Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Клочков В.А. 1

---

1 ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В обзоре подчеркивается ситуация, при которой традиционные способы борьбы с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на популяционном уровне (пропаганда медицинских знаний, запретительные меры правительства, социальная реклама) близки к пределу эффективности. Первичная профилактика ССЗ нуждается в появлении новых подходов или существенной активизации методов, доказавших свою эффективность. Примером является активная профилактическая работа в организованных коллективах, сочетающая в себе преимущество концентрации большого количества людей в одном месте и социального воздействия положительных примеров на окружающих. Внедрение в повседневную жизнь большинства населения современных IT-технологий сотовой связи и интернета ‒ создает новые возможности для внедрения методов телемедицинского сопровождения в борьбе с факторами риска на персональном уровне. Приводятся позитивные примеры эффективного применения новых информационных технологий в борьбе с факторами риска как в России, так и за рубежом.

Статья в формате PDF

287 KB

первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

организованные коллективы

телемедицинское сопровождение

1. Белоносова С.В. Разработка, реализация и оценка программы многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях организованного коллектива: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2009.

2. Концевая А.В,. Калинина А.М. Григорян Ц.А. Поведенческие факторы риска и их коррекция в организованных коллективах. // Профилактическая медицина. – 2009. – № 4. – С. 8–15.

3. Школы здоровья для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: соотношение андрагогической и педагогической моделей обучения / С.К. Кукушкин, Е.А. Поддубская, Ю.В. Лукина, М.Г. Бубнова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2009. – № 2. – С. 98–102.

4. Клиническая эффективность технологии динамического амбулаторного наблюдения за больными артериальной гипертонией с использованием компьютерной системы и мобильной телефонной связи / В.А. Шварц, В.И. Гриднев, А.Р. Киселев, О.М. Посненкова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – Т. 5. – № 3. – C. 358–362.

5. Brown D.K., Barton J.L., Gladwell V.F. Walks4work: Rationale and study design to investigate walking at lunchtime in the workplace setting. // BMC Public Health. – 2012. –Vol.12. – Р. 550. – http// www.biomedcentral.com/ 1471-2458/12/550.

6. Carnethon M., Whitsel L.P., Franklin B.A. et al. Worksite Wellness Programs for Cardiovascular Disease Prevention // Circulation. – 2009. – Vol. 120. – P. 1725–1741.

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: prevalence, treatment, and control of hypertension in the United States, 1999-2002 and 2005-2008. // Morb. Mortal. Wkly Rep. – 2011. – Vol. 60. – P. 103–110.

8. Chen X., Qiu Z., Yang S. et al. Effectiveness and safety of a therapeutic vaccine against angiotensin II receptor type 1 in hypertensive animals // Hypertension. – 2013. – Vol. 61. – P. 408–16.

9. Chu C., Breucker G., Harris N. et al. Health-promoting workplaces – international settings development // Health Promotion International. – 2000. – Vol. 15. – P. 155–167.

10. Do T.H., Chen Y., Nguyen V.T. et al. Vaccines in the management of hypertension. // Expert. Opin. Biol. Ther. – 2010. – Vol. 10. – P. 1077–87.

11. Egan B.M., Zhao Y., Axon R.N. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988–2008. // J.A.M.A. – 2010. – Vol. 303. – P. 2043–2056.

12. Freak-Poli R.L.A., Wolfe R., Walls H. et al. Participant characteristics associated with greater reductions in waist circumference during a fourmonth, pedometer-based, workplace health program. // BMC Public Health. – 2011. – Vol. 11. – P. 824.

13. Girotra S., Murarka S., Migrino R.Q. Plaque regression and improved clinical outcomes following statin treatment in atherosclerosis // Panminerva Med. – 2012. – Vol. 54. – P. 71–81.

14. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Heart disease and stroke statistics–2013 update: a report from the American Heart Association. // Circulation. – 2013. – Vol. 127. – P. e6–e245.

15. Guo F., Di H., Zhang W., Walton R.G. Trends in prevalence, awareness, management and control of hypertension among United States adults 1999 to 2010. // J. Am. Coll.Cardiol. – 2012. – Vol. 60. – P. 599–606.

16. Hebden L., Balestracci K., McGeechan K. ‘TXT2BFiT’ a mobile phone-based healthy lifestyle program for preventing unhealthy weight gain in young adults. // Trials 2013. – Vol.14. – P. 75. http://www.trialsjournal.com/content/14/1/75.

17. Israili Z.H., Hernández-Hernández R., Valasco M. The future of antihypertensive treatment. // Am. J. Ther. – 2007. – Vol.14. – P. 121–34.

18. Jackson J., Kohn-Parrott K.A., Parker C. et al. Blood Pressure Success Zone: You Auto Know. A worksite-based program to improve blood pressure control among auto workers // Popul. Health Manag. – 2011. – Vol.14. – P. 257–63.

19. Lonn E., Yusuf S. Polypill: the evidence and the promise // Curr. Opin. Lipidol. – 2009. – Vol. 20. – P. 453–9.

20. Luxembourg Declaration on Workplace health promotion in the European Union // WHO. – 1997. – № 48.

21. McManus R.J., Mant J., Bray E.P. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. // Lancet. – 2010. –Vol. 376. – P. 163–72.

22. Mercola M., Colas A., Willems E. Induced pluripotent stem cells in cardiovascular drug discovery // Circ. Res. – 2013. – Vol. 112. – P. 534–48.

23. Mitchell A.P., Simpson R.J. Statin cost effectiveness in primary prevention // BMC Research Notes. – 2012. – Vol.5. – 373. – http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/373.

24. Murtagh E.M., Murphy M.H., Boone-Heinonen J. Walking – the first steps in cardiovascular disease prevention. // Curr. Opin. Cardiol. – 2010. – Vol. 25. – P. 490–496.

25. Nichols M., Townsend N., Luengo-Fernandez R. // European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, 2012.

26. Nilsson J., Wigren M., Shah P.K. Vaccines against atherosclerosis. // Expert. Rev. Vaccines. – 2013. – Vol. 12. – P. 311–21.

27. Pietroiusti A., Bergamaschi A., Magrini A. Cardiovascular prevention in the workplace: scientific evidence for the role of health promotion // G. Ital. Med. Lav. Ergon. – 2012. – Vol. 34. – Р. 180–3.

28. Preventing Noncommunicable Diseases in the Workplace through Diet and Physical Activity // WHO/World Economic Forum Report of a Joint Event. ISBN 9789241596329 // WHO. – 2008. – P.52.

29. Rossa C.E.B., Caramori P.R.A., Manfroi W.C. Metabolic syndrome in workers in a university hospital // Rev. Port. Cardiol. – 2012. – Vol. 31. – P. 629–636.

30. Salazar-González J.A., Rosales-Mendoza S.A perspective for atherosclerosis vaccination: Is there a place for plant-based vaccines? // Vaccine. – 2013. – Vol. 31. – P. 1364–9.

31. Sasamura H., Azegami T., Itoh H. Current status of vaccination therapy for hypertension // Nihon Rinsho. – 2012. – Vol.70. – P. 1627–32.

32. Schnall P.L., Belkic K.L., Landsbergis P.A. The Workplace and Cardiovascular Disease. // Occup. Med. – 2000. – Vol. 15. – P. 97–122.

33. Sharma D, Vatsa M, Lakshmy R. Study of cardiovascular risk factors among tertiary hospital employees and their families. // Indian Heart J. – 2012. – Vol. 64. – P. 356–63.

34. Taylor F.., Huffman M.D., Macedo A.F. et al Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – Vol. 31. – № 1. – CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.

35. Thorndike A.N., Healey E., Sonnenberg L.et al. Participation and cardiovascular risk reduction in a voluntary worksite nutrition and physical activity program // Prev. Med. – 2011. – Vol. 52. – P. 164–166.

36. Tranmer J.E. Coaching by non-drug prescribing health professionals reduced total cholesterol concentrations in coronary heart disease // Evid. Based Nurs. – 2004. – Vol. 3. – P. 81–89.

37. Vale M.J., Jelinek M.V., Best J.D. et al. COACH Study Group. Coaching patients On Achieving Cardiovascular Health // Arch Intern Med. – 2003. – Vol. 63. – P. 2775–83.

38. Vasan R., Kannel W.B. Strategies for Cardiovascular Risk Assessment and Prevention Over the Life Course // Circulation. – 2009. – Vol. 120. – P. 360–363.

39. WHO Regional Guidelines for the Development of Healthy Workplaces // WHO. – 1999.

40. Williams P.T, Thompson P.D. Walking versus running for hypertension, cholesterol risk reduction // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2013. – Vol. 33. – P. 1085–91.

В Европе в 2011 году сердечно-сосудистые заболевание (ССЗ) были причиной 47 % общей смертности (52 % у женщин и 42 % у мужчин), нанеся экономический ущерб Европейскому Союзу почти в 200 миллиардов евро [25]. В США распространенность артериальной гипертонии (АГ) в стране остается в основном стабильной с 2007 года [11], составляя около 30 %, но с 2007 по 2012 год имело место лишь незначительное увеличение доли пациентов, контролирующих давление в пределах уровня в 140/90 мм рт. ст. [15, 7, 14].

Долгожданное появление в практике эффективных этиотропных технологий, таких как перспективные новинки – вакцинация против артериальной гипертонии и атеросклероза [10, 31, 8, 30, 26], терапия стволовыми клетками [22] генная инженерия [17], могли бы разрешить многие проблемы, но это, судя по всему, является перспективой следующих десятилетий.

Большие успехи терапии статинами, казалось, должны были бы подвигнуть кардиологов к их использованию (самих по себе или в составе комбинированного препарата – так называемой «магической таблетки» polypill) в первичной профилактике, учитывая их плеотропные свойства [13, 23]. Однако авторы обзоров по данной тематике все же приходят к выводу о необходимости дальнейшего продолжения наблюдений, прежде чем перейти к утверждению клинических рекомендаций [19, 34].

Все больше исследователей приходят к выводу, что мощным резервом в продвижении борьбы с факторами риска ССЗ, сулящим эффективные результаты при сравнительно небольшими затратах, является профилактическая работа в организованных коллективах, с людьми, объединенными единым рабочим местом (workplace или worksite, по терминологии англоязычных авторов).

Термин «организованный коллектив», на наш взгляд, наиболее полно отражает характеристику группы людей, постоянно находящихся в одном месте не только по своему желанию, но и по необходимости зарабатывать на жизнь, получать образование, проходить воинскую службу и т.п., в то время как, например, клуб хоть и является местом совместного пребывания людей, объединенных единым интересом, но гораздо менее облигатным для посещения.

Этот момент следует подчеркнуть еще и в связи с опытом применения для первичной и вторичной профилактики ССЗ так называемых клубов или школ здоровья [3], деятельность которых, к сожалению, так и не стала эффективным фактором популяционного масштаба. В СССР система профосмотров существовала на базе медико-санитарных частей (МСЧ) при предприятиях и организациях. На предприятиях и организациях проводились сеансы производственной гимнастики, хотя и не решавшие проблемы борьбы с гиподинамией, но прививавшие навыки физической культуры в массах населения. Интересно, что в последнее время в ряде программ, применяющихся на Западе, предлагается использовать ходьбу в заданном темпе прямо на службе в обеденный перерыв [5]. Современные данные, кстати, подтверждают превосходство ходьбы над бегом во влиянии на факторы риска ССЗ [40, 24].

Новая попытка диспансеризации работающего населения проводится по инициативе Министерства здравоохранения силами лечебно-профилактических учреждений первичного звена, в основном районных поликлиник. В этом случае дальнейшее сопровождение лиц с выявленными факторами риска ложится на все того же участкового терапевта, а фактически на самого обследуемого. Даже знаменитое Фремингемское исследование, продолжающееся с 1948 года по настоящее время [38], не предполагает, кстати, какой-либо коррекции выявленных факторов риска ССЗ, что составляет своеобразную этическую проблему.

Надо отметить, работа по исследованию распространенности факторов риска ССЗ среди работников предприятий на протяжении многих лет проводилась силами в основном исследовательскими центрами (рабочими группами), финансировавшихся государством [32, 27, 29], благотворительными фондами [33, 6,2] или Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [20, 39, 28]. В некоторых случаях параллельно с диагностикой предпринимались и попытки исправления выявленных факторов риска. Приведем лишь несколько примеров интервенционных проектов последних лет.

В исследование, начатое в 2007 году среди сотрудников госпиталя в Бостоне (США) продолжительностью 10 месяцев, были включены 774 человека. Параметрами контроля являлись: индекс массы тела (ИМТ), общий холестерин и уровень артериального давления.

За время исследования отмечено статистически достоверное снижение веса лишь в группе с изначальным ИМТ > 30, в то время как в группе с ИМТ < 30 динамики не было. Уровни артериального давления и общего холестерина по истечение 10-месячной программы достоверно снизились (p < 0,005) [35].

В 2008 году в Австралии проведено 4-месячное исследование среди 762 работников, имеющих по характеру работы низкий уровень физической активности. Участники получали задание выполнять дозированную нагрузку в 10 000 шагов в день в сочетании с увеличением доли здоровой пищи в рационе. Многофакторный анализ показал, что максимальное сокращение окружности талии коррелировало с более молодым возрастом, исходно большей окружностью талии и уровнем образования [12].

На автомобильном заводе Крайслер (США) в 2011 году проведено интервенционное исследование по борьбе с артериальной гипертонией на рабочем месте [18]. 539 участников показали при первичном обследовании уровень АД > 120/80 мм рт. ст. После 6-месячного курса отмечалась следующая динамика средних величин АД: 133/85 до начало исследования и 129/82 мм рт. ст. – после окончания проекта (p < 0,001). Процент лиц с контролирумой артериальной гипертонией вырос от 52 до 62 %.

В развитом бизнесе есть четкое понимание, что инвестиции в здоровье работников есть экономически обоснованная категория. Образцом является концерн Фольксваген [9]. Руководство компании проводит последовательное выявление и борьбу с факторами риска ССЗ. Индекс здоровья вырос за 1992 по 2006 годы с 91,6 до 96 %; на одном только заводе в Вольфсбурге за год прямая выгода составила 120 000 евро. По нашему мнению, именно в организованных коллективах следовало бы начинать работу центров профилактики – эффективность их деятельности была бы гораздо выше [1].

Сравнительно новым подходом в борьбе с модифицируемыми факторами риска в популяции является использование потенциала сотовой связи и интернета. Доступность информации, свобода общения создает возможность тесного, почти личного контакта врача с пациентом.

Процесс телекоммуникационного сопровождения получил название «health coaching», т.е. здоровье под руководством тренера. Мультицентровое рандомизированное исследование, завершенное в 2003 году в Мельбурне, включало в себя 792 пациента, поделенных на две подгрупы. Было показано, что в подгруппе, ведомой специалистом, по сравнению с подгруппой, получавшей обычное лекарственное лечение, уровень холестерина в крови через полгода был достоверно ниже [37]. Аналогичные данные получены при коучинге исследователями из Онтарио (Канада) с целью коррекции уровня холестерина, но немедикаментозными методами: диетой, тренировками [36].

Группа медиков в Сиднее, проводившая интервенционное исследование среди книнически здоровых лиц 18–35-летнего возраста, добилась в ведомой группе существенного по сравнению с контрольной группой снижения веса. Руководство осуществлялось посредством SMS-сообщений и электронной почты: посылались учебные материалы по рациональному питанию и напоминания, а также запрашивались текущие отчеты по динамике индекса массы тела и уровню физической активности [16].

В Бирмингеме проведено годичное исследование по сопровождению через интернет антигипертензивной терапии на базе самостоятельного домашнего мониторинга АД со следующими результатами: в подгруппе сопровождения систолическое АД снизилось в среднем на 17 мм рт. ст., в контрольной подгруппе – лишь на 12 мм рт. ст. (p < 0,001) [21].

Отечественные ученые накопили свой опыт подобных исследований. В частности, в Саратовском НИИ кардиологии разработана система динамического наблюдения больных АГ (СММАГ), основанная на принципе обмена информацией между пациентом и врачом с помощью SMS-шаблонов стандартного вида. В исследование были включены 79 больных АГ возраста 49 ± 11 лет. Период наблюдения – 12 месяцев. Показана высокая клиническая эффективность применения СММАГ: 67 % больных принимали назначенную терапию в течение 12 месяцев, из них 68 % достигли целевых значений АД [4].

В заключение следует сказать, что только мультифакторная комплексная программа способна в популяции существенно изменить положение с факторами риска ССЗ, в борьбе с которыми необходимо использовать все современные средства.

Рецензенты:

Шварц Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов;

Скворцов Ю.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 08.05.2013.

Библиографическая ссылка