Проблема лечения ран и раневой инфекции остается актуальной на протяжении всей истории хирургии [1, 2, 8, 27]. Другой проблемой является восстановление утраченного кожного покрова при заболеваниях и повреждениях различной этиологии [3, 16].
Своеобразной лекарственной формой являются раневые покрытия (РП). Применение РП позволяет существенно повысить эффективность лечения ТЯ, ран и ожогов [10, 17]. В настоящее время в клинической практике используется более 300 видов раневых покрытий [4].
Основные требования, предъявляемые к РП, заключаются в создании оптимальной микросреды для заживления ран, высокой абсорбционной способности в отношении раневого экссудата, способности предотвращать проникновение микроорганизмов, достаточной проницаемости для газов, паров воды, эластичности, отсутствии пирогенного, антигенного, токсического, местного раздражающего и аллергического действий.
По форме изготовления и способу применения РП подразделяются на: губки, гелеобразующие покрытия, пленочные покрытия, покрытия, формирующиеся при распылении композиции в виде аэрозоля, комбинированные покрытия [11, 25].
По своему происхождению РП можно условно разделить на природные и синтетические [12]. Препараты природного происхождения – это различные варианты консервированной кожи или дермы, амниотической оболочки человека или животных и являются «золотым стандартом» раневого покрытия. Зарубежными фирмами из донорской кожи человека выпускаются покрытия:
1) «TransCyte» – биосинтетическая полупроницаемая мембрана силикона на нейлоновой сетке, покрытая свиным коллагеном и человеческими фибробластами новорожденных, используется в качестве повязки на поверхностные ожоги, которые не требуют пересадки кожи;
2) «Dermagraft» – содержит фибробласты новорожденных на биоабсорбируемой сетке полиглактина [29];
3) «Apligraf» состоит из слоя эпидермиса аллогенных неонатальных кератиноцитов и фибробластов от новорожденных [26], который используется в качестве дополнения к аутотрансплантантному покрытию, что обеспечивает ускоренное заживление ран [29];
4) «Integra» – состоящая из матрицы бычьего коллагена, хондроитин-6-сульфата, гликозаминогликана из хрящей акулы.
Широкое распространение в настоящее время получили раневые покрытия из свиной кожи – «Свидерм» и «AlloaskD». Препаратом нового поколения, содержащим коллаген 1 типа, полученный из кожи крупного рогатого скота, является «Коллост». И.А. Шестаков (2009) получил положительный эффект, применяя «Коллост» для укрепления толстокишечного анастомоза.
Для лечебных целей может использоваться амниотическая мембрана человека или животных. Лечебное действие обусловлено наличием в ее составе ряда компонентов внеклеточного матрикса (коллагена, фибронектина, гликозамигликанов) и ростовых факторов. Сложная технология производства и высокая стоимость обусловливает трудность их использования в отечественном здравоохранении.
К РП биологического происхождения относят покрытия на основе белково-полисахаридных комплексов. Их преимуществом является нетоксичность, антигенность, они легко и быстро резорбируются организмом. И.Н. Большаковым и А.К. Кириченко (2008) показана эффективность применения раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса, содержащего пролиферирующую культуру фибробластов, возможность полноценного восстановления тканевых структур, включая сосочковый слой кожи. Созданы различные коллаген-хитозановые раневые покрытия «Коллахит» – «Коллахит ФА», содержит антисептический препарат «Фурагин» и местный анестетик анилокаин и «Коллахит Ш», содержит антисептик растительного происхождения – шиконин.
К биологически активным текстильным перевязочным материалам относят семейство перевязочных материалов «Активтекс», которое насчитывает более 20 наименований изделий с различным лечебным действием. А.В. Хачатрян (2009) с хорошим эффектом использовала «Активтексфурагин» при подготовке гранулирующих ран, в том числе обширных, к кожной пластике.
Сорбенты отечественного и зарубежного производства все шире используются для лечения гнойных ран. Основной функциональной характеристикой сорбирующих покрытий является способность поглощать выделяющийся из раны экссудат, количество которого может быть значительно.
Ю.И. Бородин с соавт. (2009) в экспериментах на лабораторных животных показал, что применение РП «Литопласт» при лечении ожоговой раны III А степени оказывает протективный эффект на структурную организацию начальных звеньев лимфатической системы кожи, улучшает ее дренажную функцию, способствует снижению степени эндогенной интоксикации организма в послеожоговом периоде. В.А. Лазаренко с соавт. (2010) применял раневое покрытие «Ресорб» в лечении гнойных ран в I и II фазах раневого процесса, что способствовало сокращению основных стадий течения раневого процесса в два раза по сравнению с лечением официнальной мазью «Левомеколь». Лучшие результаты автор получал при совместном использовании «Ресорба» и «Биатравма».
Гелеобразующие покрытия формируются при смачивании экссудатом нанесенного на раневые поверхности в виде порошка вещества и чаще всего выполняют функцию дренирующих сорбентов. Эти вещества обеспечивают отток в повязку не только раневого экссудата, но и микроорганизмов.
Большим количеством препаратов представлены гидрогелевые раневые покрытия. К ним относят: гидроколлоиды – «Comfeelulcer», «Comfeelplus», «Hydrocoll», «SuprasorbH», «Opragel», «Granuflex», «DuoDerm» «Еxtra-thin», «Tegasorb»; гидрогели в тубах – «Purilongel», «Nu-Gel», «Hydrosorbgel», «Suprasorb G», «Granugel»; гидрогелевые повязки – «Hydrosorb», «Гелепран». По результатам исследования Е.А. Девятых (2006), применение отечественного гидрогелевого раневого покрытия «Гелепран» оказывает стимулирующее действие на процессы заживления. Создание и поддержание гидрогелями на язвенной поверхности влажной среды способствует более быстрому по сравнению со стандартной терапией регрессу клинических симптомов и закрытию венозных ТЯ.
Другим РП на основе макропористых гидрогелей поливинилового спирта является «ММ-Гель-Р (ЭГ)». На сегодняшний день исследуемый материал является единственным материалом, который может быть использован во всех трех фазах раневого процесса. Кроме того, при использовании данного материала отсутствует необходимость в оперативном вмешательстве по поводу некрэктомии и аутодермопластики, а также назначении пациенту противовоспалительных и обезболивающих препаратов [15]. При местном лечении гнойных ран и язв различного происхождения в первой и второй фазах раневого процесса эффективный результат показал гель «Пронтосан» за счет ускорения их очищения, сокращения сроков экссудации и заживления, снижения интенсивности местного болевого синдрома. По данным С.А. Воробьева с соавт. (2009), местное применение раствора и геля «Пронтосан» хорошо переносится и не вызывает побочных эффектов у пациентов с гнойными ранами и язвами различной этиологии.
Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний ран И.Н. Шандуренко (2001) применил биологически активные гелевые повязки «АППОЛО-ПАК» и «АППОЛО-ПАА». В состав гидрогеля включены лекарственные вещества – антисептик (мирамистин) и анестетик местного действия – анилокаин. Автор установил, что гелевые повязки защищают ткани от высушивания и травмирования, способствуют лизису некротических тканей, обеспечивают дренаж раны, стимулируют пролиферативную и синтетическую активность соединительнотканных клеток, образование грануляционной ткани.
В странах Западной Европы и США на протяжении более 20 лет для стимуляции заживления ран используется PRP гель (гель, обогащенный тромбоцитами плазмы). Аутологичный PRP гель состоит из цитокинов, факторов роста, хемокинов и фибрина, полученных из крови пациента [R.G. Frykberg, V.R. Driveretal., 2010; RJ. Reese, 2010]. Механизм действия PRP-геля связан с молекулярной и клеточной индукцией, аналогичной той, которая наблюдается при активации тромбоцитов [30]. Marissa J. Carter (2011) провела систематический обзор и мета-анализ, которые показали, что полное и частичное заживление ран было быстрее у больных, которым применялся PRP-гель, по сравнению с контрольной группой.
Относительно недавно в клинической практике стали использоваться лекарственные средства на основе пектина. В 1975 году фирмой Conva Tec создана повязка на основе пектина и желатина для лечения венозных язв голеней – «Varihesive». Новый материал настолько активно стимулировал образование грануляционной ткани, что в некоторых наблюдениях приходилось прижигать избыточные грануляции. В последнее время при поиске новых средств для местного воздействия на гнойную рану в первую очередь учитывалась способность пектина эффективно подавлять раневую микрофлору и препятствовать суперинфицированию раны представителями внутрибольничной инфекции [21]. Бактерицидные свойства пектина позволяют использовать его в составе пектин-желатинового комплекса с добавками физиологически активных веществ в качестве водорастворимой пленки для лечения открытых ран и ожогов [19]. Э.П. Сегура-Сенисерос с соавт. (2006) использовали отходы производства сока маракуйи (пассифлоры) в качестве носителя для иммобилизации протеазы папаина при получении пленок, пригодных для лечения кожных ран. Исследования по лечению кожных ран, проведенные на добровольных пациентах с применением папаин-пектиновых пленок, продемонстрировали ускорение заживления ран без каких-либо негативных побочных эффектов независимо от типа и глубины раны.
В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Е.Б. Лазарева и соавт. (2002) использовала 1–2 % раствор пектинов (яблочного и свекловичного) для лечения ожоговых ран. Клинические наблюдения показали, что местное применение пектинов хорошо переносится больными, не вызывает побочных реакций и осложнений. При нагноении ожоговых ран IIIА -IIIБ степени наложение повязок с пектинами приводило к быстрому купированию нагноительного процесса. Сроки заживления ран, леченных пектинами, на 2–4 дня опережали контрольные за счет ускоренного очищения раны в экссудативную стадию течения раневого процесса. Также исследователи отметили выраженный бактерицидный эффект пектина в отношении стрептококков и синегнойной палочки. Авторами подчеркивается, что наибольший эффект достигался при использовании пектинов с первых дней после ожога.
Таким образом, обширный материал по данной проблеме, освященный в различных литературных источниках, свидетельствует об актуальности проблемы в лечении ран при помощи раневых покрытий.
Рецензенты:
Гуменюк С.Е., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрического и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар;
Кульчиев А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 3, ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, РСО ‒ Алания, г. Владикавказ.
Работа поступила в редакцию 19.12.2013.
Библиографическая ссылка
Шаблин Д.В., Павленко С.Г., Евглевский А.А., Бондаренко П.П., Хуранов А.А. СОВРЕМЕННЫЕ РАНЕВЫЕ ПОКРЫТИЯ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ РАН РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 12-2. – С. 361-365;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33335 (дата обращения: 19.04.2024).