Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ВЫБОР СПОСОБА ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Мрыхин Г.А. 1 Черкасов М.Ф. 1 Панченко С.Н. 1 Полякова Л.П. 1
1 ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России
В ходе проводимого нами исследования оценены результаты лечения двух сопоставимых групп больных острым деструктивным аппендицитом. В I клиническую группу включен 151 пациент во II группу – 143 пациента. Во II группе применялась оригинальная методика профилактики гнойно-септических осложнений. В ходе исследования как в I группе, так и и во II группе культя червеобразного отростка обрабатывалась одним из следующих способов: монополярной, биполярной коагуляции или коагуляции ультразвуком. При сравнении результатов лечения пациентов обеих групп установлена прямая зависимость от выбора способа обработки культи червеобразного отростка и частоты гнойно-септических осложнений. При этом частота гнойно-септических осложнений статистически достоверно регистрировалась на более низком уровне у пациентов II клинической группы.
лапароскопическая аппендэктомия
деструктивный аппендицит
обработка культи аппендикса
профилактика гнойно-септических осложнений
1. Бондаренко В.А., Ситников В.Н., Петренко А.В., Дегтярёв О.Л. Видеоэндохирургическое лечение острого аппендицита // Новые технологии в хирургии. Международный хирургический конгресс Труды конгресса. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 193.
2. Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин А.В. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита // Нижегородский медицинский журнал. – 2005. – № 4. – С. 106–110.
3. Орехов Г.И. Место эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым аппендицитом // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – Т. 15, № 3. – С. 35–38.
4. Пряхин А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин. – Челябинск: Иероглиф, 2005. – 72 с.
5. Пряхин А.Н. Оптимизация методики лапароскопической аппендэктомии / А.Н. Пряхин; А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Пермский медицинский журнал. – 2007. – Т.24, № 1/2. – С. 18.
6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскоп хир. – 1995. – № 2–3. Р. 24–27.
7. Bravetti M. Laparoscopic appendectomy / M. Bravetti, R. Cirocchi, D. Giuliani, A. De Sol // Minerva Chir. – 2007. – Vol. 62. – P. 489–496.
8. Hodgson W.J. Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis with peritonitis //Surg Endosc. – 2007. – Vol. 21. – P. 497.
9. Ming PC, Risk factors of postoperative infections in adults with complicated appendicitis // Surgical laparoscopy endoscopy percutaneous techniques. – 2009. – Jun; 19(3). – Р. 244–8.

Острый аппендицит является самым частым заболеванием в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости, на его долю приходится свыше 50 % ургентных хирургических заболеваний [4, 5].

Широкое развитие лапароскопической хирургии и, в частности, внедрение в поседневную практику лапароскопической аппендэктомии позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения острого аппендицита [1, 4, 5, 6]. Однако частота развития гнойно-септических осложнений после данного вида операций не имеет тенденции к снижению и соответствует 2–5,8 % [2, 3, 6, 7], что связано с отсутствием стандартизированного комплексного алгоритма по профилактике такого рода осложнений.

Поэтому разработка такого алгоритма, основанного на рациональном применении антибактериальных препаратов, а также совершенствовании методик обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости является актуальной задачей современной лапароскопической хирургии [2, 8].

Целью нашего исследования является разработка комплекса мероприятий, позволяющих снизить частоту гнойно-септических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным аппендицитом.

Материалы и методы исследования

В ходе проводимого на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ эксперимента на животных (лабораторных крысах) нами определена эффективность обработки культи слепой кишки различными способами.

Для оценки качества регенерации культи слепой кишки после проведения ее обработки с применением методик обработки, основанных на использовании монополярного эндоскопического коагуляционного крючка, аппарата Liga Sure и аппарата Ultracision harmonic scalpel, проводились гистологические исследования материала от трех групп экспериментальных животных. Так, в I группе производилась коагуляция слизистой культи электрокоагулятором, во II группе использовался аппарат LigaSure и в III группе использовался аппарат Ultracision Harmonic Scalpel.

Забор материала проведен от 60 крыс. В том числе от 15 крыс каждой группы в сроки 3, 7, 14, 21 сутки (по 3 крысы на срок).

Для гистологического исследования кусочки биотопов фиксировались в 10 % растворе нейтрального формалина, проводились через спирты возрастающей концентрации. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином, на коллагеновые волокна по ван Гизону и по Маллори ставились ШИК-реакции на гликопротеины.

При разработке предлагаемого интраоперационного алгоритма мер направленных на профилактику гнойно-септических осложнений, кроме выбора способа обработки культи червеобразного отростка учитывались еще и физиологические особенности брюшины, выстилающей органы брюшной полости, связанные со способность к резорбции жидкости. В связи с чем, нами предложена форма мелкодисперсного лекарственного аэрозоля, поскольку малый диаметр частиц его способствует лучшей диффузии антибактериального препарата через «барьер», образуемый брюшиной, и способствует увеличению концентрации антибактериального препарата, используемого также системно.

Нами разработано устройство (патент РФ на полезную модель № 122580 от 10.12.2012 г.), позволяющее осуществлять санацию брюшной полости по оригинальной методике.

Клинический раздел работы, выполненный на базах кафедры хирургических болезней ФПК и ППС (хирургическое отделение городской больницы № 6 г. Ростова-на-Дону и хирургическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета), основывался на изучении результатов лечения двух сопоставимых групп.

В первую – контрольную группу клинических наблюдений включен 151 пациент с острым деструктивным аппендицитом, которым проводилась профилактика гнойно-септических осложнений, заключающаяся в назначении антибактериального препарата, относящегося к группе цефалоспоринов 3-й генерации в комбинации с метранидазолом за 30 минут до операции и промывании брюшной полости раствором фурациллина интраоперационно.

Вторую группу наблюдений составили 143 больных острым деструктивным аппендицитом, которым проводилась профилактика гнойно-септических осложнений по оригинальной методике, основанной как на системном применении антибактериальных препаратов, так и местном повышении их концентрации путем мелкодисперсной локальной дозированной обработки брюшной полости в очаге воспаления.

Каждая группа больных разделялась ещё на 3 подгруппы в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка. Подгруппа А – применение монополярного эндоскопического крючка, подгруппа В – применение аппарата Liga Sure, подгруппа С – применение аппарата Ultracision Harmonic Scalpel.

После использования полного комплекса неинвазивных методик исследования больным выполнялась диагностическая лапароскопия, в ходе которой окончательно определялся объем оперативного вмешательства.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе экспериментального исследования было установлено, что заживление стенки слепой кишки после резекции лигированного «купола» ее идет во всех группах путем фиброплазии, но быстрее и надежнее после воздействия Ultracision Harmonic Scalpel, что документируется:

1) герметизацией повреждения стенки слепой кишки коагулятом;

2) меньшим (в сравнении с другими группами) и стабильным размером коагулята и, следовательно, меньшей площадью поврежденной ткани с меньшей воспалительной реакцией и более активной регенерацией (закрытие дефекта новообразованной молодой соединительной тканью через 7 суток);

3) отсутствием тромбоза перифокальных сосудов с ограничением зоны повреждения и созданием лучших условий для более активной регенерации;

4) ранним формированием, созреванием и эпителизацией молодой соединительной ткани;

5) стимуляцией коллагенобразующей функции фибробластов с формированием более прочной новообразованной соединительной ткани.

В ходе клинического исследования результатов лечения обеих групп больных были изучены лабораторные показатели. Установлено, что после оперативного лечения с применением оригинальной запатентованной методики профилактики гнойно-септических осложнений во II группе отмечается более выраженное снижение лейкоцитоза вне зависимости от способа обработки культи аппендикса.

Таблица 1

Средние значения уровня лейкоцитов при различных способах обработки культи червеобразного отростка в обеих клинических группах

 

Ср. знач. лейкоцитов до операции

Ср. знач. лейкоцитов после операции

Ср. знач. лейкоцитов при выписке

I группа

А

10,75 ± 0,57

8,46 ± 0,91

6,35 ± 0,43

В

11,83 ± 0,63

8,45 ± 0,87

6,36 ± 0,41

С

12,91 ± 0,72

8,43 ± 0,92

6,34 ± 0,44

II группа

А

11,21 ± 0,75

7,16 ± 0,78

5,48 ± 0,41

В

11,66 ± 0,63

7,16 ± 0,76

5,49 ± 0,40

С

12,32 ± 0,72

7,14 ± 0,74

5,48 ± 0,39

Примечание. р < 0,05.

При изучении среднего значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) также установлено, что во II клинической группе отмечалась более резкая тенденция к снижению данного показателя (табл. 2), что обусловлено применением оригинальной методики санации брюшной полости.

Таблица 2

Средние значения уровня ЛИИ при различных способах обработки культи червеобразного отростка в обеих клинических группах

 

Ср. знач. ЛИИ до операции

Ср. знач. ЛИИ после операции

Ср. знач. ЛИИ при выписке

I группа

А

4,51 ± 0,88

2,97 ± 0,48

2,43 ± 0,33

В

4,54 ± 0,91

3,00 ± 0,46

2,41 ± 0,31

С

4,55 ± 0,93

2,97 ± 0,48

2,44 ± 0,33

II группа

А

4,89 ± 0,38

2,72 ± 0,32

2,19 ± 0,29

В

4,95 ± 0,49

2,70 ± 0,30

2,18 ± 0,28

С

5,25 ± 0,54

2,70 ± 0,29

2,17 ± 0,27

Примечание. р < 0,05.

При изучении количества и характера гнойно-септических осложнений, развившихся в обеих группах в послеоперационном периоде, следует отметить, что наиболее распространенным являлось образование послеоперационного инфильтрата в правой подвздошной области, которое зарегистрировано у 12 пациентов (7,95 %) в I клинической группе и у 4 пациентов (2,80 %) во второй. Нагноение послеоперационных ран отмечалось у 1 пациента (0,66 %) в I клинической группе (рисунок).

pic_11.wmf

Абсолютное количество гнойно-септических осложнений в I и II группах

В зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка гнойно-септические осложнения регистрировались в следующих подгруппах обеих групп (табл. 3).

Так инфильтрат правой подвздошной области регистрировался у 7 пациентов (4,64 %) в подгруппе с применением монополярного коагулятора I клинической группы, а также у 5 пациентов (3,31 %) подгруппы, где применялся аппарат Liga Sure. Во второй группе инфильтрат правой подвздошной области чаще встречался также в подгруппе, где применялся монополярный коагулятор – 2 пациента (1,40 %).

Таблица 3

Частота распределения гнойно-септических осложнений в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка

 

Инфильтрат правой подвздошной области

Нагноение послеоперационных ран

I группа

А

7

4,64 %

1

0,66 %

В

5

3,31 %

С

II группа

А

2

1,40 %

В

1

0,70 %

С

1

0,70 %

Подытоживая данные проведенного исследования, следует отметить, что обработке культи червеобразного отростка следует уделять особое внимание как основному этапу оперативного вмешательства, играющему ведущую роль в профилактике гнойно-септических осложнений. При наличии гангренозной и гангренозно-перфоративной формы острого аппендицита следует отдавать предпочтение ультразвуковой коагуляции культи червеобразного отростка, поскольку данная методика сопряжена с невыраженным повреждением ткани культи, герметизацией слизистой коагуляционным струпом, отсутствием перифокального тромбоза сосудов, что создает благоприятные условия для раннего созревания и эпителизации молодой соединительной ткани. А комплексное применение оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений при помощи разработанного устройства позволяет снизить процент таких осложнений, как инфильтрат правой подвздошной области и нагноение послеоперационных паратроакарных ран.

Выводы

Комплексные интраоперационные мероприятия по обработке культи червеобразного отростка в сочетании с оригинальной методикой профилактики гнойно-септических осложнений способствуют скорейшему снижению воспалительного процесса, уменьшению количества нагноительных осложнений, что в свою очередь ведет к снижению количества послеоперационных койко-дней.

Рецензенты:

Татьянченко В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической анатомии и оперативной хирургии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Хитарьян А.Г., д.м.н., профессор, заведующий первым хирургическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 25.09.2014.


Библиографическая ссылка

Мрыхин Г.А., Черкасов М.Ф., Панченко С.Н., Полякова Л.П. ВЫБОР СПОСОБА ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-3. – С. 538-541;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35459 (дата обращения: 18.10.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074