Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ШКАЛЫ«CAPRINI» ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Баринов В.Е. 1 Лобастов К.В. 1 Бояринцев В.В. 1 Счастливцев И.В. 1
1 Клиническая больница № 1 Управления делами президента РФ
Цель исследования: оценить клиническую значимость модели Сaprini в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов из группы высокого риска. Материал и методы: проведено проспективное клиническое обсервационное исследование с включением 140 пациентов хирургического профиля. Все больные подвергались большому абдоминальному (48 %) или нейрохирургическому (52 %) вмешательству и имели высокий риск развития послеоперационных ВТЭО в соответствии со стандартной стратификацией. При оценке по шкале Caprini больные получили 5–15 (в среднем 9,5 ± 2,7) баллов. Стандартная профилактика ВТЭО включала использование эластичной компрессии и введение прямых антикоагулянтов в различные сроки послеоперационного периода. С целью оценки проходимости венозной системы в первые 12 часов после операции и далее каждые 3–5 суток вплоть до выписки из стационара проводили компрессионное ультразвуковое ангиосканирование. Результаты: всего венозный тромбоз был диагностирован в 27,9 % (95 % ДИ: 20,5-35,3 %) случаев. При этом была обнаружена средней силы достоверная корреляция между количеством баллов Caprini и частотой обнаружения тромбоза как среди всех больных (τ = 0,575 ± 0,067, p < 0,0001), так и внутри подгрупп общехирургических (τ = 0,586 ± 0,059, p < 0,0001) и нейрохирургических пациентов (τ = 0,537 ± 0,091, p < 0,0001). Также было выявлено, что среди больных с 10 и менее баллами тромбоз диагностировался достоверно реже, чем у пациентов с 11 и более баллами: 2,6 % (95 % ДИ: 0,7–9,0 %) против 58,7 % (95 % ДИ: 46,4–70,0 %, р < 0,0001). Заключение: количество баллов по шкале Caprini достоверно коррелирует с частотой развития послеоперационных венозных тромбозов в группе высокого риска. Наличие 11 и более баллов позволяет отнести пациента в группу «крайне высокого риска», в которой стандартная профилактика оказывается недостаточно эффективной.
венозный тромбоз
легочная эмболия
венозный тромбоэмболизм
индивидуальная оценка риска
модель Caprini
1. Савельев В.С. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / В.С. Савельев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев, А.И. Кириенко и др. // Флебология. – 2010. – № 1(2). – С. 5–6.
2. Anderson F.A. Jr. Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism / Anderson F.A. Jr, Zayaruzny M., Heit J.A., et al. // Am J Hematol. 2007. – Sep. – № 82(9). – Р. 777–82.
3. Bahl V.A. validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method / Bahl V., Hu H.M., Henke P.K., et a. // Ann Surg. – 2010 Feb. – № 251(2). – Р. 344–50.
4. CapriniJ A. Thrombotic Risk Assessment: A Hybrid Approach [Электронныйресурс]. – Режим доступа: http://www.venousdisease.com / Publications / J.A. Caprini-Hybrid Approach 3-10-05.pdf (дата обращения: 20.11.13)
5. Cohen A.T. Assessment of venous thromboembolism risk and the benefit of thromboprophylaxis in medical patients. Cohen A.T., Alikhan R., Arcelus, et al. // Thromb Haemost. – 2005. – № 94. – Р. 750–759.
6. Guyatt GH. American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M., et al/ // Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S.
7. Kucher N. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients / Kucher N., Koo S., Quiroz R., et al. // N Engl J Med. – 2005. – № 352. – Р. 969–977.
8. McCaffrey R. Development and testing ofa DVT risk assessment tool: providing evidence of validity and reliability / McCaffrey R., Bishop M., Adonis-Rizzo M., et al. // Worldviews Evid Based Nurs. – 2007. – № 4(1). – Р. 14–20.
9. ObiA T. Venous Thromboembolism Risk Assessment Scoring in the Critically Ill: The Impact of Misclassification. PS156. / ObiA T., Alvarez R., Pannucci C., et al. // The Abstracts of 2013 Annual Vascular meeting. URL: http://www.vascularweb.org/educationandmeetings/2013-Vascular-Annual-Meeting/programindetail/Pages/Friday %20May %2031/PS156--Venous-Thromboembolism-Risk-Assessment-Scoring-in-the-Critically-Ill-The-Impact-of-Misclassification.aspx.
10. Pannucci C.J. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. / Pannucci C.J., Bailey S.H., Dreszer G., et al. // J Am Coll Surg. – 2011 Jan. – № 212(1). – Р. 105–12.
11. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. // International Angiology. – 2013 Apri. – № 32(2). – Р. 111–260.
12. Rogers S.O. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery study / Rogers S.O., Kilaru R.K., Hosokawa P., et al. // Am Coll Surg. – 2007. – № 204. – Р. 1211–1221.
13. Shuman A.G. Stratifying the risk of venous thromboembolism in otolaryngology / Shuman A.G., Hu H.M., Pannucci C.J., et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2012 May. – № 146(5). – Р. 719–24.

Адекватное определение риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), является одним из краеугольных камней их успешной профилактики. При этом стратификация риска может осуществляться как путем отнесения пациента к известным группам, демонстрирующим одинаковую частоту развития ВТЭО без профилактики и сходную эффективность превентивных методик [1, 6, 11], так и путем учета индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний. На сегодняшний день имеется несколько моделей индивидуальной оценки риска [5, 7, 8, 12], из которых наиболее удобной и проверенной является шкала американского профессора Joseph Caprini [4]. Данная система учитывает, как предрасполагающие факторы, связанные с самим пациентом, так и провоцирующие, характеризующие оперативное вмешательство или основное заболевание, а также интеграцию и кумуляцию факторов риска (табл. 1). Шкала Caprini на сегодняшний день является наиболее подтвержденной. Ее валидность была оценена ретроспективными регистровыми исследованиями пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профилей, а также подвергающихся пластической и реконструктивной хирургии и получающих интенсивную терапию общим количеством более 16 тысяч наблюдений [3, 9, 1013]. При этом во всех исследованиях была найдена четкая корреляция между количеством баллов и частотой верификации венозного тромбоза. Между тем в традиционной группе высокого риска проспективная оценка клинической ценности данной шкалы до сих пор не проводилась.

Цель исследования: оценить клиническую значимость модели Сaprini в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов из группы высокого риска.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное клиническое обсервационное исследование в период 2008–2013 гг. В исследование включались пациенты из группы традиционно высокого риска развития послеоперационных ВТЭО, стратифицированные в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [1]. Критериями исключения из исследования были: необходимость применения лечебных доз прямых антикоагулянтов, постоянный дооперационный прием антикоагулянтов, коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагический синдром (не связанные с ДВС-синдромом), перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, инфекции мягких тканей нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 или более 1,3, летальный исход в течение первых 5 суток наблюдения.

Таблица 1

Модель индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini

1 балл

2 балла

● Возраст 41–60 лет

● Отек нижних конечностей

● Варикозные вены

● Индекс массы тела более 25 кг/м2

● Малое хирургическое вмешательство

● Сепсис (давностью до 1 мес.)

● Серьезное заболевание легких (в т.ч. пневмония давностью до 1 мес.)

● Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия

● Беременность и послеродовый период (до 1 мес.)

● В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития

● Острый инфаркт миокарда

● Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.)

● Постельный режим у нехирургического пациента

● Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе

● Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе

● Хроническая обструктивная болезнь легких

● Возраст 61–74 года

● Артроскопическая хирургия

● Злокачественное новообразование

● Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин.)

● Постельный режим более 72 часов

● Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.)

● Катетеризация центральных вен

● Большая хирургия (длительностью более 45 мин)

3 балла

● Возраст старше 75 лет

● Личный анамнез ВТЭО

● Семейный анамнез ВТЭО

● Мутация типа Лейден

● Мутация протромбина 20210А

● Гипергомоцистеинемия

● Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

● Повышенный уровень антител к кардиолипину

● Волчаночный антикоагулянт

5 баллов

● Стратификация риска:

● Низкий риск: 0–1 балл

● Умеренный риск: 2 балла

● Высокий риск: 3–4 балла

● Крайне высокий риск: 5 и более баллов

Инсульт (давностью до 1 мес.)

Множественная травма (давностью до 1 мес.)

Эндопротезирование крупных суставов

Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.)

Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.)

Всего было включено 140 пациентов: 68 мужчин и 72 женщины в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст – 62,9 ± 12,2 лет), имевших общехирургическую (67 случаев) или нейрохирургическую (73 случая) патологию. Характер основного заболевания представлен в табл. 2. Всем пациентам выполнялось «большое» оперативное вмешательство продолжительностью от 1 до 8 часов (в среднем 3,0 ± 1,5 часа) под эндотрахеальным наркозом. Характер оперативных пособий представлен в табл. 3.

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру основного заболевания

Характер основной патологии

n

Опухоль головного мозга и мозговых оболочек

7

Паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние

24

Нетравматическое субарахноидальное, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние

23

Травматическое внутричерепное кровоизлияние

19

Гангрена тонкой кишки различной этиологии

12

Разлитой фибринозно-гнойный перитонит различной этиологии

13

Злокачественные новообразования пищеварительного тракта

38

Проникающие ранения органов грудной и брюшной полости

4

Всего

140

Таблица 3

Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Характер перенесенного оперативного вмешательства

n

Костно-пластическая трепанация, удаление внутричерепной опухоли

7

Костно-пластическая трепанация, клипирование аневризмы

22

Костно-пластическая или фрезевая трепанация, удаление гематомы

34

Наружное вентрикулярное дренирование

10

Лапаротомия с резекцией отделов пищеварительного тракта

44

Лапаротомия с удалением воспаленного органа

9

Лапаротомия с наложением дигестивного анастомоза

10

Лапаротомия и/или торакотомия, восстановление целостности паренхиматозных органов

4

Всего

140

Помимо стандартной стратификации риска развития ВТЭО все пациенты были оценены по балльной системе Caprini (табл. 1) и получили от 5 до 15 баллов, в среднем 9,5 ± 2,7 баллов, что определило их принадлежность к группе «крайне высокого риска» по Caprini.

Всем пациентам проводили комплексную профилактику ВТЭО, которая включала в себя использование прямых антикоагулянтов и эластичную компрессию. Эластичную компрессию нижних конечностей проводили с использованием госпитального противоэмболического трикотажа с давлением 18–21 мм рт. ст. на уровне лодыжки в 45,7 % случаев, а у оставшихся 54,3 % пациентов применяли компрессионный бандаж из бинтов длинной растяжимости.

Прямые антикоагулянты в стандартных профилактических дозах (гепарин 5000 ЕД п/к 3 р/день, эноксапарин 40 мг п/к 1 р/день, надропарин 0,6 мл п/к 1 р/день) начинали вводить либо с первых суток послеоперационного периода (через 6 часов после операции для НФГ или в течение 12–24 часов для НМГ) в 49,3 % случаев. У 31,4 % пациентов первую инъекцию препарата производили на 2–5-е сутки послеоперационного периода в связи с нестабильностью гемостаза в зоне оперативного вмешательства. В отдельных случаях (19,3 %) пациенты имели крайне высокий риск геморрагических осложнений, что требовало отказа от введения гепаринов на протяжении всего срока наблюдения. В большинстве случаев использовали мини-дозы нефракционированного гепарина (74,3 %), в меньшей степени применяли НМГ (25,7 %).

Комплексная превентивная программа по предотвращению ВТЭО продолжалась на протяжении всего срока пребывания в стационаре, что соответствовало сроку наблюдения, медиана которого равна 16 суткам с интерквартильным размахом 14–25,5 суток.

Частоту развития послеоперационных ВТЭО оценивали путем выполнения скринингового ультразвукового ангиосканирования в течение первых 12 часов после операции и далее каждые 3–5 суток до выписки из стационара. В случае обнаружения венозного тромбоза легочную эмболию исключали выполнением статической перфузионной сцинтиграфии легких и/или ЭХО-кардиографии. Скончавшимся пациентам проводили секционное исследование.

Статистическую обработку данных проводили в программном пакете SPSS Statistic 21.0. Все абсолютные величины приведены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с интерквартильным размахом (25–75 перцентиль). Относительные величины приведены в виде процентов с 95 % доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным стандартным способом или методом Вилсона. Сравнение относительных величин произведено с помощью критерия хи-квадрат с поправкой на непрерывность. Корреляцию оценивали с помощью критерия Кендалла. Значимыми признавали отличия при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне проведенных стандартных профилактических мероприятий венозный тромбоз был зарегистрирован у 39 пациентов, что составило 27,9 % (95 % ДИ: 20,5–35,3 %). Проксимальную тромботическую окклюзию наблюдали у 12 больных (8,6; 95 % ДИ: 3,9–13,2 %), легочную эмболию – в 13 случаях (9,3; 95 % ДИ: 4,5–14,1 %).

Взаимосвязь между баллами Caprini и частотой развития ВТ представлена в табл. 4. Была выявлена средней силы и высокой достоверности корреляция между количеством баллов и частотой верификации тромбоза как среди всей выборки (τ = 0,575 ± 0,067, p < 0,0001), так и внутри подгрупп общехирургических (τ = 0,586 ± 0,059, p < 0,0001) и нейрохирургических пациентов (τ = 0,537 ± 0,091, p < 0,0001).

Таблица 4

Частота верификации послеоперационных тромбозов в зависимости от количества баллов Caprini

Кол-во факторов риска

Баллы шкалы Caprini

5–7

8–10

11–12

13–15

n

41

37

41

22

Подгруппа пациентов

Частота развития ВТ

%

95 % ДИ

%

95 % ДИ

%

95 % ДИ

%

95 % ДИ

Вся выборка

2,5

0,4–12,9

2,7

0,5–13,8

51,2

36,4–65,7

72,7

51,8–86,8

Нейрохирургия

4,5

0,8–21,7

9,1

1,6–37,8

60,0

40,7–76,6

60,0

40,7–76,6

Общая хирургия

0

0–16,1

0

0–22,8

41,2

40,7–76,6

100

70,0–100

Примечание. P < 0,0001 при сравнении внутри всех подгрупп.

Было обнаружено, что критической величиной, значительно повышающей вероятность развития венозного тромбоза внутри всей популяции, стал уровень в 10 баллов по шкале Caprini: у пациентов, имеющих 10 и менее баллов, частота ВТ составила 2,6 % (95 % ДИ: 0,7–9,0 %) против 58,7 % (95 % ДИ: 46,4–70,0 %) у пациентов с 11-ю и более баллами (р < 0,0001). У больных общехирургического профиля тромбозы вообще не диагностировались при числе баллов менее 10. У пациентов нейрохирургического профиля различия между подгруппами с 5–7 баллами и 8–10 достигли уровня статической значимости.

Таким образом, критическим уровнем, значительно увеличивающим риск развития послеоперационного ВТ на фоне проведения стандартной профилактики, стала величина в 11 и более баллов шкалы Caprini как для общехирургических, так и для нейрохирургических пациентов. В то же время у больных с меньшим числом баллов тромбозы развивались достоверно реже, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных профилактических мероприятий. На основании этого можно заключить, что наличие у пациента 11 + баллов по шкале Сaprini можно считать достаточным для причисления его к группе крайне высокого риска в соответствии со стандартной стратификацией или «incredible risk» в соответствии со стратификацией Caprini, у которой стандартные превентивные подходы оказываются недостаточно эффективными.

По данным литературы, пациенты с высоким риском венозных тромбоэмболий составляют до 41 % популяции хирургического стационара [2]. Однако категория высокого риска весьма неоднородная. В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями…» [1] к этой группе относятся все пациенты старше 60 лет, перенесшие большое хирургическое вмешательство, а также пациенты в возрасте 40–60 лет с дополнительными факторами риска после аналогичной операции. Между тем риск венозных тромбоэмболий у пациента 62 лет после открытой холецистэктомии продолжительностью 65 минут и пациента 82 лет с внутричерепным кровоизлиянием, перенесшего интракраниальное вмешательство длительностью более 6 часов, находящегося пять дней в отделении реанимации в бессознательном состоянии на аппарате ИВЛ и имеющего паралич нижних конечностей в реальности не может быть одинаковым. Именно поэтому вопрос индивидуальной стратификации риска развития ВТЭО на протяжении многих лет остается актуальной проблемой.

Стандартные системы стратификации риска предполагают причисление пациента к определенной группе, характеризующейся сходной частотой развития послеоперационных тромбозов и известной на основании проведенных клинических исследований эффективностью профилактических мероприятий. Так, например, пациенты нейрохирургического профиля характеризуются крайне высоким риском развития послеоперационных ВТЭО при отсутствии профилактики и высокой эффективностью применения методов активного ускорения кровотока, например, интермиттирующей пневматической компрессии. В то же время пациенты после операций по поводу злокачественных новообразований также демонстрируют высокую частоту выявления венозных тромбозов без профилактики, которая существенно снижается при назначении прямых антикоагулянтов. Но к какой группе отнести пациента со злокачественным новообразованием внутричерепной локализации? На этот вопрос стандартная система стратификации риска не может дать ответ, поэтому ответственность за принятое решение падает на врача. В то же время этот вопрос может быть разрешен с использованием индивидуальных моделей оценки риска. На наш взгляд, наиболее приемлемой и удобной системой является использованная модель Caprini. Она учитывает не только удельный вес каждого предрасполагающего к тромбозу состояния, известный из многочисленных широких эпидемиологических исследований, но и кумуляцию и интеграцию факторов риска. Так, например, пациент в возрасте 41–60 лет с наличием еще трех дополнительных факторов риска (ожирение, варикозные вены, сердечная недостаточность), подвергаясь малому хирургическому вмешательству, набирает 5 баллов и попадает в группу крайне высокого риска с вероятностью развития фатальной легочной эмболии, достигающей 5 % [4]. В то же время по стандартной стратификации такой пациент должен попасть в группу умеренного риска с вероятностью фатальной эмболии в 10 раз меньше [1, 6, 11]. Соответственно, использование стандартной для группы умеренного риска схемы профилактики может привести к недостаточной ее эффективности. Как пишет в своей работе профессор Joseph Caprini: «Разве купит человек билет на самолет, зная, что у него есть 5 % шанс разбиться?» [4].

Между тем у модели Caprini в классическом варианте есть одно важное ограничение. Группа «крайне высокого риска» (5 и более баллов), в которую попали все обследованные нами пациенты с традиционным «высоким риском», оказалась весьма неоднородной. В ее составе встречались больные с относительно невысокой частотой верификации ВТ, что свидетельствует о достаточной эффективности превентивной программы, так и лица с чрезмерно высоким риском тромбоза, у которых стандартная профилактика оказалась недостаточно эффективной. При этом шкала Caprini позволила произвести четкую идентификацию данной наиболее тромбоопасной популяции внутри группы высокого риска. Ею оказались больные с 11-ю и более баллами, вне зависимости от хирургического профиля. На наш взгляд, таких пациентов в связи с крайне высокой частотой развития послеоперационных тромбозов и сопряженной недостаточной эффективностью комплексной профилактики необходимо выделять в отдельную группу «крайне высокого риска» (или «incrediblerisk» в рамках модели Caprini) и в дальнейшем целенаправленно разрабатывать более эффективные профилактические методы и подходы с учетом данного контингента больных.

Выводы

1. Количество баллов по шкале Caprini умеренно и достоверно коррелирует с частотой развития послеоперационных ВТЭО у пациентов из группы высокого риска по стандартной стратификации.

2. Наличие 11 и более баллов Caprini достоверно повышает риск развития венозного тромбоза на фоне реализации стандартной превентивной программы, что позволяет выделить группу больных «крайне высокого риска» развития ВТЭО, у которой стандартная профилактика демонстрирует недостаточную эффективность.

Рецензенты:

Брехов Е.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсами эндоскопии и урологии УНМЦ УДП РФ, г. Москва;

Калинников В.В., д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии УНМЦ УДП РФ, г. Москва.

Работа поступила в редакцию 30.11.2013.


Библиографическая ссылка

Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ШКАЛЫ«CAPRINI» ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 12-1. – С. 11-16;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33026 (дата обращения: 18.06.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252