В настоящее время в распоряжении врача-уролога имеется множество диагностических методик, однако четко не определена роль каждой из них в диагностическом алгоритме обследования больного, как с подозрением, так и верифицированным раком предстательной железы (РПЖ) [3]. Оценка эффективности лечения больных РПЖ на сегодняшний день проводится с применением следующих диагностических процедур: пальцевого ректального исследования, ультразвукового сканирования, определения уровня ПСА в сыворотке крови, магнитно-резонансной томографии и повторной биопсии предстательной железы[13]. Однако пальпаторные и ультразвуковые методы исследования не всегда дают точную оценку состояния предстательной железы. У 64,6 % больных РПЖ, не имевших пальпаторных и ультразвуковых изменений в железе, аденокарцинома носила клинически локализованный, у 28,47 % - местнораспространенный характер и в 6,93 % - имела инвазию в семенные пузырьки[19]. Результаты другого проведенного исследования показали, что у 37,8 % больных с подозрением на РПЖ патологических изменений, характерных для злокачественного процесса, по данным пальцевого ректального исследования, не выявлено. В последующим у 66,7 % из них была верифицирована аденома предстательной железы, а у 26,7 % диагностирован РПЖ [5,12].
В последнее время скрининговым методом диагностики РПЖ считается тест на простатспецифический антиген. ПСА - это гликопротеид, относящийся к классу сериновых протеиназ. При развитии РПЖ уровень ПСА в сыворотке начинает повышаться за счет структурных нарушений в протоках простаты [15]. Однако ПСА является органоспецифичным, но не ракоспецифичным маркером и отличается достаточно низкой чувствительностью и специфичностью, особенно в пределах «серой шкалы». В частности причиной его повышения является также диффузная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хронический и острый простатит, массаж железы, недавняя эякуляция, оперативное вмешательство [3]. На практике часто встречаются случаи сочетания РПЖ с крайне низким уровнем ПСА в крови и, наоборот, случаи доброкачественных гиперпластических процессов с достаточно высокими значениями этого показателя. Такая картина может наблюдаться при низко- и недифференцированных формах РПЖ, слабо продуцирующих ПСА [21]. Динамика уровня общего ПСА не может быть основным критерием в оценке ответа первичной опухоли на терапевтическое воздействие [10, 14]. Однако другие авторы считают, что простатспецифический антиген является одним из самых достоверных применяемых маркеров опухолевой прогрессии РПЖ [1, 3, 21].
В работе Глыбочко П.В., и соавт. [5] найдена корреляция между содержанием ПСА в периферической крови и рядом параметров микроскопического плана, такими, как степень дифференцировки опухолевых клеток, индекс Глисона. В некоторых работах указывается, что на фоне гормонального лечения рост ПСА свидетельствует о потере чувствительности опухоли к гормональному лечению и трансформации андрогензависимого РПЖ в андрогеннезависимый [13, 17].
Таким образом, вопрос об оценки эффективности лечения при помощи данного маркера остается открытым. В отношении повторных биопсий после проведенного лечения как способа контроля за его эффективностью единого мнения на сегодняшний день не существует. Так в своей работе Montironi R. и соавт. [32] сообщают о характерных изменениях в биоптатах предстательной железы после гормональной и лучевой терапии, но не рекомендуют повторную биопсию в качестве контроля за проведенным лечением в силу огромного разнообразия патоморфологических изменений и трудности их интерпретации. Coock J., Hammerer P. [25, 28] высказывают мнение, что при наблюдении за больными после лучевой и комбинированной терапии повторная биопсия предстательной железы не является необходимой [13]. Большинство исследователей считают, что биопсия предстательной железы остаётся основным методом подтверждения наличия местного рецидива РПЖ у пациентов с обнаружением повышения уровня ПСА после радикального лечения. Исследование биоптатов предстательной железы является одним из самых важных этапов диагностического поиска при заболеваниях простаты [4, 11, 12]. Морфометрия обладает самой высокой специфичностью (88 %) и точностью (84 %) в комплексной диагностике РПЖ. Она позволяет формировать группы риска, оценить степень дифференцировки опухолевых клеток и прогнозировать течение распространенного рака простаты [1]. Морфологическая диагностика может быть трудной, и диагноз - не всегда бесспорным, если рак бывает локализованным, так как для установления морфологического диагноза требуется определение комплекса разнообразных гистологических признаков опухоли, таких, как характер роста, ядерная атипия, отсутствие базальных клеток и наличие характерного экстрацеллюлярного материала в малигнизированных железах [26, 27].
Во многих работах указывается, что гистологическое исследование недостаточно для постановки достоверного диагноза, в таких случаях в диагностике помогает иммуногистохимическое исследование [7, 20]. На сегодняшний день оно являются обязательной частью любых исследований, т.к. обеспечивает специфическую визуализацию локализации в тканях различных клеток, гормонов и их рецепторов, ферментов, иммуноглобулинов, компонентов клеток (сократительных и промежуточных филаментов) и даже отдельных генов, а также изучение секреторных и синтетических процессов. Однако и здесь остается большое количество вопросов. Общеизвестно, что развитие злокачественной опухоли - процесс мультифакторный, сопряженный с нарушением или перестройкой большей части внутриклеточных механизмов. В связи с этим составить представление о течении процесса лишь по одному маркеру практически невозможно. Приоритетной задачей в настоящее время является не разработка способов применения каждого маркера в отдельности, а создание набора из доступных маркеров, способного достаточно подробно дать характеристику опухоли [2].
Проанализировав данные литературы, были выделены основные иммуногистохимические маркеры, которые достоверно покажут степень лечебного патоморфоза при различных методах лечения РПЖ. Пролиферация является кардинальным признаком злокачественных опухолей. В то же время пролиферативные особенности карциномы предстательной железы изучены крайне недостаточно [22, 23, 31]. Единичные данные литературы по пролиферативной активности РПЖ разноречивы [22, 24, 25, 31]. Тарасова М.В. и соавт. [22] в своей работе приводят диапазон колебаний индекса Ki67 от 3 до 90 % и более. Кадгерины являются мембранными гликопротеидами и играют важную роль в кальцийзависимой межклеточной адгезии. Считается, что утрата межклеточных «мостиков» и связи с соседними эпителиальными клетками является одним из первых этапов развития опухоли. Снижение экспрессии Е-кадгерина нередко наблюдается при РПЖ и, как указывается в литературе, коррелирует с выживаемостью, клинической и морфологической стадией заболевания [33]. Однако M.A. Rubin [30] показал, что при метастатическом и гормонорезистентном раке экспрессия Е-кадгерина значительно повышена, а ее связь с экстрапростатическим ростом и инвазией семенных пузырьков статистически незначима. Предстательная железа - гормонально зависимый орган [6]. Как известно, андрогены и эстрогены обладают способностью стимулировать пролиферативные процессы в предстательной железе, однако, действуют они при этом на разные структуры [34, 17]. Уровень экспрессии эстрогенов весьма незначителен при развитии рака простаты и существенно увеличивается в случае метастазов в кости, лимфатических узлах и мозге [15]. Для контроля эффективности терапии РПЖ изучается уровень апоптоза [16]. Повреждения супрессорного опухолевого гена р53 выявляется в 38 % при наличии метастазов и только в 5 % при ранних стадиях процесса. Утеря функции этого гена, вероятно, связана с высоким метастатическим потенциалом опухоли и развитием гормональной резистентности [21]. В последнее время большое внимание приковано к изучению роли ангиогенеза в развитии и прогрессировании РПЖ. Плотность микрососудов, которая отражает развитие новых кровеносных сосудов, значительно больше в предстательной железе, пораженной раком, чем в здоровой. Степень опухолевой васкуляризации рассматривается как достоверный прогностический маркер и предсказывающий фактор опухолевой малигнизации вообще и тканей простаты в частности [15, 17, 21]. Клетки эпителия предстательной железы человека экспрессируют в умеренном количестве простатический специфический мембранный антиген (PSMA), ген которого расположен в 11-й хромосоме. В клетках других органов человека PSMA не синтезируется. При ДГПЖ не происходит увеличения синтеза PSMA, а в клетках РПЖ экспрессия PSMA резко усилена, особенно при распространенном и гормонорезистентном заболевании [8]. Были получены новые данные о молекулярной патологии опухолей предстательной железы, свидетельствующие о том, что в раковых клетках этого органа синтезируется специальный протеин £ - метилацин - коэнзим А рацемаза (AMACR), представляющий собой пероксисомный и митохондриальный фермент. Это первый иммуногистохимический маркер злокачественной трансформации клеток простаты [18].
Безусловно, многие аспекты, касающиеся биопсии простаты, остаются не до конца ясными и порождают научные споры, объективных и четких ответов на которые пока нет [16].
Рецензенты:
Бугоркова С.А., д.м.н., зав. лабораторией патоморфологии отдела иммунологии Федерального казенного учреждения здравоохранения «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», г. Саратов;
Полозов А.Б., д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России, НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии, старший научный сотрудник отдела реконструктивной уронефрологии, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 12.12.2012.
Библиографическая ссылка
Маслякова Г.Н., Воронина Е.С., Фомкин Р.Н. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 12-2. – С. 426-430;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30923 (дата обращения: 19.04.2024).