Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

Котельникова Л.П. 1, 2 Белякова Я.В. 1, 2 Федачук Н.Н. 1, 2
1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России
2 ГБУЗ «Ордена знак почета Пермская краевая клиническая больница»
За 6 лет оперировано 34 чел. по поводу солитарных кист и 36 чел. по поводу поликистоза печени. Выполняли лапароскопические и мини-ассистированные фенестрации кист, чрескожные пункции и склерозирование. При биохимическом исследовании во всех непаразитарных кистах найдены электролиты – калий, натрий, хлориды, а также мочевина. Содержание калия, натрия, креатинина и активность трансаминаз у большинства пациентов соответствовало нормальным показателям сыворотки крови, а уровень хлоридов и мочевины их превышал. Общий белок, билирубин, кальций и глюкоза обнаружены не во всех кистах, их показатели значительно варьировались. При сравнении результатов биохимического исследования содержимого кист оказалось, что при ПК чаще обнаруживается общий белок, реже – общий билирубин и глюкоза, причем уровень белка был выше, общего билирубина и глюкозы – ниже, чем при солитарных кистах.
киста печени
поликистоз печени
эхинококкоз
биохимический анализ
фенестрация
1. Алиханов Р.Б. Лапароскопические вмешательства на печени / Р.Б. Алиханов, П.В. Кудрявцев // Эндоскопическая хирургия. – 2005. – № 2. – С. 55–58.
2. Комплексная ультразвуковая диагностика крупных и гигантских непаразитарных кист печени / Г.И. Кунцевич, А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский и др. // Хирургия. – 2007. – № 9. – С. 63–68.
3. Операции на печени: руководство для хирургов / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов. – М., 2003.
4. Хирургический взгляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза / М.П. Кочиева, Н.Н. Багмет, А.Г. Абдуллаев, О.Г. Скипенко // РЖГГК. – 2010. – Т.20, № 1. – С. 30–37.
5. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
6. Laparoscopic Fenestration of a Simple Hepatic Cyst / C.Y. Chan, C.H.J. Tan, S.P. Chew, C.H. Teh // Singapore Med. J. – 2001. – Vol 42. – № 6. – P. 268–270.
7. Laparoscopic treatment of biliary cysts: short- and medium-term results/ V. Neri, A. Ambrosi, A. Fersini et al. // HPB. – 2006. – № 8. – P. 306–310.
8. Liver Cyst With Biliary Communication Successfully Treated With Laparoscopic Deroofing: A Case Report / Toshihiro Masatsugu, Shuji Shimizu, Hirokazu Noshiro // JSLS. – 2003. – Vol. 7, № 3. – P. 249–252.
9. Polycystic liver disease is a disorder of cotranslational protein processing / Drenth J.P., Martina J.A., van de Kerkhof R. et al. // Trends Mol. Med. – 2005. – Vol.11, № 1. – P. 37–42.
10. Qi Qian. Isolated polycystic liver disease // Adv. Chronic Kidney Dis. – 2010. – Vol.17, № 2. – P. 181–189.

В связи с широким внедрением в клиническую практику УЗИ и КТ значительно возросло количество пациентов с паразитарными и непаразитарными кистами печени (НКП). Результаты их лечения зависят от этиологии кистозных образований, их связи с желчевыводящими путями и наличия осложнений. Большинство хирургов уделяют внимание только макроскопической оценке содержимого кист печени, описывая его, в большинстве, как прозрачную жидкость без цвета и запаха [4, 6, 8]. Иногда отмечают коричнево-зеленый оттенок кистозной жидкости [2], желеобразную ее консистенцию, наличие мутного с хлопьями содержимого, что свидетельствует об их связи с желчевыводящими протоками, инфицировании или кровоизлиянии в их просвет [2, 9, 14].

По данным литературы, при биохимическом исследовании в кистозной жидкости находят белок, глюкозу, холестерин, билирубин, муцин, эпителиальные клетки. При определении уровня эстрогена в кистозной жидкости выявлены некоторые механизмы его влияния на рост непаразитарных кист печени [15]. Изучение содержимого кист перспективно для выбора адекватного метода их лечения, в то же время работ, посвященных исследованию биохимического, цитологического, гормонального состава кистозной жидкости, недостаточно.

Цель – сравнить биохимический состав содержимого при солитарных и множественных непаразитарных кистах печени.

Материалы и методы исследования

В Пермской краевой клинической больнице за последние 6 лет обследовано и оперировано 34 чел. по поводу солитарных кист печени и 36 чел. – по поводу поликистозной болезни (ПК), что составило 10 % от всех пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих протоков.

Перед операцией всем больным были проведены общеклинические обследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьютерная томография. Для дифференциальной диагностики с гидатидными кистами определяли антитела к эхинококку методом иммуноферментного анализа. При наличии толстой стенки, внутренних перегородок в полости кисты и плотного содержимого (более 20 НU), определяли уровень онкомаркеров: АФП, РЭА, СА-199, СА-242. Пациенты были оперированы «открытым» (15,5 %) и мини-инвазивным способами (84,5 %), при этом выполняли лапароскопические или мини-ассистированные фенестрации кист печени с деэпитализацией, а также чрескожные пункции, дренирование и склерозирование под контролем УЗИ.

Перед фенестрацией кист для биохимического исследования их содержимого производили пункцию с аспирацией иглой 1,4 Fr. Оценивали количество общего белка, альбумина, общего билирубина, активность АСТ и АЛТ, уровень содержания глюкозы, мочевины, креатинина, натрия, калия, кальция и хлоридов. Проводили сравнение полученных результатов с дооперационными и нормальными биохимическими показателями сыворотки крови, а также определяли их взаимосвязь с течением раннего послеоперационного периода.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди больных преобладали лица женского пола (90 %) в возрасте от 23 до 69 лет. Средний возраст составил 59 лет. Основной жалобой при кистах печени больших размеров (диаметром от 5 см и более) была тяжесть, ноющая или распирающая боль в правом подреберье, усиливающаяся после физической нагрузки (42 %). У двух пациенток в анамнезе отмечен подъем температуры тела до 39 °С.

Гепатомегалия обнаружена у 44 % больных поликистозом. У половины больных с солитарными кистами дополнительно диагностирована желчнокаменная болезнь.

В то же время при исследовании биохимического состава крови у больных все показатели в среднем были в пределах нормы. У некоторых больных при наличии поликистоза печени и солитарных кист более 15 см в диаметре в биохимическом анализе крови отмечали признаки цитолиза с повышением активности трансаминаз в 1,5–2 раза (10 чел.) и слабые – холестаза (4 чел.). У 10 % пациентов уровень общего белка в сыворотке крови находился на нижней границе нормы, либо был чуть ниже. У одной больной поликистозом печени 3 типа по J.F. Gigоt в сочетании с поликистозом почек обнаружено значительное повышение показателей очищения крови, активности трансаминаз и общего билирубина в 1,5 раза в связи с нарастающей печеночно-почечной недостаточностью. Пациентка в течение 6 лет находится на программном диализе.

У 12 человек при наличии толстой капсулы и перегородок в полости кисты уровень онкомаркеров – АФП, РЭА, СА-199, СА-24 ‒ был в норме. Антитела к эхинококку определяли у 28 больных, у всех результат был отрицательным.

Размеры кист колебались от 5 до 20 см: в 53 % – 5–10 см, в 29 % – 10–15 см, в 18 % – 15–20 см. В большинстве случаев (83 %) кисты были тонкостенными с однородным содержимым низкой плотности до 15 HU. У остальных обнаружены неровные контуры, толстые стенки, гетерогенность содержимого с повышенной плотностью. До операции у 34 больных диагностированы солитарные непаразитарные кисты печени и у 36 пациентов – поликистоз, причем в половине случаев в сочетании с поликистозом почек. Среди осложнений до хирургического вмешательства только у двоих диагностировано инфицирование содержимого. Уровень лейкоцитов и температура тела при этом были в пределах нормы.

Интраоперационно при макроскопической оценке инфицирование содержимого кист выявлено у 9 чел. (13 %), геморрагический характер – у троих (4,3 %), примесь желчи – у 10 (14,3 %), в том числе у четверых при поликистозе печени. Лишь у одной из них обнаружен свищевой ход между кистой и желчным пузырем. Пациентке лапароскопическая фенестрация кист печени дополнена холецистэктомией. При наличии инфицированной жидкости в полости кисты количество лейкоцитов в периферической крови колебалось от 5,5∙109 до 20,4∙109, в среднем составило 12,0∙109 ± 5,9∙109.

При статистической обработке обнаружена слабая положительная корреляция между уровнем лейкоцитов до операции и наличием инфицирования содержимого кист (r = 0,136, p = 0,048).

Биохимическое исследование кистозного содержимого проведено у 35 пациентов, из них у 15 – с солитарными непаразитарными кистами, у 19 – с поликистозом печени, у одной – с эхинококковой кистой. В одном случае при фенестрации предположительно ретенционной кисты установлен ее паразитарный (эхинококковый) характер, что было подтверждено результатом гистологического исследования.

Содержание калия и натрия у всех пациентов НКП соответствовало нормальным показателям сыворотки крови, а уровень хлоридов несколько превышал норму и в среднем составлял 118,7 ± 2,1 ммоль/л.

У 86,7 % пациентов в содержимом НКП находили глюкозу, уровень которой колебался от 0,1 до 1,4 ммоль/л, что было достоверно ниже нормальных показателей сыворотки крови.

Общий белок обнаружен в 73 %, его показатели варьировались от 1,0 до 22,0 г/л. Обнаружена прямая, слабая, статистически достоверная корреляция между уровнем общего белка сыворотки крови, количеством белка и альбумина в кистозной жидкости (r = 0,28, p = 0,0098; r = 0,35, p = 0,006). Чем выше было содержание общего белка в сыворотке крови, тем выше уровень белка и альбумина в кистозной жидкости (r = 0,92, p < 0,05).

У 9 больных НКП (60 %) обнаружен общий билирубин в кистозном содержимом, уровень которого составлял от 1,0 до 25,0 ммоль/л. По данным литературы, желтая окраска достоверно свидетельствует о наличии в кистозной жидкости билирубина [1, 10]. При осмотре полости кисты мы ни в одном случае не обнаружили связи солитарных непаразитарных кист с желчевыводящими протоками, а послеоперационный период протекал без осложнений.

Содержание мочевины в 27 % случаев превышало уровень нормальных показателей сыворотки в 1,5 раза. Уровень креатинина и активность трансаминаз содержимого непаразитарных кист у большинства пациентов соответствовали норме, и лишь у одной больной с инфицированной рецидивной солитарной кистой отмечено значительное повышение активности АЛТ до 541 Ед./л, креатинина до 148 мкмоль/л.

У всех пациентов с ПК уровень калия в кистозном содержимом соответствовал нормальным в сыворотке крови, в то же время уровень натрия незначительно превышал норму, достигая 152 ммоль/л в 53 %.

Содержание хлоридов составляло 119,2 ± 7,8 ммоль/л, что выше, чем у больных с НКП и нормальных сывороточных показателей.

Уровень глюкозы колебался от 0,05 до 1,27 ммоль/л, а у 6 (32 %) – не определялся.

Общий белок и альбумин в содержимом кист отсутствовал в 16 %, у остальных белок варьировался от 1,0 до 72,0 г/л, альбумин – от 1,0 до 51,0 г/л.

Билирубин обнаружен в половине случаев, его содержание колебалось от 0,05 до 11,9 ммоль/л. Интраоперационно при ПК желчь обнаружили лишь в содержимом одной кисты у пациентки с наличием свища между кистой и желчным пузырем. Активность трансаминаз и уровень креатинина при ПК соответствовали референтным значениям сыворотки крови. Повышение содержания мочевины найдено в 21 %. Высокие цифры показателей очищения в содержимом кист обнаружены у пациентки с поликистозом печени и почек, осложненным хронической почечной недостаточностью. Уровень мочевины и креатинина у нее в содержимом кист и сыворотке крови были взаимосвязаны, одновременно повышаясь до диализа и снижаясь после.

Кальций в содержимом кист при НКП и ПК выявлен в 91 %, его количество колебалось от 0,2 до 3,4 ммоль/л, что было ниже показателей сывороточной нормы.

При сравнении результатов биохимического исследования содержимого кист оказалось, что при ПК чаще обнаруживается общий белок, реже – общий билирубин и глюкоза, причем уровень белка был выше, общего билирубина и глюкозы – ниже, чем при солитарных кистах. В то же время разница была статистически недостоверна. Во всех непаразитарных кистах найдены электролиты – калий, натрий, хлориды, а также мочевина. При развитии ХПН в содержимом кист повышается уровень мочевины.

В эхинококковой кисте уровень натрия соответствовал нижней границе нормы в сыворотке крови, а уровень хлоридов составлял 82 ммоль/л, что значительно ниже показателей у больных НКП, ПК и нормальных сывороточных. Содержание глюкозы было 5,2 ммоль/л, что превышало ее уровень при непаразитарных кистах печени не менее чем в 3,7 раза. Остальные показатели не отличались от таковых при других кистозных образованиях.

Осложнений в послеоперационном периоде было два (2,9 %). Среди них диагностировано образование белкового свертка в полости непаразитарной кисты после чрескожной пункции и склерозирования 96 % р-ром этилового спирта под контролем УЗИ. Перед процедурой было удалено 200 мл опалесцирующей прозрачной жидкости. Уровень белка в содержимом кисты составил 6,12 ммоль/л, альбумин отсутствовал. Через 2 суток при контрольном УЗИ в остаточной полости обнаружен желеобразный сверток, который удалить пункционно не удалось. Больной выполнена лапароскопическая фенестрация кисты и удаление белкового свертка (рисунок). По данным В.А. Вишневского и соавт. (2003 г.), при большой концентрации белка и гиалуроновых кист содержимое бывает вязким и может быстро сворачиваться при контакте с воздушной средой [3].

Еще у одной больной образовалась гематома в ложе фенестрированной кисты, которая также была удалена при релапароскопии. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Желчеистечений в раннем послеоперационном периоде не было, хотя максимальный уровень билирубина в содержимом кист составил 25 мкмоль/л.

Выводы

1. Биохимический состав содержимого кист при НКП и ПК имеет отличия. При ПК чаще обнаруживали общий белок, реже – общий билирубин, глюкозу.

2. При наличии белка в кистозном содержимом возможно формирование белкового свертка при проведении склеротерапии 96 % р-ром этилового спирта.

3. При уровне общего билирубина до 25 мкмоль/л в содержимом кисты послеоперационный период протекал без осложнений.

pic_30.tif

Пациентка Р., 65 лет. Лапароскопия. Желеобразный сверток после чрескожной пункции и склерозирования 96 % р-ром этилового спирта кисты печени

Рецензенты:

Самарцев В.А., д.м.н., зам. гл. врача по хирургии ГАУЗ ПК ГКБ № 4, г. Пермь;

Новиков В.Н., д.м.н., заместитель директора по науке ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.


Библиографическая ссылка

Котельникова Л.П., Котельникова Л.П., Белякова Я.В., Белякова Я.В., Федачук Н.Н., Федачук Н.Н. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 97-100;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31154 (дата обращения: 20.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074