Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ОБОСНОВАНИЕ ШЕСТИМЕСЯЧНОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ

Волков А.А. 1 Петричко М.И. 2 Гурцкой Р.А. 1 Духин А.Р. 1 Болоцков А.С. 1
1 Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД»
2 Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»
Авторами представлен опыт медикаментозного лечения 353 пациентов доброкачественной гиперплазией простаты за период 2007–2012 гг., с длительностью наблюдения более 5 лет. У 51 (14,4 %) пациента лечение было отменено через 6 месяцев терапии в связи с достижением полной медицинской и социальной реабилитации. Комбинированная терапия включала ежедневный прием 0,5 мг дутастерида и 0,4 мг тамсулозина. Анализ данных показал, что короткие курсы терапии показаны больным с доброкачественной гиперплазией простаты с объемом простаты около 40–50 куб. см., умеренно выраженными симптомами нижних мочевых путей, купированными проявлениями простатита и относительно молодым возрастом. Ухудшение половой функции наблюдается у 7,8 % пациентов, которая восстанавливается к 6 месяцу. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, данным пациентам требуется проведение активного наблюдения с возможным дальнейшим возобновлением терапии.
доброкачественная гиперплазия предстательной железы
симптомы нижних мочевых путей
эректильная дисфункция
ТРУЗИ простаты
дутастерид
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и ее осложнения в общемедицинской практике / А.Л. Верткин, О.Б. Лоран, Вовк Е.И., Зимин О.Н., Наумов А.В., Пак А.Д., Констанов Г.П., Кешоков Р.Х., Алексеев И.Д. // Consilium Medicum. – 2008. – т. 10. – № 4. – С. 14–21.
2. Коган М.И. Клинический разбор случая доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Русский медицинский журнал. – Т. 19. – 2011. – № 16. – С. 1029–1033.
3. Комбинированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы / В.В. Кузьменко, Ю.Ю. Мадыкин, О.В. Золотухин и др. // Опыт длительного применения: материалы Пленума правления РОУ. – Кисловодск, 2011. – С. 338–339.
4. Лоран О.Б., Лукьянов И.В. Практическая урология: что нового в лечении ДГПЖ – взгляд эксперта // Русский медицинский журнал. – 2008. – № 29. – С. 1988–1991.
5. Отличительные особенности чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии от трансуретральной резекции простаты при аденоме / Н.Ф. Сергиенко, М.И. Васильченко, А.И. Бегаев, А.В. Щекочихин и др. // Урология. – 2010. – № 5. – С. 29–34.
6. Сивков А.В., Кешишев Н.Г, Ковченко Г.А. Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на симптомы нижних мочевых путей и эректильную функцию у больных ДГПЖ // Экспериментальная и клиническая урология. – 2010. –№ 4. – С. 44–49.
7. Эффективность и возможные направления консервативного лечения больных ДГПЖ / М.И. Петричко, А.А. Володин, Е.Г. Петричко, А.Ф. Астраханцев // Материалы пленума правления РОУ. – Краснодар, 2010. – С. 381–382.
8. Bramson H.N., Hermann D., Batchelor K.W. et al. Unique preclinical characteristics of GG745, a potent dual inhibitor of 5AR // J Pharmacol Exp Ther. – 1997. – № 282. – Р. 1496–502.
9. Donnell RF. Benign prostate hyperplasia: a review of the year’s progress from bench to clinic // Curr Opin Urol. – 2011. – Jan № 21(1). – Р. 22–26.
10. Jie Tang, Jing Chun Yang. Etiopathogenesis of benign prostatic hyperplasia // Indian J Urol. – 2009 Jul-Sep. – № 25(3). – Р. 312–317.
11. Kirby R.S. Improving lower urinary tract symptoms in BPH // The Practitioner. – 2011 Apr. – № 255(1739). – Р. 15.
12. Kirby R.S. The natural history of benigh prostatic hyperplasia: what have we learned in the last decade? // Urology. – 2000 Nov. – № 56 (5 Supple). – Р. 3–6 (Level 4).
13. Roehrborn C.G., Briganti A., Capitanio U. et al. Benign prostatic hyperplasia and Its Aetiologies // Eur Urol Suppl. – 2009. – № 8. – Р. 865–871.
14. Roehrborn C.G. Male lower urinary tract symptoms (LUTS) and benign prostatic hyperplasia (BPH) // Med. Clin. North Am. – 2011 Jan. – № 95(1). – Р. 87–100.
15. Roehrborn C.G., Siami P., Barkin J., Damiao R., Major-Walker K., Nandy I., Morrill B.B., Gagnier R.P., Montorsi F. The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results from the CombAT Study // Еur Urol. – 2010. – № 57. – Р. 123–131.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) – это морфологический диагноз, который клинически характеризуется увеличением простаты (ПЖ) и сопровождается симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [13, 10]. СНМП встречаются приблизительно у 75 % мужчин старше 45 лет и являются следствием ДГПЖ, и/или гиперактивности мочевого пузыря, андрогенодефицита, бактериальных и небактериальных воспалительных процессов в ПЖ [14, 9].

Прогрессирование ДГПЖ проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни (КЖ), нарастания уровня простатспецифического антигена крови (ПСА) и объема ПЖ, повышения риска острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства. Данные исследований сделали очевидным тот факт, что ДГПЖ прогрессирует при отсутствии терапии [4].

Большим достижением последних лет являются фундаментальные научные исследования по изучению основных механизмов патогенеза ДГПЖ и разработка на этой основе лекарственных средств – ингибиторов 5 α-редуктазы и α1-адреноблокаторов [11, 8], что позволило изменить подходы к лечению ДГПЖ, выдвинув на ведущее место преимущественно медикаментозную терапию. Из числа обычно применяемых препаратов для консервативного лечения мужчин, страдающих ДГПЖ, только ингибиторы 5 α-редуктазы способны влиять на патофизиологические механизмы, лежащие в основе этого заболевания [4]. Консервативная терапия (КТ) ДГПЖ в последние годы стала настолько эффективной, что у большинства больных вопрос об оперативном лечении отпадает или откладывается на неопределенное время [1, 6, 15]. Кроме того, внедрение в повседневную практику скрининга рака простаты и повышение медицинской культуры населения позволило существенно увеличить раннее выявление пациентов с ДГПЖ [4].

Целью лечения больных с ДГПЖ является улучшение КЖ пациента, уменьшение выраженности СНМП, предотвращение развития осложнений и необходимости хирургических вмешательств [12, 9]. Несмотря на развитие техники операций по поводу ДГПЖ, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, достигая после трансуретральной резекции ПЖ 31,2 %, а после открытой аденомэктомии – 35,85 % [5].

Использование КТ ДГПЖ в нашей стране за последние годы значительно возросло, хотя существуют различные оценки ее эффективности при небольшом количестве наблюдаемых пациентов и коротких сроках наблюдения. Некоторые авторы выявили значительное число побочных эффектов лечения дутастеридом – 24 % и считают, что данная терапия показана пациентам с большим объемом ПЖ, повышенным уровнем ПСА, пожилым возрастом и должна продолжаться не менее 12 месяцев [3]. Другие считают возможным отмену дутастерида уже через 6 месяцев, проводя лечение под контролем ТРУЗИ [2]. Существует мнение о возможности проведения интермиттирующей терапии дутастеридом как в монорежиме, так и в комбинации с α-1адреноблокаторами [7].

Таким образом, длительность КТ ДГПЖ на настоящий момент четко не определена.

Целью данного исследования явилось изучение эффективности проведения шестимесячного курса КТ у определенных групп больных с ДГПЖ для улучшения их КЖ и предотвращения возможных осложнений заболевания.

Материалы и методы исследования

Мы располагаем опытом диагностики, лечения и наблюдения 405 больных с ДГПЖ, из которых 353 пациентам проводилась КТ в период 2007–2012 г. в КДО ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» г. Москвы и Дорожном урологическом центре НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на ст. Ростов-Главный. Длительность регулярного, ежеквартального наблюдения за этими больными на момент исследования превышает 5 лет.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: мужчины в возрасте 40–70 лет с ДГПЖ и полученное ими информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали пациентов, имеющих абсолютные показания к оперативному лечению ДГПЖ: камень мочевого пузыря, повторяющаяся гематурия, не разрешившаяся консервативно ОЗМ, двусторонний уретерогидронефроз, хроническая почечная недостаточность, а также отказ пациента от консервативного лечения или аллергические реакции на препараты, использующиеся для КТ.

В данной работе представлен опыт эффективного лечения 51 пациента, что составляет 14,4 % из общего количества больных. Этим пациентам КТ ДГПЖ была отменена через 6 месяцев в связи с достижением у них полной медицинской и социальной реабилитации. Остальные пациенты с ДГПЖ продолжали КТ. Важность оценки эффективности лечения ДГПЖ через 6 месяцев связана с тем, что именно в этот срок появляется достоверное уменьшение объема ПЖ и снижение СНМП, уровень свободного ПСА крови понижается в среднем на 50 %.

Диагностику пациентов и оценку эффективности КТ в ходе наблюдения проводили в двух лечебных учреждениях по единому протоколу. КТ включала в себя ежедневный прием 0,5 мг дутастерида (аводарт) и 0,4 мг тамсулозина. Средний возраст пациентов в данной группе составил 62,0 ± 1,4 года (48–65 лет). Оценка СНМП и КЖ, связанного с мочеиспусканием, производилась по шкале IPSS-Qol в баллах, нарушение эректильной функции (ЭФ) пациентов оценивалось с помощью шкалы МИЭФ-5. С целью изучения андрогенодефицита применяли вопросник возрастных симптомов мужчины AMS. Уровень депрессии и тревожности пациента определяли по шкале HADS в баллах. Уродинамику нижних мочевых путей изучали методом урофлоуметрии (УФМ), где определяли максимальную (Qmax) и среднюю скорость потока мочи (Qavg), функциональную ёмкость мочевого пузыря (Vm). Количество остаточной мочи (Vres) определялось при выполнении трансабдоминального УЗИ мочевого пузыря. Контролировался уровень общего ПСА, общего (ТСобщ) и свободного (ТСсв) тестостерона крови.

В составе комплексного обследования выполняли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ в режиме серой шкалы – оценивался объем простаты (Vprost) и объем аденоматозных узлов (VАУ), а также проводили допплерографическую оценку кровотока в ПЖ в системе капсулярных (ПКА) и парауретральных артерий (ПУА). Для получения количественных характеристик артериального кровотока использовался расчет максимальной (Vmax) и минимальной (Vmin) систолической скорости, а также уголнезависимого индекса резистентности (RI), характеризующего сосудистое сопротивление.

Контрольные обследования пациентов выполнялись каждые 3 месяца – 1, 2 и третий визиты.

Все полученные данные были статистически обработаны с расчетом описательных статистических параметров: средней арифметической величины (М) и среднеквадратического отклонения (σ). Для установления доказательности различий (р) между данными использовали Т-тест для парных выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучена динамика показателей, отражающих КЖ, выраженность СНМП, эректильной функции (ЭФ) и состояния ПЖ.

Результаты исследования обобщены и представлены в таблице.

Как установило наше исследование, показатели IPSS за период лечения достоверно улучшились и достигли нормальных значений (в среднем 4 балла). КЖ пациентов, связанное с мочеиспускание, приблизилось к удовлетворительному в основном за счет того, что эффективность тамсулозина была выражена уже через 2 недели от начала КТ.

Критерии и оценка эффективности комбинированной КТ больных с ДГПЖ в динамике

Критерии

0 мес. (1 визит)

3 мес. (2 визит)

6 мес. (3 визит)

р 0-3

р 0-6

IPSS (баллы)

11.1 ± 2,0

9,8 ± 2,3

4,0 ± 0,6

0,4

0,009

QоL (баллы)

4,3 ± 0,3

2,25 ± 0,4

1,0 ± 0,2

0,005

0,001

МИЭФ-5 (баллы)

18,0 ± 1,7

18,0 ± 2,3

21,6 ± 0,9

0,8

0,4

АМS (баллы)

39,6 ± 3,3

32,0 ± 3,3

25,5 ± 0,4

0,6

0,01

НADS A (баллы)

7,0 ± 0,6

5,1 ± 0,2

3 ± 0,3

0,01

0,006

НADS D (баллы)

4,6 ± 0,5

3,7 ± 0,4

2,4 ± 0,3

0,05

0,005

РSAобщ (нг/мл)

3,4 ± 1,3

2,5 ± 0,9

1,5 ± 0,17

0,03

0,007

Тобщ (нмоль/л)

13,5 ± 1,9

19,3 ± 2,1

24,6 ± 1,5

0,04

0,045

Тсвоб (pg/ml)

8,3 ± 1,2

8,9 ± 0,9

9,4 ± 1,2

0,4

0,004

Qmax (мл/с)

14,9 ± 3,2

19,4 ± 3,0

27,9 ± 2,6

0,5

0,006

Qavg (мл/с)

6,5 ± 0,8

7,5 ± 1,0

9,1 ± 0,7

0,05

0,007

Vm (мл)

335 ± 50,0

350 ± 43,0

419 ± 15,0

0,9

0,02

Vres (мл)

40,3 ± 8,0

34,8 ± 3,0

15 ± 6,0

0,9

0,03

Vprost (см3)

41,7 ± 2,3

35,7 ± 1,0

31,6 ± 2,1

0,02

0,02

VАУ (см3)

7,2 ± 1,1

3,0 ± 1,1

2,9 ± 1,1

0,004

0,004

Vmax ПКА (см/с)

15,9 ± 0,9

14,4 ± 1,3

13,0 ± 0,4

0,25

0,0005

V min ПКА (см/с)

4,5 ± 0,4

3,65 ± 0,3

3,1 ± 0,03

0,01

0,05

RI ПКА (ед.)

0,66 ± 0,01

0,71 ± 0,01

0,73 ± 0,01

0,01

0,004

V max ПУА (см/с)

17,4 ± 1,3

16,6 ± 1,6

13,3 ± 0,3

0,9

0,05

V min ПУА (см/с)

5,2 ± 0,4

5,5 ± 0,7

4,1 ± 0,3

0,4

0,008

RI ПУА (ед.)

0,7 ± 0,03

0,64 ± 0,01

0,7 ± 0,02

0,1

0.9

Примечание: р – показатель достоверности различий; р 0-3 – достоверность между начальными и трехмесячными показателями; р 0-6 – достоверность между начальными и шестимесячными показателями.

В тех случаях, когда до начала лечения у пациентов имелись клинико-лабораторные признаки обострения бактериального простатита – это наблюдалось у 14 больных (27,5 %), то проводилась соответствующая терапия: препараты из группы фторхинолонов, противовоспалительные средства (свечи ректальные с индометацином или вольтареном по 100 мг в течение 2 недель) и тамсулозин, который также входил в КТ. Выявление и лечение простатита у этих больных имеет существенное значение для улучшения симптоматики, связанной с нарушением мочеиспускания и общего состояния пациентов.

Следует отметить некоторую положительную динамику КТ со стороны ЭФ пациентов (по данным опросника МИЭФ-5). Данный эффект мы связываем со снижением психогенного компонента эректильной дисфункции (ЭД). Судя по данным анкетирования по шкалам AMS и HADS, у пациентов улучшился психологический фон, что опосредованно может повлиять на состояние ЭФ. Исходно у пациентов в группе преобладала тревожность, которая снизилась уже ко 2 визиту. Улучшение ЭФ по данным исследования мы получили к 3 визиту пациентов (6 месяцев терапии).

Проводимое исследование установило, что андрогенодефицит или симптоматический тестостерон-дефицитный синдром (СТДС), который характеризуется снижением ТС общ. менее 12 ммоль/л, ТСсв менее 8,5 pg/ml и повышением АМS более 37 баллов, является частым состоянием у больных с ДГПЖ. В нашем наблюдении СТДС встречался у 29,4 % (у 119 из 405 больных). В исследуемой группе пациентов, отличающихся относительно молодым возрастом, небольшими объемами ПЖ и умеренными СНМП, число мужчин с СТДС составило 11,8 % (6 больных из 51). Необходимо уточнить, что в данной группе пациентов на фоне КТ не проводилась тестостеронзаместительная терапия, т.е. отсутствовало экзогенное влияние на уровень собственного тестостерона пациента. Клинические же признаки андрогенодефицита (определяемые по шкале АМS), наблюдались у 43 больных (84 %).

В ходе лечения у 4 (7,8 %) больных было отмечено снижение либидо, объема эякулята, утренних эрекций и частоты половых актов. Однако уже к 6 месяцам КТ указанные негативные последствия, в большей степени связанные с применением дутастерида, самостоятельно исчезали. Мы это связываем с повышением не столько уровня ТСобщ, сколько с повышением уровня его свободной фракции в крови у больных, получающих дутастерид. Повышение ТС св. было особенно заметным у пациентов с его исходно низким уровнем. Клинически это подтверждается улучшением показателей AMS, увеличением частоты утренних эрекций и соответственно улучшением КЖ. Основными причинами улучшения гормонального фона у пациентов на фоне КТ является блокада 5 α-редуктазы 1 и 2 типа дутастеридом, а также снижение метаболизма тестостерона в дигидротестостерон.

Показатели общего ПСА крови у пациентов снизились уже к 3 месяцам терапии. К 6 месяцам КТ уровень ПСА в группе уменьшился более чем в 2 раза. Достаточно интенсивное снижение ПСА в данной группе пациентов можно объяснить исходно небольшим объёмом гиперплазии, проведенным лечением сопутствующего простатита, подавлением пролиферативных процессов в ПЖ дутастеридом. Трем (5,9 %) пациентам по показаниям (прирост уровня ПСА) была выполнена повторная полифокальная биопсия ПЖ, которая подтвердила ДГПЖ, признаки активного воспалительного процесса, а также выявила возникшие атрофические изменения в железистом эпителии канальцев, уменьшение диаметра и количества сосудов в ткани ПЖ.

Показатели урофлоуметрии у больных исследуемой группы, по нашим данным, после трех месяцев КТ не показали убедительной динамики в улучшении качества мочеиспускания. Однако уже шестимесячная терапия привела к увеличению Q max на 64 %, также на 20 % увеличился функциональный объем мочевого пузыря. Qavg выросла до 9,1 мл/с.

Объем остаточной мочи к 6 месяцам терапии достиг клинически незначимых показателей.

Объем ПЖ у пациентов этой группы по данным ТРУЗИ достоверно снизился уже через 3 месяца КТ, а к 6 месяцам уменьшился на 25 %, что соответствует многочисленным многоцентровым международным исследованиям (ARIA3001, ARIA3002, ARIB3001, CombAT).

Объем АУ ПЖ в данной группе пациентов уменьшился на 58 %. Кровоток в ПКА и ПУА изменился в сторону снижения его Vmax и Vmin. RI в ПКА достоверно увеличился, что может косвенно свидетельствовать о запустевании сосудистой сети в области гиперплазии ПЖ. Происходящее уменьшение кровотока в центрах пролиферации – АУ, а, следовательно, и выраженные атрофические процессы в тканях ПЖ достоверно происходят к 6 месяцу КТ и приводят к уменьшению АУ и размеров ПЖ в целом. Это и есть конечный эффект влияния дутастерида на ткань ПЖ, чем и объясняется эффективность КТ.

Выводы

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об эффективности шестимесячного курса КТ (дутастерид + тамсулозин) у больных ДГПЖ с объемом ПЖ около 40–50 куб. см, с умеренно выраженными СНМП, купированными проявлениями простатита и относительно молодым возрастом. Ухудшение ЭФ на фоне КТ наблюдается у 7,8 % пациентов, которая в большинстве случаев восстанавливается к 6 месяцу. Ее восстановление, а даже и некоторое улучшение половой функции у больных мы связываем с нарастанием уровня свободного тестостерона в крови, улучшением психосоматического состояния и качества жизни.

Дутастерид, подавляя ангиогенез в тканях ПЖ и вызывая атрофические изменения железистых и стромальных компонентов тканей этого органа, приводит к уменьшению объема АУ и самой ПЖ, восстанавливая нормальное мочеиспускание. При полной медицинской и социальной реабилитации пациента возможна отмена указанных препаратов с последующим диспансерным наблюдением. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, данным пациентам требуется проведение активного наблюдения с возможным возобновлением КТ.

Рецензенты:

Неласов Д.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;

Зубань О.Н., д.м.н., профессор по специальности «Урология», зам. главного врача по медицинской части, ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения», г. Москва.

Работа поступила в редакцию 15.08.2013.


Библиографическая ссылка

Волков А.А., Петричко М.И., Гурцкой Р.А., Духин А.Р., Болоцков А.С. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ОБОСНОВАНИЕ ШЕСТИМЕСЯЧНОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-3. – С. 335-339;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32349 (дата обращения: 12.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074