Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ И СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хмара А.Д. 2, 1 Норкин И.А. 2, 3 Хмара Т.Г. 2
1 ГУЗ «Областная клиническая больница»
2 ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»
3 ФГБУ СарНИИТО Минздрава России
В данной статье представлен выбор лечебной тактики, учитывающий количественную оценку тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на подсчете значения S по формуле, в которой используются линейная скорость кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены (НПВ), диаметр НПВ под диафрагмой; жизненная емкость легких, пиковая скорость выдоха и индекс Тиффно. Согласно полученным данным, значения S < 100 соответствуют состоянию компенсации организма, следовательно, после дренирования плевральной полости может выполняться остеосинтез. При значениях S > 100 имеет место декомпенсация и велика вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, поэтому данной категории больных после санации плевральной полости в обязательном порядке необходимо выполнять повторные спирографию и дуплексное исследование кровотока в НПВ после удаления дренажа. Если при этом значения S оцениваются менее 100, то можно выполнять остеосинтез; если S остается более 100, то показаны динамическое наблюдение за пациентом, а также активное проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение внутриплевральных осложнений. В последующем выполняется остеосинтез в отсроченном периоде. Таким образом, выбор оптимальной лечебной тактики у больных с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на предложенном нами количественном определении тяжести состояния пострадавших, позволил сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 8–16 дней и избежать различных осложнений как со стороны органов грудной клетки, так и со стороны опорно-двигательного аппарата.
сочетанная травма
повреждения груди
тяжесть состояния больного
1. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, В.М. Бухштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин – М.: Финансы и статистика, 1989. – 607 с.
2. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 176 с.
3. Бялик Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004. – 276 с.
4. Забавская О.А. Функция внешнего дыхания и центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2001. – 26 с.
5. Илларионов В.Е. Современные естественно-научные основы медицины. – М.: Центр, 2001. – 192 с.
6. Каримов Р.Н. Обработка экспериментальной информации: учебное пособие. Ч. 3. Многомерный анализ. – Саратов, 2000. – 108 с.
7. Качесов В.А. Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой. – М., 2007. – 111 с.
8. Косенок В.К. // Современные принципы лечения осложнений травмы груди./ В.К. Коченок, М.С. Коржук, О.К. Козлов // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. – Омск, 1996. – С. 30–32.
9. Ладейщиков В.М. Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Самара, 2008. – 39 с.
10. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / С.Ф. Багненко, А.С. Ермолов, В.В. Стожаров, А.Е. Чикин // Скорая медицинская помощь. – 2008. – № 3. – С. 3–7.
11. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 521 с.
12. Соколов В.А. Определение сроков проведения и показаний к применению наружного чрезкостного остеосинтеза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.А. Соколов, Ю.В. Кобзев, С.А. Страковский // Лечение больных с политравмой и изолированными повреждениями конечностей методом наружного чреcкостного остеосинтеза. – М., 1987. – С. 19–22.
13. Попов В.А. Физиологические основы военно-полевой и неотложной хирургии. – СПб.: Элби-СПб, – 2003. – 304 с.
14. Miller D.L. Mansour K.A. Blunt traumatic lung injuries / D.L. Miller, K.A. Mansour // Thorac. Surg. Clin. – 2007. – № 17(1). – Р. 57–61.
15. Thoracic trauma / M. Mazieri et al. // G. Chir. – 1995. – Vol. 16, № 10. – Р. 422–428.

Сочетанные повреждения грудной клетки и сегментов конечностей составляют до 44,5 % от всех повреждений опорно-двигательной системы [9]. Их характеризует тяжесть клинического течения, в большинстве случаев необходимость проведения экстренных неотложных мероприятий, направленных на компенсацию основных функций дыхательной системы и комбинированного лечения, сомнительный трудовой прогноз, длительная потеря трудоспособности и др. [2].

На современном этапе развития медицины можно выделить два основных подхода к выбору тактики лечения больных с указанными видами травмы: одновременное или последовательное выполнение хирургических пособий на грудной клетке и поврежденных сегментах конечностей. Большинство специалистов как в России, так и за рубежом отдают предпочтение последней тактике. Однако, купируя осложнения травмы грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс), хирурги «провоцируют» развитие осложнений со стороны переломов костей конечностей аппарата: незавершенной репозиции, замедленной консолидации, формирование псевдоартроза и др. [5, 11–13].

На наш взгляд, избежать различного рода осложнений в лечении больных с данным видом травмы можно за счет сокращения временного промежутка между этапами хирургического лечения, а в некоторых случаях – объединения их на этапе первичного обращения в стационар. Однако не у всех пострадавших возможно проведение раннего остеосинтеза, так как основным критерием является тяжесть состояния пациента [5, 12, 13].

Цель исследования: определить критерии оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей.

Материал и методы исследования

Нами был проведен дискриминантный анализ [1, 6], направленный на поиск статистически значимых клинико-лабораторных, спирографических и допплерометрических показателей состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и общего статуса организма. Проведенное исследование позволило установить, что из 56 параметров и признаков при сочетанных повреждениях груди и сегментов конечностей для оценки тяжести состояния пострадавших необходимо использовать: линейную скорость кровотока (ЛСК) на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены (НПВ), диаметр НПВ под диафрагмой; жизненную емкостью легких (ЖЕЛ), пиковую скорость выдоха (ПСВ) и индекс Тиффно (ИТ).

С использованием статистического пакета программ «Statistica 6.1» и «Excel MS Office-2000» STADIA 6.2 и SPSS 12.0.2 для Windows нами был разработан способ количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на подсчете по формуле:

S = 9,067x1 + 4,837x2 + 1,97x3 – 1,08x4 – 2,97x5 – 83,04,

где S – балл тяжести состояния пациента (относительная величина); х1 – диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном сегменте (мм); х2 – скорость кровотока в НПВ под диафрагмой, выявленная при допплерографии (см/с); х3 – жизненная емкость легких, определенная при спирографии ( % от нормальных значений); х4 – индекс Тиффно ( % от нормальных значений); х5 – пиковая скорость выдоха ( % от нормальных значений); коэффициент, равный 83,04, является величиной постоянной, необходимой для получения оптимального прогноза. Установлено, что влияние вышеперечисленных признаков на тяжесть состояния пострадавшего очень высокое.

Результаты исследования и их обсуждение

Были обследованы 78 человек с сочетанными повреждениями грудной клетки и сегментов конечностей. Из них 36 (46,1 %) пациентам остеосинтез выполнялся в ранние сроки (основная группа); 42 (53,9 %) – в отдаленный период (группа сравнения). Для каждого больного проводили расчет показателя результативного признака S по предложенной формуле с целью оценки тяжести состояния. Анализ полученных данных показал, что при поступлении значения S у пациентов с сочетанными повреждениями варьировались в пределах от 30,03 до 451,92. Отмечено, что у пациентов, у которых в последующем диагностирован свернувшийся гемоторакс, показатель состояния S был в пределах 101,15–451,92 баллов (среднее значение 252,97 ± 100,82). В группе больных, которым после мероприятий, направленных на ликвидацию плевральных осложнений, выполняли остеосинтез, значения S колебались от 30,03 до 88,96 баллов (среднее значение составило 69,91 ± 18,40). Установлено, что срок госпитализации в основной группе был в диапазоне 8–16 дней, при этом среднее значение составило 11,8 ± 2,86 дня. В группе сравнения пострадавшие находились в стационаре от 11 до 30 дней (средний срок госпитализации ‒ 17,2 ± 4,18 дня).

Нам удалось установить, что у пациентов, у которых длительно сохранялись явления дыхательной недостаточности, несмотря на активное дренирование плевральной полости, величина S колебалась в диапазоне 149,84–451,92 баллов (в среднем – 185,52 ± 40,02).

Согласно нашим данным, значения S < 100 соответствуют состоянию компенсации организма, следовательно, после дренирования плевральной полости (без удаления дренажа) выполнение остеосинтеза не усугубит положение пациента в данной ситуации. При значениях S > 100 имеет место декомпенсация и велика вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, поэтому данной категории больных после санации плевральной полости в обязательном порядке необходимо выполнять повторные спирографию и дупплексное исследование кровотока в НПВ после удаления дренажа. Если при этом значения S оцениваются менее 100, то можно выполнять остеосинтез; если S остается более 100, то показаны динамическое наблюдение за пациентом, а также активное проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение внутриплевральных осложнений (торакоскопическая ликвидация гемоторакса, пневмоторакса; при большом гемотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении – торакотомия). В последующем выполняется остеосинтез в отсроченном периоде.

В настоящее время одни авторы для оценки тяжести пострадавшего используют анатомо-топографический подход, разделив тело человека на пять областей [3, 11]; другие – физиологические параметры: рСО2, рО2, пульс, частоту дыхания, диурез, уровень билирубина и др., а также возраст больного и различные хронические заболевания (например, СПИД, цирроз печени, метастазы рака и т.п.). Однако эти методы громоздки, субъективны, а, следовательно, неточны [11]. Практически никто не использует для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и конечностей показатели нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики [7], что, на наш взгляд, является весьма значимым для данного вида сочетанной травмы.

Известно, что торакальная травма приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения [8]. Недооценка тяжести состояния пострадавшего приводит к нерациональной лечебной тактике, длительной госпитализации, а выполнение остеосинтеза в ранние сроки сокращает период госпитализации в среднем с 27–29 дней [10] до 15–17.

Для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями В.А. Качесов (2007) [7] рекомендует использовать показатель отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и жизненную емкость легких. О.А. Забавская (2001) [4] считает, что для выбора тактики правильного и своевременного, в том числе оперативного, лечения закрытых травм груди важным является исследование функции внешнего дыхания, в частности, ЖЕЛ и центральной гемодинамики.

На наш взгляд, недостаточно для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными травмами груди и сегментов конечностей, использовать только ЖЕЛ и показатель ЛСК. Важно учитывать индекс Тиффно, поскольку это очень чувствительный показатель, отражающий состояние функции внешнего дыхания, а также пиковую скорость выдоха, оценивающую проходимость бронхов.

При сочетанной травме груди наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся депонированием в бассейне нижней полой вены [11, 15], поэтому нужно учитывать не только линейную скорость кровотока в НПВ, но и ее диаметр, причем наиболее точным показателем, отражающим степень депонирования крови, является диаметр НПВ под диафрагмой.

Заключение

Выбор оптимальной лечебной тактики у больных с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на количественном определении тяжести состояния пострадавших, позволил сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 8–16 дней (в среднем – до 11,8 ± 2,86 дня) и избежать различных осложнений как со стороны органов грудной клетки, так и со стороны опорно-двигательного аппарата.

Рецензенты:

Пучиньян Д.М., д.м.н., профессор, зам. директора, ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии», г. Саратов;

Слободской А.Б., д.м.н., зав. ортопедическим отделением, ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 30.11.2013.


Библиографическая ссылка

Хмара А.Д., Хмара А.Д., Норкин И.А., Норкин И.А., Хмара Т.Г. ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ И СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 12-1. – С. 89-92;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33042 (дата обращения: 24.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252