Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Машкин А.М. 1 Шаназаров Н.А. 2 Батырбеков К.У. 2
1 ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 АО «Республиканский научный Центр неотложной медицинской помощи»
Данный обзор посвящен изучению состояния скринингвых исследований при колоректальном раке (КРР) на современном этапе в мировом здравоохранении. КРР является одним из частых злокачественных новообразований (ЗНО) во всем мире после рака легких и молочной железы, две трети всех случаев колоректального рака возникает в более развитых регионах мира. Ведущей методикой ранней диагностики КРР в настоящее время является фиброколоноскопия. В статье указаны особенности проведения скрининговых программ по ранней диагностики КРР в различных странах мира. Представлены результаты скрининговых исследований различных крупных центров, подтверждающих влияние факторов риска, лежащих в основе патогенеза колоректального рака. По результатам различных метаанализов рассмотрены проблемы ранней диагностики, в частности проведения скрининговых программ и ее эффективности.
колоректальный рак
скрининг
колоноскопия.
1. Бурцев Д.В. Структура злокачественных заболеваний толстой кишки и диагностические мероприятия по их выявлению на базе регионального консультативно-диагностического центра // Фундаментальные исследования. – 2012. – №4. – С.34-37.
2. Кашин С.В. Современные аспекты выполнения колоноскопии с целью скрининга полипов и колоректального рака // Доказательная гастроэнтерология. – 2012. – №2. – С.89-99.
3. Организация выявления и динамического наблюдения проктологических больных в системе диспансеризации населения: метод. рек. – М., 1989. – 26 с.
4. Примак Н.В. МСКТ колонография в диагностике рака и полипов толстой кишки / Н.В. Примак, С.М. Гришков, З.С. Цаллагова и др. // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2012. – №12. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/prim_v12.htm.
5. Солодкий В. Ранняя диагностика колоректального рака / В. Солодкий, В. Чхиквадзе, У. Станоевич и др. // Врач. – 2012. – №11. – С.20-23.
6. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Рубцов В.С. Раннее выявление и эндоскопическое удаление колоректальных полипов в амбулаторных условиях // Фундаментальные исследования. – 2010. – №10. – С.131-137.
7. Atkin W.S. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentrerandomised controlled trial / W.S. Atkin, R. Edwards, I. Kralj-Hans et al. // Lancet. – 2010; 375 (9726): 1624–1633.
8. Benson V.S. Colorectal cancer screening: a comparison of 35 initiatives in 17 countries / V.S. Benson, J. Patnick, A.K. Davies et al. // Int J. Cancer 2008; 122: 1357–1367.
9. Eddy D.M. Eddy D.M. Screening for colorectal cancer // Ann. Intern. Med. – 1990. – Vol.113. – P.373-384.
10. Emelyanov S.I., Uryadov S.E. Jendoskopicheskajahirurgija, 2010, no. 4, pp. 18–23.
11. European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication // Endoscopy 2013; 45: 51–59.
12. Hardcastle J.D. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer / J.D. Hardcastle, J.O. Chamberlain, M.H. Robinson et al. // Lancet 1996; 348: 1472–1477.
13. Heresbach D. Review in depth and meta-analysis of controlled trials on colorectal cancer screening by faecal occult blood test / D. Heresbach, S. Manfredi, P.N. D’Halluin et al. // Eur J GastroenterolHepatol 2006; 18: 427–433.
14. Hoff G., Dominitz J.A. Contrasting US and European approaches to colorectal cancer screening: which is best? // Gut 2010; 59: 407–414.
15. Hol L. Screening for colorectal cancer: randomized trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy / L. Hol, M.E. van Leerdam, M. van Ballegooijen et al. // Gut 2010; 59(1): 62–68.
16. Hol L. Screening for colorectal cancer: comparison of perceived test burden of guaiac-based faecal occult blood test, faecal immunochemical test and flexible sigmoidoscopy / L. Hol, V. de Jonge, M.E. van Leerdam et al. // Eur J Cancer2010; 46: 2059–2066.
17. Hol L. Uptake of faecal immunochemical test screening among nonparticipants in a flexiblesigmoidoscopy screening programme / L. Hol, E.J. Kuipers, M. van Ballegooijen et al. // Int J Cancer 2012; 130: 2096–2102.
18. Inadomi J.M. Adherence to colorectal cancer screening: a randomized clinical trial of competing strategies / J.M. Inadomi, S. Vijan, N.K. Janz et al. // Arch Intern Med 2012; 172: 575–582.
19. Jemal A. Global cancer statistics / A. Jemal, F. Bray, M.M. Center et al. // CA Cancer J Clin 2011; 61: 69–90.
20. Jorgensen O.D., Kronborg O., Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds // Gut 2002; 50: 29–32.
21. Lansdorp-Vogelaar I. Effect of rising chemotherapy costs on the cost savings of colorectal cancer screening / I. Lansdorp-Vogelaar, M. van Ballegooijen, A.G. Zauberet al. //J Natl Cancer Inst2009; 101: 1412–1422.
22. Levin B. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology / B. Levin, D.A. Lieberman, B. McFarland et al. // Gastroenterology 2008; 134(5): 1570–1595.
23. Loeve F. Endoscopic colorectal cancer screening: a cost-saving analysis / F. Loeve, M.L. Brown, R. Boer et al. // JNatl Cancer Inst2000; 92: 557–563.
24. Mandel J.S. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood, Minnesota Colon Cancer Control Study / J.S. Mandel, J.H. Bond, T.R. Church et al. // N Engl J Med 1993; 328: 1365–1371.
25. Mandel J.S. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood / J.S. Mandel, T.R. Church, F. Ederer et al. // J Natl Cancer Inst 1999;91:434–437.
26. Mansouri D. Screening for colorectal cancer: What is the impact on the determinants of outcome? Critical Reviews / D. Mansouri, D.C. McMillan, E.M. Crighton et al. // Oncology/Hematology 2013; 85: 342–349.
27. Marbet U.A. Colonoscopy is the preferred colorectal cancer screening method in a population-based program / U.A. Marbet, P. Bauerfeind, J. Brunner et al. // Endoscopy 2008; 40: 650–655.
28. McFarland E.G. Revised colorectal screening guidelines: joint effort of the American Cancer Society, U.S. Multisociety Task Force on Colorectal Cancer, and American College of Radiology / E.G. McFarland, B. Levin, D.A. Lieberman et al. // Radiology 2008; 248 (3): 717–720.
29. Multicentre Australian Colorectal-neoplasia Screening (MACS) Group. A comparison of colorectal neoplasia screening tests: a multicentre community-based study of the impact of consumer choice. Med J Aust2006; 184: 546–50.
30. Raimundo F. Lifestyle and family history influence cancer prognosis in Brazilian individuals / F. Raimundo, Jr. Araujo, G.A. Lira et al.// Pathology – Research and Practice xxx (2013) xxx– xxx journal home page: www.elsevier.com/locate/prp
31. Regula J., Rupinski M., Kraszewska E. et al.// J. N.Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355. – P. 1863–1872.
32. Rex D.K. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 / D.K. Rex, D.A. Johnson, J.C. Anderson et al. //Am J Gastroenterol2009; 104: 739–750.
33. Sarfaty M., Feng S. Choice of screening modality in a colorectal cancer education and screening program for the uninsured // J Cancer Educ2006; 21: 43–49.
34. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149: 627–37.
35. Segnan N., Patnick J., von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg:Publications Office of the European Union; 2010, p. 1–386.
36. Segnan N. Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates / N. Segnan, C. Senore, B. Andreoni et al. // J Natl Cancer Inst2005; 97: 347–357.
37. Senore C. Offeringpeople a choice for colorectal cancer screening / C. Senore, A. Ederle, L. Benazzato et al. // Gut 2012; published online March 22. DOI:10.1136/gutjnl-2011-301013.
38. Sieg A., Brenner H. Cost-saving analysis of screening colonoscopy in Germany // Gastroenterol2007; 45: 945–951.
39. Tappenden P. Option appraisal of population-based colorectal cancer screening programmes in England // P. Tappenden, J. Chilcott, S. Eggington et al. // Gut 2007; 56: 677–684.
40. Urjadov S.E. Diagnosticheskaja i lechebnajakolonoskopija [Diagnostic and therapeutic colonoscopy]. – Moscow: Panfilov Publ, 2010. – 176 p.
41. Van Cutsem E. Improving outcomes in colorectal cancer: Where do we go from here? / E. Van Cutsem, J.M. Borra`sb, A. Castells et al. // European Journal of Cancer 2013; 49, 2476–2485.
42. van Dam L. The price of autonomy: should we offer individuals a choice of colorectal cancer screening strategies? / L.van Dam, E.J. Kuipers, E.W. Steyerberget al. // www.thelancet.com/oncology Vol 14 January 2013.
43. Winawer S.J. Prevention of colorectal cancer by colonoscopicpolypectomy, The National Polyp Study Workgroup / S.J. Winawer, A.G. Zauber, M.N. Ho et al. // N Engl J Med 1993; 329: 1977–1981.
44. Woolf S.H. The best screening test for colorectal cancer – a personal choice // N Engl J Med 2000; 343: 1641–1643.
45. Yabroff K.R. Are physicians’ recommendations for colorectal cancer screening guidelineconsistent? / K.R. Yabroff, C.N. Klabunde, G. Yuan et al. // J Gen Intern Med2011; 26: 177–184.
46. Zauber A.G. Evaluating test strategies for colorectal cancer screening: a decision analysis for the US Preventive Services Task Force / A.G. Zauber, I. Lansdorp-Vogelaar, A.B. Knudsen et al. // Ann Intern Med 2008; 149: 659–669.

В современной онкологии колоректальный рак (КРР) одна из самых широко распространенных во всем мире патология. Ежегодно заболевает около 1 млн человек, а количество смертей превышает 500 тыс. В следующие два десятилетия абсолютное число случаев КРР в мире, по прогнозам экспертов, увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и развивающихся странах.

В настоящее время доказано, что скрининг КРР может снизить как заболеваемость, так и смертность путем ранней диагностики и удаления аденоматозных полипов и опухоли [12,13,19,20,24,25,43]. По данным исследований следует, что при скрининге пожизненный риск КРР для населения в целом снижается до 4,4 % [7].

Фиброколоноскопия (ФКС) в настоящее время является ведущей методикой эндоскопической диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) толстой кишки. Современная ФКС, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии и новейшей диагностической методики – аутофлюоресцентной эндоскопии [2]. В группах высокого риска (наследственная или семейная предрасположенность), как правило, в качестве скрининга на КРР осуществляется ФКС [41]. С помощью тотальной ФКС удается выявить до 55 % аденом и до 80 % карцином ободочной и прямой кишки, развившихся denovo, в начальных стадиях опухолевого процесса (по классификации Dukes’s А и В) [9].

Для улучшения выживаемости и снижения затрат на систему здравоохранения решающее значение имеет эффективный скрининг КРР с профилактической и диагностической целью[41]. Диагностика аденомы до развития рака не только улучшает показатели выживания, но и снижает заболеваемость раком. Важность и эффективность этой стратегии была признана Европейской Комиссией, призывающей к осуществлению скрининговых программ по всей Европе [11,35].

Американским онкологическим обществом установлены критерии проведения скрининга КРР и рекомендует ФКС каждые 10 лет или в начале анализ кала на скрытую кровь или/плюс гибкая ректороманоскопиякаждые 5 лет. Начинать скрининг в 50 лет или в более молодом возрасте при наличии семейных факторов риска [28,30].

В Великобритании выбор ФКС в качестве скринингового метода является стандартом для визуализации толстой кишки и выявления КРР [26]. В то же время общественное принятие эндоскопической оценки изменений в толстом кишечнике в настоящее время считается ограниченным, и ФКС не является широко распространенным методом первичного скрининга в Великобритании [22], т.к. при возможности выбора между ФКС и тестом FOBT предпочтение почти в 2 раза чаще отдается последнему [15].

Самый крупный скрининг, проведенный в Великобритании с использованием гибкой сигмоидоскопии [7], включал исследование 170000 человек в возрасте 55-64 лет. Сигмоидоскопию прошли 71 % участников, и в течение 11 лет у принявших участие в тесте отмечалось снижение частоты КРР на 23 % и снижение смертности от КРР на 33 %.

Скрининг КРР еще только развивается, и поэтому по всему миру наблюдается вариативность в предпочтительной стратегии скрининга [42]. В связи с этим во многих странах эксперты предлагают населению выбор между доступными методами скрининга [22,44], однако при этом рекомендуют стратегию, которая принята в США [22]. В то же время в США рекомендуются различные стратегии скрининга, что позволяет пациенту иметь выбор [22,32,34], а на практике врачи имеют возможность предложить только одну или максимум две стратегии [45]. В европейских странах предлагается только один метод для целевой выборки населения [8].

Изучению частоты выбора скрининга КРР посвящены достаточно много исследований [18,27,29,33,36]. Так, в Итальянском исследовании участники выбирали между FOBT и гибкой сигмоидоскопией; из 970 участников 54 % отдали предпочтение FOBT и 46 % выбрали гибкую сигмоидоскопию [36]. В Австралийском исследовании 1333 человек были включены в выбор между FOBT, гибкой сигмоидоскопией, ФКС и КТ-колонографией [29]. Из 226 человек, предварительно выбравших FOBT, 66% прошли тест FOBT и 27 % прошли ФКС, остальные выбрали другие стратегии и не прошли ни FOBT-тест, ни ФКС. Из 220 человек, которые предварительно не определились с видом скрининга, но согласившихся участвовать в скрининге, 58 % предпочли пройти FOBT и 36 % – ФКС. В Американском исследовании, выбирая между FOBT и ФКС, 55 % участников выбрали FOBT и 45 % выбрали ФКС [18]. Швейцарское исследование показало, что когда 2731 участников были включены в выбор между методами скрининга, ФКС прошли 75 %, гибкуюсигмоидоскопию – 4 %, сочетание гибкой сигмоидоскопии и FOBT – 10 % и только 11 % – FOBT [27].

По результатам исследований ни одна стратегия скрининга КРР рака не показала превосходства, включая первоочередность, риски и затраты [42]. Тем значительнее изменения, влияющие на выбор метода в предпочтении при скрининге КРР в США по сравнению с Европой [14]. В США ФКС часто рекомендуется в качестве основного метода скрининга, в то время как в Европе обычно выше охват населения для FOBT-скрининга [42]. В Австралии в рандомизированном исследовании сравнивали приемлемость скринингов FOBT, гибкой сигмоидоскопии, ФКС, КТ-колонографии [29].Самый высокий рейтинг был для КТ-коло-нографии, несколько ниже для гибкой сигмоидоскопии, а самый низкий – для ФКС. Еще одно рандомизированное исследование в Голландии [16] показало, что на следующее исследование скрининга были готовы прийти 94 % обследованных FOBT, 94 % – FIT и 84 % – после гибкой сигмоидоскопии.

Несмотря на то что все методы скрининга вносят существенный вклад в снижение смертности, ФКС является наиболее эффективной стратегией скрининга КРР для снижения заболеваемости и смертности [46]. В то же время в Американской системе здравоохранения гибкая сигмоидоскопия признана более экономически эффективной по сравнению с FOBT [21]. Экономическую эффективность сигмоидоскопии показали и три Европейских исследования [23,38,39].

В настоящее время растет интерес к двухступенчатой системе набора участников для скрининга КРР, согласно которому участники могут выбрать, какой метод обследования они пройдут первым [17,37]. Согласно руководящим принципам, США в качестве предпочтительного первого исследования все же рекомендуют ФКС[32].

Итальянское исследование сообщило о более частом выборе последующего метода скрининга ФКС среди мужчин, а среди женщин – последующего FIT-исследования [37]. Такие выводы соответствует результатам других исследований, показывающих более частый выбор FOBT-скрининга среди женщин и скрининга ФКС среди мужчин [15].

Частая локализация рака в области прямой и сигмовидной кишки среди всех ЗНО толстой кишки сигмоидоскопия как скрининговая методика позволяет выявить рак толстой кишки с высокой эффективностью [1,10,40]. Исследование кала на скрытую кровь, крови на онкомаркеры с учетом других факторов риска позволяет отобрать контингент больных для ФКС с обязательным исследованием слепой кишки вплоть до червеобразного отростка, печеночного изгиба и всех отделов ободочной кишки [31], где сложнее выявить злокачественные новообразования.

К сожалению, в настоящее время в отечественной системе здравоохранения, отсутствует стандарт ранней диагностики КРР [6]. Как правило, ФКС назначается пациентам с явными симптомами поражения толстой кишки (примесь крови в кале, тенезмы, пальпируемое образование в проекции ободочной кишки, прогрессирующий запор и др.). В то же время профилактические эндоскопические исследования толстой кишки проводятся достаточно редко. В большинстве случаев у врачей первого звена имеют место низкая онкологическая настороженность в отношении КРР, недостаточное знание с его клиническими формами и, следовательно, малая потребность в колоноскопии как о методе первичного обследования. В связи с этим рак толстой кишки в 70-93 % случаев выявляется лишь в III-IV стадии, а полипы прямой и ободочной кишок, как правило, оказываются случайной находкой при обследовании больных по поводу других заболеваний [3].

Своевременная диагностикаи лечение предраковых заболеваний толстой кишки, а также выявление КРР на ранних стадиях способны снизить не только заболеваемость, но и смертность [5]. Своевременное удаление полипов толстой кишки приводит к снижению заболеваемости КРР почти на 80 % [4]. Разработка единых протоколов скрининга и диагностической тактики при выявлении КРР будет способствовать оптимальному применению методов ранней первичной диагностики эпителиальных опухолей толстой кишки (ФКС, FOBT, FIT, виртуальная колоноскопия, определение молекулярно-генетического профиля энтероцитов в кале) и уточняющих методов клинической диагностики (эхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография). Разработка и применение единых стандартов ранней диагностики повысит выявляемость ЗНО толстой кишки на ранних стадиях и позволит выбирать оптимальную тактику лечения КРР, что, в конечном итоге, будет способствовать снижению показателей смертности [5].

Рецензенты:

Гиберт Б.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Тюмень;

Медеубаев Р.К., д.м.н., профессор, заведующий курсом онкологии АО «Медицинский университет Астана», г. Астана.

Работа поступила в редакцию 24.06.2014


Библиографическая ссылка

Машкин А.М., Шаназаров Н.А., Батырбеков К.У. РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 7-4. – С. 843-847;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=34993 (дата обращения: 07.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074