухоли в медиальных и центральном отделах молочной железы поражение парастернальных лимфатических узлов достигает 22,9%, поражение только парастернальных лимфоузлов выявляется, по данным разных авторов, у 8,6% [9] и до 15% (6,0-15,0%) больных [2]. При этом частота метастазирования в парастернальный коллектор составляет 6-9% у пациентов с негативными лимфатическими узлами в подмышечной области и 28-52% ‒ у пациентов с положительными узлами [37]. Обычному клиническому исследованию парастернальные лимфатические узлы не доступны. В связи с этим, для повышения результативности дооперационной верификации поражения парастернального коллектора в разные годы предлагались: чрезгрудинная флебография [7, 12, 18, 25, 30, 39], непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия парастернальной области с применением коллоидного золота Аu198 [12, 36] и Тс99т-сульфат [29, 34], УЗИ [35, 44], компьютерная томография [21, 23, 26] и магнитно-резонансная томография с использованием парамагнетического агента [28, 40]. Вышеуказанные методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе не позволяют выявить мелкие метастазы в парастернальных лимфатических узлах, имеют недостаточную чувствительность и специфичность, точность методов современной диагностики не превышает 72,0-95,0% [19], а частота ошибочных заключений достигает 25-30% [4, 24]. Более точная информация о состоянии парастернального коллектора достигается сочетанием диагностических методов, однако высокая стоимость ставит под сомнение экономическую целесообразность исследований [8]. Таким образом, современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах [3]. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов [3, 19].

Широко используемый в настоящее время в мире метод лимфатического картирования и биопсии «сторожевого» лимфоузла возродил интерес исследователей к проблеме метастазирования в парастернальные лимфоузлы [19]. Концепция так называемого сторожевого лимфатического узла, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из пораженного участка, была выдвинута в 1977 г. [27]. Для поиска сторожевых лимфатических узлов был предложен метод непрямой, контрастной лимфангиографии, не получивший широкого распространения в связи с невозможностью определять такие лимфатические узлы во время операции. Поэтому было предложено исследование с использованием красителя, при помощи которого узлы окрашивались и становились во время операции видимыми [43].

В настоящее время во многих клиниках Европы и США для выявления сторожевых лимфатических узлов широко применяется радиоизотопный метод с использованием портативного гамма-сканера, предложенный много лет назад и не претерпевший никаких значимых изменений [22]. Этот метод применяется для решения вопроса об объеме лимфодиссекции при опухолях различной локализации, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы [41]. Среди преимуществ метода необходимо указать, наряду с высокой информативностью, возможность определять расположение сторожевых лимфатических узлов, в том числе и парастернальных, непосредственно через кожу. Кроме этого, сторожевой узел может быть удален через небольшой разрез, при разрезе тканей можно в любой момент контролировать локализацию узла и направление разреза (далее оперировать по стандартной схеме); всегда можно удостовериться, что был удалён действительно сторожевой лимфатический узел; метод позволяет выявить наличие остаточных лимфатических узлов, накапливающих радиоактивный коллоид, проверить чистоту операционного поля; метод прост, легко и быстро выполним, а его чувствительность высокая [3]. Доказано, что целенаправленное исследование состояния парастернального лимфатического коллектора позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов этой зоны и установить истинную стадию процесса. При этом результативность используемых с этой целью диагностических методик неодинакова: достоверно чаще поражение парастернальных лимфатических узлов устанавливается при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, так как в этом случае удаляются все парастернально расположенные лимфатические узлы с I по IV межреберье. При применении метода открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов удаляют лимфатические узлы только из I межреберья [2]. Метастатическое поражение парастернального лимфоколлектора является одним из ключевых вопросов для определения тактики лечения больных РМЖ. Это обусловлено тем, что неверная оценка распространенности процесса ведет к неадекватному послеоперационному лечению, тогда как точное определение стадии заболевания, в частности выявление отсутствия поражения парастернальных лимфатических узлов, позволит уменьшить объем послеоперационной лучевой терапии, что ведет к снижению постлучевых осложнений и улучшению качества жизни пациенток [2, 17].

Сегодня, несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий, остается хирургическое вмешательство. При этом хирургическое лечение должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - как первый этап регионарного метастазирования. При лимфогенном метастазировании рака молочной железы, особенно при его центральной и медиальной локализации, одним из очагов поражения являются парастернальные лимфатические узлы. Однако необходимо учитывать, что удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. В связи с этим актуальным является выполнение лимфодиссекции не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах [8].

В литературе представлены работы по определению факторов, влияющих на частоту поражения парастернального лимфатического коллектора при центральной локализации опухоли [17, 14, 10]. В результате проведенных исследований сделан вывод, что на частоту метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов при РМЖ центральных локализаций статистически значимо влияет степень поражения аксиллярного лимфатического коллектора (p = 0,01). У пациентов с поражением парастернального коллектора выявлено статистически значимое снижение общей и безрецидивной 3- и 5-летней выживаемости (p = 0,05). В исследовании не получено достоверно значимого влияния таких факторов, как морфологическое строение (наличие инфильтрирующего смешанного рака), размер узла, отрицательный рецепторный статус опухолевого узла; можно говорить лишь об имеющейся тенденции: при наличии этих факторов метастазирование выявляется несколько чаще (p = 0,22). Эти факторы необходимо учитывать при планировании адъювантной терапии [17].

В настоящее время при РМЖ определенный процент пациентов с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями Т1 не получают адъювантной системной терапии по критериям состояния подмышечных лимфоузлов, размеру опухоли, гистологическим особенностям или возрасту [1, 33]. К изменениям в системном адъювантом лечении и лучевой терапии пациентов с T1 опухолями может привести идентификация вовлеченных парастернальных лимфоузлов [1, 33]. Тем более, что предложенная еще в 1983 г. модель риска [49] предсказывает уровень метастазирования в эту регионарную зону для опухолей T1 с отрицательными подмышечными лимфоузлами в 6-14% случаев с частотой, меняющейся в зависимости от возраста. В последнее десятилетие в оценке состояния парастернальных лимфоузлов все шире применяется методика биопсии внутренних грудных «сторожевых» лимфоузлов [19, 48]. Однако частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, представленная в результатах некоторых исследований, является ниже ожидаемой и составляет всего от 0 до 4% [48]. Такое несоответствие связано, главным образом, с недостатками интраоперационного обнаружения «сторожевого» внутреннего грудного лимфоузла [19]. Так, по данным авторов, выполнявших парастернальные биопсии не только у пациентов с радиопоглощением в цепочке парастернальных лимфоузлов, но и без поглощения, были обнаружены метастатические узлы у 8,8% пациентов среди тех, у которых вообще были найдены внутренние грудные лимфоузлы [32]. По другим данным [46], вовлеченные парастернальные лимфоузлы были найдены у 9 (15%) из 50 пациенток без радиопоглощения в загрудинной цепочке и у 1 (4%) из 24 пациенток ‒ с радиопоглощением. В связи с этим, идентификация внутреннего грудного «сторожевого» лимфоузла все еще находится в экспериментальной стадии. Кроме того, методика биопсии «сторожевого» парастернального лимфоузла имеет свои осложнения: вторичный пневмоторакс, кровотечение, размозжение реберного хряща, а также образование дополнительного рубца в случае радикальной резекции молочной железы при опухоли не медиальной локализации [33].

По данным литературы, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаден­эктомия (ВТСПЛ) лишена недостатков, присущих биопсии «сторожевых» лимфоузлов, а количество интра- и послеоперационных осложнений незначительно [1, 8, 11, 19, 20]. Меньшая травматичность видеторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в настоящее время доказана и не вызывает сомнения, однако онкологический радикализм вмешательства, его адекватность в сравнении с традиционным (открытым), по мнению некоторых авторов, требуют дальнейшего изучения в части результатов операции на отдаленных сроках [8]. Сравнительная оценка эффективности и диагностической значимости видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов в диагностике состояния лимфатического аппарата парастернальной зоны представлена в работе [2]. Диагностическая значимость видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы IIб стадии с целью выявления метастатически пораженных лимфатических узлов этой зоны по сравнению с открытой биопсией парастернальных лимфоузлов выше и составила 19,0% по сравнению с 10,8% [2]. Показано, что полное удаление парастернальной клетчатки при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с последующей лучевой терапией на эту зону у больных с выявленными метастазами достоверно улучшает общую (89,5 ± 3,6%) и безрецидивную (79,5 ± 4,5%) 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы II б стадии по сравнению с пациентами, получившими в плане комбинированного и комплексного лечения внутритканевую лучевую терапию на парастернальную зону (78,9 ± 3,7 и 74,3 ± 4,2%, соответственно). Общая 5-летняя выживаемость в группе больных Т2N1M0 стадии, которым была выполнена внутритканевая лучевая терапия в сочетании с радикальной резекцией молочной железы, составила 78,2 ± 3,8%, а среди больных, которым выполнялась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция, она составила 89,5 ± 3,6% при том же объеме хирургического вмешательства. Показатели общей 5-летней и безрецидивной выживаемости при радикальной мастэктомии были ниже и составили 71,0 ± 4,1% при выполнении внутритканевой лучевой терапии, а при выполнении видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции - 79,9 ± 3,9%. Показатели 5-летней общей и без рецидивной выживаемости больных, которым проводилась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в сочетании с радикальной мастэктомией, составили 94,9 ± 4,0 и 67,4 ± 4,1%, что достоверно выше, чем у больных, которым была проведена внутритканевая лучевая терапия при том же объеме оперативного лечения (80,7 ± 6,8 и 62,6 ± 13,9% соответственно) [2].

Таким образом, ВТПСЛ является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения пораженного метастазами парастернального коллектора, который можно рекомендовать в хирургическом лечении РМЖ центральной и медиальной локализации как метод выбора [16]. Вместе с тем, необходимо отметить, что уместность и осуществимость диагностики поражения парастернальных лимфоузлов для многих отечественных и зарубежных исследователей являются спорными. Некоторые исследователи [50] полагают, что отсутствие визуализации загрудинной цепочки не имеет клинического значения. Другие [45] уверены, что внутренние грудные узлы клинически связаны с лечением, потому что изолированные метастазы, которые встречаются у 5-10% больных РМЖ, имеют такое же прогностическое значение, как и изолированные метастазы в подмышечных лимфоузлах. Несмотря на продолжающуюся в литературе дискуссию о целесообразности, выполнимости и радикализме ВТПСЛ, мы придерживаемся существующей точки зрения, что это вмешательство должно занять прочное место в алгоритме лечения РМЖ между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными и дорогостоящими методами диагностики поражения внутренних грудных лимфоузлов, а при наличии противопоказаний к проведению ВТСПЛ разумной альтернативой может являться метод биопсии «сторожевых» лимфоузлов [19].

Рецензенты:

  • Важенин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА, г. Челябинск;
  • Зотов П.Б., д.м.н., профессор, зав. центром паллиативной помощи Тюменского областного онкологического диспансера, г. Тюмень.

Работа поступила в редакцию 11.06.2012.


Библиографическая ссылка

Синяков А.Г. Дооперационная верификация поражения парастернального лимфоколлектора при раке молочной железы // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8-1. – С. 225-230;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30301 (дата обращения: 13.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074