Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ОСОБЕННОСТИ НОСИТЕЛЬСТВА STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE И HAEMOPHILUS INFLUENZAE У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Маркелова Н.Н. 1 Хотько Н.И. 2
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
2 ФБУ «Государственный научно-исследовательский институт промышленной экологии»
У детей (381) в возрасте 2–14 лет, находящихся на амбулаторном лечении в поликлинических отделениях города Пензы по поводу хронических заболеваний верхних дыхательных путей, изучалась колонизация слизистой ротоглотки выделенными штаммами Streptococcus pneumoniae (254) и Haemophilus influenzae (85). На основе полученных данных проведён микробиологический мониторинг с изучением эколого-биологических особенностей, антибактериальной чувствительности и ассоциативных связей S. pneumoniae и H. influenzae с другими условно-патогенными микроорганизмами, выделенными из очагов поражения (коэффициент Жаккарда 37–45 %). Выявлен высокий уровень колонизации ротоглотки детей S. pneumoniae и H. influenzae при хронических воспалительных процессах ВДП. Изолированные патогены как в монокультуре, так и в сочетании с определёнными микроорганизмами рассматриваются как этиологические агенты заболеваний. Были определены наиболее устойчивые ассоциации данных бактерий между собой и с S. aureus, H. parainfluenzae, S. pyogenes. Отмечена высокая резистентность штаммов S. pneumoniae, H. influenzae к β-лактамным антибиотикам, которые являются препаратами выбора при терапии инфекций, вызванных этими микроорганизмами, и проанализированы причины неудач эмпирической антибактериальной терапии при хронических заболеваниях ВДП.
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
носительство
хронические заболевания верхних дыхательных путей
резистентность к антибиотикам
1. Биологические свойства Haemophilus influenzae, выделенных от здоровых детей и больных острыми и хроническими респираторными заболеваниями / Л.К. Катосова, Т.М. Сидорина, Л.П. Клюкина, Н.О. Ряховская // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. – 1994. – № 1. – С. 21–26.
2. Катосова Л.К. Особенности носительства Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae и сравнительная характеристика штаммов, выделенных от здоровых детей и больных острыми и хроническими респираторными инфекциями // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология.– 1994. август-сентябрь. – С. 55–59.
3. Маркелова Н.Н., Дмитриев А.П., Хотько Н.И. Информативность некоторых экологических факторов персистирующей микрофлоры миндалин при диагностике инфекционного заболевания // Окружающая среда и экологическое образование и воспитание: сб. ст. Х Международн. научно-практической конф. – Пенза, 2010. – С. 39–42.
4. Носительство стрептококка группы А: новые данные по характеристике биологии возбудителя и иммунного ответа хозяина / Н.И. Брико, Н.Ф. Дмитриева, А.С. Ещина, Л.О. Дынга, Б.И. Шевелев, В.И. Соболев, Е.С. Вылегжанина, П.П. Куксюк // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. – 1994. – август-сентябрь. – С. 51–55.
5. Практические аспекты современной клинической микробиологии / Л.З. Скала, С.В. Сидоренко, А.Г. Нехорошева, И.Н. Лукин, С.А. Грудинина. – Тверь: Триада, 2004. – 312 с.
6. Сравнительная характеристика стафилококкового носительства у здоровых и часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей / О.А. Башкина, В.А. Алёшкин, С.С. Афанасьев, А.А. Воробьёв, А.В. Бойко, Е.В. Красилова // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. – 2003. – № 6. – С. 3–6.
7. Хуснутдинова Л.М. Микрофлора слизистой оболочки миндалин человека в норме и при патологии // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. – 2006. – № 1. – С. 60–63.
8. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae / Методические рекомендации 3.3.1.0027-11. – М., 2011.
9. Jaccard P. Nouvells recherches sur la distribution des microbes. Florale. Naturelle. – 1998. – № 44(163). – Р. 223 – 270.

В составе нормальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей (ВДП) здоровых детей часто обнаруживаются S. pneumoniae и H. influenzae. В то же время инфекции, обусловленные S. pneumoniae и H. influenzae, на сегодняшний день составляют актуальную проблему для органов здравоохранения, являясь причиной большинства случаев менингитов, внебольничных пневмоний и ряда гнойно-септических инфекций, которые часто осложняются бактериемией. В структуре младенческой смертности регионов России заболеваемость органов дыхания стоит на третьем месте (около 7 %), из неё около 74 % приходится на пневмонии, а уровень заболеваемости органов дыхания детей 0–14 лет в последние три года составляет около 59 % [8]. Величина бактериологически неподтвержденных случаев достигает 32 %. Доля пневмоний в смертности от всех болезней за последние 30 лет не имела тенденции к снижению. Эти данные косвенно свидетельствуют о распространении инфекций, вызванных пневмококком и палочкой инфлюэнцы.

До настоящего времени отсутствуют достоверные результаты микробиологического мониторинга и эпидемиологического анализа фарингеального носительства S. pneumoniae и H. influenzae в различных возрастных группах детей с диагнозами «хронический тонзиллит», «гипертрофия лимфоидного кольца глотки», «аденоиды», «хронический фарингит». При этом колонизация S. pneumoniae и H. influenzae патологически изменённой слизистой зева в результате хронических воспалительных заболеваний ВДП не может рассматриваться как здоровое носительство. В то же время не определена значимость этих микроорганизмов как этиологических агентов патологического процесса, при котором, как правило, снижен местный иммунитет и нарушен мукоцилиарный клиренс.

Цель исследования оценка распространённости носительства S. pneumoniae и H. influenzae среди детского населения Пензы, страдающего хроническими заболеваниями ВДП, и проведение микробиологического мониторинга за выделенными штаммами. Оптимизация этиотропной антибиотикотерапии.

Материал и методы исследования

Исследовалась слизь (381 образец), взятая ватным тампоном с задней стенки глотки по общепринятой методике. Изучено 254 штамма S. pneumoniae и 85 штаммов H. influenzae, изолированных из биосубстратов больных детей.

Выделение H. influenzae осуществляли с использованием селективной среды Chocolate Haemophilus agar 2 (bioMerieux, Канада), S. pneumoniae – традиционным методом на кровяном агаре. Идентификацию штаммов микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным, фенотипическим, биохимическим характеристикам на коммерческих тест-системах APINH, API 20 Strep. Для определения принадлежности культур к S. pneumoniae применяли иммунологический метод – реакцию латекс-агглютинации, используя сенсибилизированный латекс Slidexpneumo-Kit. Определение чувствительности к антибиотикам проводилось модифицированным методом серийных разведений, основанным на использовании двух концентраций антибиотика, соответствующих пограничным значениям (breakpoints) на тест-системах ATB HAEMO, ATB STREP 5 (bioMerieux, Канада) и диско-диффузионным методом.

Экспериментальный материал был обработан статистически с помощью программы «Система микробиологического мониторинга «Микроб-2»» [5]. Для характеристики симбиозов основных возможных возбудителей хронических заболеваний ВДП подсчитывались значения коэффициента Жаккарда [9].

Результаты исследования и их обсуждение

Обследование больных (381 ребёнок) выявило высокую частоту выделения S. pneumoniae (66,7 %) из зева. В возрастных группах данный возбудитель распределился следующим образом: > 2–3 года – 62,0 %; > 3–4 года – 62,1 %; > 4–8 лет – 69,9 %, 9–14 лет – 68,4 %. В группе > 4–8 лет S. pneumoniae незначительно преобладал на фоне показателей других возрастных групп. По данным других исследователей носительство S. pneumoniae среди здоровых детей в аналогичных группах отмечалось на уровне 18,2; 18,2; 13,9; 13,0 % [2]. Таким образом, по нашим данным, среди хронически больных детей носительство S. pneumoniae наблюдается намного чаще.

Исследования последних лет определяют носительство S. pneumoniae у детей в пределах от 20 до 50 % , в организованных коллективах – до 80 % без учёта хронической патологии. Значительное повышение выявляемости носительства S. pneumoniae в настоящее время связано с внедрением новых диагностических подходов, включая полимеразную цепную реакцию и различные серологические тесты, охватывающие все известные капсульные варианты пневмококка [8].

Из ротоглотки больных детей параллельно было изолировано 85 штаммов H. influenzae. Их удельный вес по возрастным группам > 2–3 года, > 3–4 года, > 4–8 лет, 9–14 лет составил соответственно 30,4; 36,4; 20,2; 15,2 %. Выявлено преобладание носительства H. influenzae в группах до 4 лет, что коррелирует с данными других авторов [1, 2]. Типирование H. influenzaе показало, что преобладали II и III биотипы, составившие соответственно 36,8 и 31,5 %. У других исследователей эти же биотипы преобладали среди здоровых носителей и на их долю приходилось 39,8 и 26,8 % соответственно, а на I биотип – 12,2 % [1]. В нашем случае I биотип составил 26,3 % от выделенных штаммов. Определено, что подавляющее большинство капсульных изолятов принадлежит к I и II биотипам, бескапсульных – к биотипам II и III, а штаммы серологической группы b (ведущей в этиологии гнойно-септических воспалений) – к I и II биотипам. Но снижение мукоцилиарного клиренса при хронических процессах может способствовать колонизации ротоглотки капсульными вариантами. Таким образом, по высокому уровню носительства I и II биотипов H.influenzaе в нашем исследовании можно судить об их причастности к формированию хронических воспалительных очагов ВДП.

В структуре изученной микрофлоры ротоглотки 78,4 % составили пять видов микроорганизмов, при этом S. pneumoniae – 34,1 %, Staphylococcus aureus – 22,4 %, H. influenzae – 11,4 %, Haemophilus parainfluenzae – 7,0 %, Streptococcus pyogenes – 3,5 %. Этими бактериями чаще всего формировались микробные ассоциации: S. pneumoniae + S. aureus – 15,2 %, S. pneumoniae + H. influenza – 10,7 %, S. pneumoniae + H. influenzae + S. aureus – 7,4 %, S. pneumoniae + H. parainfluenzae – 6,1 %, S. pneumoniae + H. parainfluenzae + S. aureus – 4,9 %, S. pneumoniae + S. pyogenes 2,4 %, H. influenzae + S. aureus – 2,4 %, т.е. 49 % от всех выделенных ассоциаций.

Коэффициент Жаккарда для симбиозов S. pneumoniae + S. aureus составил 45 %; S. pneumoniae + H. influenza – 40 %; S. pneumoniae, H. influenzae + S. aureus – 37 %. Т.е. выявлена высокая способность к формированию ассоциаций S.pneumoniae с H.influenza и S. aureus, что является показателем экологического сходства этих микроорганизмов.

В зеве больных (35,4 %) обнаруживались монокультуры: S. pneumoniae 51,1 %, S. aureus 23,7 %, H. influenzae 5,9 %, S. pyogenes 5,2 %, другие микроорганизмы 14,1 %. Присутствие патогенов в монокультуре и формирование ими устойчивых ассоциаций, являются проявлениями не только дисбиотических нарушений, но и признаками инфекционного процесса [3, 6, 7]

Исследование чувствительности к антибиотикам штаммов S. pneumoniае выявило высокую резистентность к пенициллинам (МПК > 0,063 мг/л) – 37,4 %, к макролидам – 17,1 % (к азитромицину 15 %, к эритромицину 57,14 %), к тетрациклинам – 42,8 %, ко-тримоксазолу – 51,72 %, хлорамфениколу – 27,6 %. В то же время при проведении многоцентрового исследования в России уровень устойчивости пневмококков, выделенных из нестерильных локусов к пенициллинам (МПК > 0,06 мг/л), составляет в среднем 11 %, к макролидам – 7 %, к тетрациклинам – 25 %, ко-тримоксазолу – 39 % [8].

Анализ антибиотикорезистентности выделенных культур H. influenzae к антибиотикам выявил большое количество штаммов, продуцирующих β-лактамазы. При этом резистентность к ампициллину составила 50,0 %, к амоксициллину – клавуланату – 15,8 %, к цефаклору – 16,1 %, цефуроксиму – 15,8 %. Штаммы, определявшиеся как устойчивые к цефаклору и цефуроксиму на тест-системе АТВ HAEMO, рассматривались как штаммы с пониженной чувствительностью к β-лактамам, не обусловленной продукцией β-лактамаз. Уровень устойчивости к тетрациклинам составил 21,4 %, ко-тримоксазолу – 16,9 %, хлорамфениколу – 7,1 %. Высокая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae к β-лактамам является следствием их широкого применения в эмпирической терапии.

В ВДП здорового ребёнка создаются условия для естественной иммунизации организма этой флорой. При хроническом заболевании механизмы противоинфекционной защиты организма хозяина нарушаются, бактерии адаптируются в нём, являясь причиной воспаления или поддержания его, и создают тем самым оптимальные условия собственного существования. В патологически изменённой слизистой зева, как правило, выявляются стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, обладающие признаками патогенности, и поэтому они расцениваются как этиологически значимые агенты заболевания [2, 4, 7].

Проведённые исследования свидетельствуют о высоком уровне обсеменённости ротоглотки детей Пензы пневмококком и палочкой инфлюэнцы при хронических воспалительных процессах ВДП. На примере детской популяции города показано, что носительство S. pneumoniae и H. influenzae среди больных хроническими воспалительными процессами ВДП носит закономерный характер, характеризуясь высокой встречаемостью во всех возрастных группах от 2 до 14 лет и непосредственным участием в патогенезе поражения слизистых оболочек ВДП. Частота выделения H. influenzae в большей степени зависела от возраста детей, чем обнаружение S. pneumoniae. В очагах поражения часто формируются ассоциации УПМ, имеющие определённый видовой состав. Это обстоятельство затрудняет этиологическую расшифровку заболеваний. Оценить роль каждого из выделенных микроорганизмов в развитии и поддержании инфекционного процесса – проблематичная задача для клиницистов, так как сопряжена с назначением адекватной этиотропной и антибактериальной терапии.

Неэффективность лечения хронического воспаления ВДП β-лактамными антибиотиками связана с высокой резистентностью к ним штаммов S. pneumoniae, H. influenzae, часто выделяемых из очагов поражения. В терапии заболеваний ВДП назначение препаратов пенициллинового ряда, как правило, направлено против S. pyogenes как типичного возбудителя заболеваний ВДП, который имеет природную чувствительность ко всем β-лактамным антибиотикам. Наши исследования выявили низкую встречаемость (3,5 %) S. pyogenes в ротоглотке больных детей. Эти обстоятельства ставят под сомнение целесообразность пенициллиновой эмпирической антибиотикотерапии. Кроме того, применение в лечении хронического процесса одного класса антибиотиков не всегда приводит к положительному результату из-за выделения возбудителей в ассоциациях, состоящих из грамположительной и грамотрицательной флоры, у которых различно отношение к антибактериальным препаратам.

Успех борьбы с инфекцией в том числе и решение проблемы специфической профилактики, которая признана действенным методом борьбы с пневмококковой инфекцией и заболеваниями, вызванными палочкой инфлюэнцы типа b, определяется не только глубиной представлений о биологии возбудителя, но и уровнем лабораторной диагностики в лечебно-профилактических учреждениях и обязательным этиологическим исследованием различных биосубстратов клиницистами.

Выводы

1. Установлен высокий процент обнаружения S. pneumoniae во всех возрастных группах обследованных больных, а для H. influenzа – преобладание в группах до 4 лет. Категория детей от 2 до 14 лет с диагнозами «хронический тонзиллит», «гипертрофия лимфоидного кольца глотки», «хронический фарингит», «аденоиды» должна рассматриваться как приоритетная в оценке эпидемиологической ситуации в городе и при осуществлении микробиологического мониторинга особенно в предвакцинальный и поствакцинальный периоды.

2. Для хронических заболеваний ВДП детей установлены наиболее характерные ассоциации условно патогенных микроорганизмов, которые в своём большинстве включали S. pneumoniae и H. influenzаe. Эти данные в каждом конкретном случае заболевания должны учитываться при назначении этиотропного лечения, а общие закономерности определять тенденции эмпирической терапии.

3. Обнаружена высокая резистентность S. pneumoniae, H. influenzae к β-лактамам, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, тетрациклину.

4. Дети, страдающие хроническими заболеваниями ВДП, систематически принимающие антибактериальные препараты, являются основным источником и селекционным «инкубатором» резистентных штаммов S. pneumoniae и H. influenzа к наиболее эффективным по отношению к данным возбудителям антибиотикам.

Рецензенты:

Елисеев Ю.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей гигиены и экологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», г. Саратов;

Пучиньян Д.М., д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 18.01.2013.


Библиографическая ссылка

Маркелова Н.Н., Хотько Н.И. ОСОБЕННОСТИ НОСИТЕЛЬСТВА STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE И HAEMOPHILUS INFLUENZAE У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 110-113;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31157 (дата обращения: 06.06.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074