Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИСФОСФОНАТОВ В КОМПЛЕКСНОЙ МЕТОДИКЕ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Шушарин А.Г. 1 Половинка М.П. 1 Прохоренко В.М. 2
1 ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» СО РАН
2 ФГБУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии»
Выполнено клиническое исследование оценки эффективности консервативного лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК), включающего инфузии бисфосфонатов и курсы внутрисуставных инъекций перфторана с димексидом в тазобедренный сустав (ТБС) под контролем УЗИ по авторской методике. В клиническом исследовании участвовали 56 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении по поводу АНГБК в стадиях I A-C и II A-С в соответствии с классификацией ARCO. У 34 (60,7 %) пациентов, по данным КТ, МРТ или рентгенологического исследования, локализация процесса была двухсторонней. Препараты группы бисфосфонатов вводили в виде в/в инфузий за неделю до начала курса инъекций ПФ + ДМСО. Смесь перфторана с димексидом вводили в полость сустава по 4–5 мл под контролем УЗИ курсом по 3–5 инъекций в неделю в течение 1,5–2-х месяцев. Сроки наблюдения 3 года. После проведения двух курсов внутрисуставных инъекций средний показатель выраженности боли в покое снизился от 63,5 ± 1,5 до 18,3 ± 2,0 мм ВАШ; интенсивность боли при движении – от 78,1 ± 2,8 до 29,1 ± 3,1 мм ВАШ; болезненность при пальпации сустава – от 56,9 ± 1,9 до 19,2 ± 1,9 мм ВАШ. По данным МРТ у 42 пациентов (75,0 %) наблюдали улучшение, процесс деструкции был остановлен, в том числе у 22 (39,3 %) больных по данным МРТ отмечали АНГБК на стадии восстановления.
асептический некроз головки бедренной кости
консервативное лечение
бисфосфонаты
перфторан
димексид
1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилиталогии. –М.: Антидор, 2001. – 439 с.
2. Сухоруков В.П., Рагимов А.А., Пушкин С.Ю. и др. Перфторан – перфторуглеродный кровезаменитель с газотранспортной функцией: пособие для врачей. – 2-е изд. – М., 2008. – 79 с.
3. Шушарин А.Г., Куликов В.Г., Лифшиц Г.И. и др. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости. Патент РФ № 2426564. Опубликовано 20.08.2011, бюлл. № 23.
4. Шушарин А.Г., Половинка М.П., Морозов В.В. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости. – Патент РФ № 2487736. – Опубликовано 20.07.2013. – Бюлл. 20.
5. Agarwala S., Shah S., Joshi V.R. The use of alendronate in the treatment of avascular necrosis of the femoral head: follow-up to eight years // J. Bone Joint Surg. Br. – 2009. – Vol. 91. – № 8 – P. 1013–1018.
6. Agarwala S., Shah S.B. Ten-year follow-up of avascular necrosis of femoral head treated with alendronate for 3 years // J. Arthroplasty. – 2011. – Vol. 26. – № 7. – P. 1128–1134.
7. Harris W. H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation // J. Bone Joint. Surg. Am. – 1969. – № 51 (4). – Р. 737–55.
8. Hofstaetter J.G., Wang J., Yan J. et al. The effects of alendronate in the treatment of experimental osteonecrosis of the hip in adult rabbits // Osteoarthritis Cartilage. – 2009. – Vol. 17. – № 3. – P. 362–370.
9. Klein R.G., Eek B.C.J., O’Neill C.W., Elin C., Mooney V., Derby R.R. Biochemical injection treatment for discogenic low back pain: a pilot study // The Spine Journal. – 2003. – Vol. 3. – № 3. – P. 220–226.
10. Little D.G., Peat R.A., McEvoy A. et al. Zoledronic acid treatment results in retention of femoral head structure after traumatic osteonecrosis in young Wistar rats // J. Bone Miner. Res. – 2003. – Vol. 18. – № 11. – P. 2016–2022.
11. Rajpura A., Wright A.C., Board T.N. Medical management of osteonecrosis of the hip: a review // Hip Int. – 2011. – Vol. 21. – № 4. – P. 385–392.
12. Steinberg M.E., Steinberg D.R. Classification systems for osteonecrosis: an overview // Orthop. Clin. N. Am. – 2004. – Vol. 35. – № 3. – P. 273–283.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) представляет собой заболевание, при котором некротические поражения обычно приводят к распаду головки бедренной кости и коксартрозу, болезнь поражает в основном людей в возрасте от тридцати до шестидесяти лет. Асептический некроз, как правило, связывают с одним или несколькими факторами риска, такими как травма, злоупотребление алкоголем, долговременное применение кортикостероидов, гемоглобинопатии, болезнь Гоше, беременность, коагулопатии, кессонная болезнь, трансплантация органов, воспалительные и аутоиммунные заболевания, однако по данным разных авторов от 30 до 40 % АНГБК определяется как идиопатический [11]. Диагностика начальной стадии АНГБК клинически чрезвычайно трудна, боли в суставе непостоянны и имеют различную иррадиацию. Обратимая стадия АНГБК, так называемая стадия предколлапса, лечение которой возможно безоперационным способом, характеризуется наличием очагов некроза определенной локализации в отсутствие глубокой деструкции кости. Несмотря на внедрение новых высоких технологий в лечение пациентов с АНГБК, полное восстановление головки бедренной кости, как правило, не достигается; целью проводимого лечения является отсрочка проведения операции эндопротезирования, особенно у молодых пациентов и пожилых больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.

Ранее нами был разработан способ лечения больных с АНГБК, включающий на ключевой стадии внутрисуставное введение перфторана в полость тазобедренного сустава (ТБС) прямой навигацией под контролем УЗИ [3]. Перфторан (ПФ) – плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений, которое обладает выраженной способностью осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях [2]. До наших публикаций данные по введению ПФ в суставную щель тазобедренного сустава (ТБС) для лечения пациентов с АНГБК в медицинской литературе отсутствовали. Хотя проведение курсов инъекций перфторана позволяло замедлить развитие некроза, приводило в ряде случаев к регенерации тканей, лечение незначительно снижало болевой синдром при проведении первых курсов лечения, поэтому пациенты были вынуждены принимать анальгетики и противовоспалительные препараты (НПВП). Для улучшения результатов консервативного лечения АНГБК нами был разработан способ с применением внутрисуставных инъекций перфторана с димексидом [4]. В процессе лечения, уже при проведении первого курса инъекций в ТБС под контролем УЗИ, снимался болевой синдром, обезболивающий эффект сохранялся длительно, что значительно улучшало качество жизни пациентов. Выбор сопутствующего препарата – димексида (ДМСО) – был не случаен. ДМСО является противовоспалительным средством и обычно применяется наружно для лечения ушибов, растяжения связок, воспалительных отеков, гнойных ран, при болевых синдромах различной этиологии. Однако в медицинской литературе описан широкий спектр фармакологических эффектов, которые проявляет ДМСО при различных патологических состояниях. Препарат характеризуется различными авторами как вещество с низкой токсичностью и высокой синергетической активностью, противовоспалительными и анальгезирующими свойствами, используется при пероральном, внутривенном, подкожном и других способах введения. Внутридисковые инъекции глюкозамин гидрохлорида и хондроитин сульфата в сочетании с декстрозой и ДМСО значительно уменьшают хроническую боль у пациентов с остеохондрозом [9].

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов консервативного лечения АНГБК за счет дополнения курсов внутрисуставных инъекций перфторана с димексидом инфузиями бисфосфонатов.

Материалы и методы исследования

В клиническом исследовании участвовали 56 пациентов (табл. 1), находившихся на амбулаторном лечении по поводу АНГБК в отделении лаборатории восстановительной медицины Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск).

Таблица 1

Характеристика больных АНГБК (n = 56)

Показатель

Значение

Пол м/ж, n (%)

20/36 (35,7/64,3)

Средний возраст, годы, M ± σ

49,8 ± 9,7

Локализация АНГБК двухсторонняя/односторонняя, n, (%)

34/22 (60,7/39,3)

Стадии АНГБК I A-C/II A-C, n (%)

40/16 (71,4/29,6)

Коксартроз n (%)

36 (64,3 %)

Ожирение n (%)

37 (66,1 %)

Гипертоническая болезнь n (%)

34 (60,7 %)

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 16 (28,6 %) пациентов наблюдались множественные очаги субхондральной деструкции с мелкокистозными изменениями в структуре. По данным денситометрии значение Т-критерия у 46 человек (82,1 %) находилось в диапазоне –1...–2,5, что позволяло сделать вывод о наличии остеопении; у остальных пациентов значение Т-критерия было незначительно выше –1. Критерием включения в группу исследования было наличие у пациентов АНГБК в стадиях I A-C (40 пациентов, 72 %) и II A-C (16 пациентов, 28 %) в соответствии с классификацией ARCO (Association Research Circulation Osseous) [12]. Критериями исключения были: беременность, острая инфекция и хроническая инфекция в стадии обострения, онкологические заболевания, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (протокол № 16 от 14.04.2009). Все лица подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Препараты акласта или резокластин вводили в виде в/в инфузий за неделю до начала курса инъекций ПФ + ДМСО. Инъекции эмульсии перфторана с димексидом (15 % по массе) в ТБС осуществляли, как описано ранее [4], под контролем УЗИ (EUB-8500, «Hitachi», Япония) из двух позиций, выбор доступа определяли индивидуализированно. Препарат вводили в полость сустава с латерального или медиального доступа, учитывая данные рентгеновских снимков и МРТ, как можно ближе к очагу некроза. Боль в месте инъекции исчезала самопроизвольно через 10–30 мин после процедуры. Смесь ПФ с ДМСО вводили в полость сустава по 4–5 мл курсом по 3–5 инъекций в неделю в течение 1–2-х месяцев. В сроки наблюдений 3 года основное количество пациентов (46 больных, 82,1 %) прошли 2 курса инъекций ПФ + ДМСО; 10 пациентов с АНГБК прошли 3 курса.

Оценка эффективности лечения производилась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли [1] при движении, в покое и при пальпации. Эти показатели регистрировались до начала лечения, после проведения первого и второго курсов лечения.

Клинико-функциональное состояние ТБС оценивалось по шкале Харриса (Harris Hip Score) [7]. Объективизация морфологических изменений ТБС до и после лечения проводилась по данным МРТ или рентгенологических снимков.

Количественные данные обрабатывали методами параметрической статистики с использованием пакета программ «Microsoft Excel». Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Разработанная нами методика решает задачу повышения эффективности безоперационного лечения АНГБК за счет введения в схему лечения препаратов разнонаправленного действия. Проведение инфузии акласты или резокластина и далее – курсов внутрисуставных инъекций смеси ПФ + ДМСО под контролем УЗИ стимулирует регенеративные процессы в головке бедренной кости, подвергшейся некрозу, и в значительной степени снижает болевой синдром, что позволяет пациентам обходиться без анальгетиков и НПВП. В сроки наблюдения 3 года только 2 (3,6 %) пациентам со стадией АНГБК II C была проведена операция эндопротезирования. У этих пациентов, несмотря на купирование болевого синдрома в результате разработанного нами комплексного подхода к лечению, не удалось остановить развитие деструктивных процессов в ТБС.

Бисфосфонаты являются наиболее клинически важной группой препаратов, выражено ингибирующих костную резорбцию. Бисфосфонаты широко используется в клинической практике для лечения постменопаузального остеопороза, болезни Педжета, в онкологии, в том числе при костных метастазах, и гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях. Бисфосфонаты для орального применения используются в первую очередь в терапии остеопороза, в то время как внутривенные формы чаще используются в онкологии. Предполагаемым механизмом действия препаратов этой группы является ингибирование активности остеокластов, что приводит к уменьшению отека костного мозга и стимуляции регенеративных процессов. Как следствие, это приводит к повышению минеральной плотности костной ткани и задерживает прогрессирование распада кости и способствует сохранению конфигурации головки ТБС. Активность бисфосфонатов для предотвращения коллапса головки бедренной кости изучалась на животных моделях индуцированного АНГБК [8, 10]. В клинических испытаниях наиболее изучен препарат этой группы – алендронат, который применялся, в том числе и при лечении ранних стадий АНГБК [5, 6]. Однако хороший лечебный эффект у пациентов с АНГБК исследователи наблюдали только при постоянном приеме алендроната не менее 3 лет. Инфузию препаратов золедроновой кислоты проводят при лечении состояний, связанных со сниженной минеральной плотностью костной ткани, как правило, один раз в год. На основании вышесказанного, инфузии препаратов золедроновой кислоты (акласта, резокластин) были введены нами в схему консервативного лечения пациентов с ранними стадиями АНГБК.

В результате проведенного лечения у 40 пациентов (71,4 %) болевой синдром был значительно снижен уже после первого курса инъекций ПФ с ДМСО, что отразилось на показателях визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) по оценке боли. Динамика показателей ВАШ для оценки боли и оценки функционального состояния ТБС по шкале Харриса приведена в табл. 2. После инфузии бисфосфоната и двух курсов инъекций ПФ + ДМСО функциональное состояние ТБС по шкале Харриса у пациентов с АНГБК значительно улучшилось, в среднем на 40,35 баллов (р < 0,05); такие результаты лечения могут быть оценены как хорошие.

При оценке морфологического состояния суставов по рентгенологическим данным и данным МРТ у 42 пациентов (75,0 %) наблюдали улучшение, процесс деструкции был остановлен, в том числе у 22 (39,3 %) больных по данным МРТ отмечали АНГБК на стадии восстановления. Ни один из пациентов в сроки наблюдения не сообщил о каких-либо серьезных побочных эффектах проведенного лечения. Нами не зафиксировано какой-либо разницы при использовании для инфузий акласты или резокластина; бисфосфонаты за счет проявления антирезорбтивных свойств сдерживают деструкцию костной ткани при АНГБК. Внутрисуставное введение смеси ПФ/ДМСО под контролем УЗИ позволяет в короткие сроки снижать болевой синдром, что приводит к улучшению качества жизни пациентов. Эффект лечения обеспечивается анальгетическими, противовоспалительными и синергетическими свойствами ДМСО, усиливающими противоишемическую активность ПФ.

Таблица 2

Показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы Харриса в процессе лечения у пациентов с АНГБК

Сроки наблюдений

ВАШ, боль в покое, мм

ВАШ, боль при движении, мм

ВАШ, боль при пальпации, мм

Баллы по шкале Харриса

До лечения

63,5 ± 1,5

78,1 ± 2,8

56,9 ± 1,9

39,56 ± 1,32

После первого курса ПФ + ДМСО

25,1 ± 3,3

34,1 ± 2,8

27,1 ± 2,8

После второго курса ПФ + ДМСО

18,3 ± 2,0

29,1 ± 3,1

19,2 ± 1,9

79,91 ± 5,31

Примечание. Достоверность отличий (p < 0,05) от исходных данных.

Положительный эффект лечения характеризуют данные о том, что в сроки наблюдений (3 года) 14 пациентов со стадией АНГБК II A-C по классификации ARCO (87,5 % от пациентов с II стадией АНГБК) отказались от ожидаемой операции эндопротезирования.

Выводы

Полученные результаты достоверно показывают, что эффективность консервативного лечения АНГБК возрастает при применении комплексных методик, с использованием препаратов разнонаправленного действия, снижающих болевой синдром и влияющих на процессы остеогенеза и ангиогенеза.

Рецензенты:

Жукова Н.А., д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории фармакологических исследований Новосибирского института органической химии им. Н.Н. Ворожцова СО РАН, г. Новосибирск;

Майбородин И.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории стволовой клетки отдела ЦНМТ, ИХБФМ СО РАН, г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 04.09.2014.


Библиографическая ссылка

Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИСФОСФОНАТОВ В КОМПЛЕКСНОЙ МЕТОДИКЕ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-2. – С. 394-397;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35355 (дата обращения: 07.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074