Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДАГОГИКА ИЛИ ФИЛОСОФИЯ ВРАЧЕВАНИЯ

Восканян А.Г.
Клиническая педагогика – философия врачевания – сегодня оказалась на задворках масштабного медицинского бизнеса. Классическое врачевание на рынке лечебных услуг сегодня не потребно. И, так как нет покупателя, клиническая дисциплина угасает в практике врачевания вообще. Бизнес провоцировал расчленение болезни по клиническим признакам и методам лечения. “Меня не надо лечить; только освободите от кашля, аритмии, боли, зуда и др. – заявляет сегодня больной”. Бизнес четко реагирует на спрос – пожалуйста вам “линии” и “программы” от всех болячек и предписание прилагается. Более того возникли и формируются целые клиники по отдельным признакам болезни – клиника аритмологии, аллергологии…; по методам лечения – фармакотерапии, лазеротерапии, мануальной терапии. Более того, возникли клиники кампютерной диагностики, предсказаний астрологов. Такой напор бизнеса вытеснил клиническую дисциплину врачевания из учебных программ. Врачевание как прикладная философия сегодня не потребна; ни кто не покупает, а по сему и исчезает из программ медицинских институтов, ибо в бизнесе спрос определяет предложение. В статье приводятся коцептуальные положения классического врачевания и на их примере автор пытается поднять вопрос обязательности платного клинического обучения – практики врача-ординатора у учителя-клинициста.

Предисловие: Сегодня, когда болезнь под названием бизнес (англ. business - дело, любое занятие, приносящее доход) инфекцией[1] поразила все отрасли государства, когда высшее образование стало прибыльным бизнесом, а медицинских высших учебных заведений стало больше чем больниц, когда лечебные учреждения перестали быть убежищем для больных, но стали "бизнес-центрами", а врачебные рецепты стали "линиями" и "программами", капитализация волной цунами накатился на потребителя. Все предназначеное для здоровья, стало товаром купли и продажи. В этих условиях, самым проблеммным стал вопрос клинической педагогики. Еë ни кто не покупает, a потому - ни кто и не продает. Более того, широкое внедрение во врачебную практику автоматических систем диагностики, лечения и даже прогноза болезней, исключили необходимость клинического обучения. Ушли в забытье физикальные методы обследования и практика визуального осмотра больного. Для назначения и лечения достаточны(?) компютерные распечатки.

Так сложилось, что сегодня все врачи, как-бы ученные - доктора медицины и даже академики, а врачей - врачевателей все меньше и меньше. Врачам-ученным не пристало заниматься такими низмеными делами, как пальпация, перкусия, аускультация и тем более изучать habitus больного. Сегодня, в современном медицинском центре, этими мелочами занимаются технические работники, в лучшем случае медицинские сестры, а точнее - молодые девушки имеющие диплом медсестры. В этом контексте не могу не привести цитату из книги Поль Уайта [1]: "Врач, который сам наблюдает, опрашивает и исследует больного, имеет больше преимуществ перед тем, кто просто читает или заслушивает историю болезни, подготовленную кем-нибудь другим." К сожалению, это основное условие врачевания не вписывается в каноны[2] бизнесмена (businessman), дельца (англ. перевод), умеющого делать деньги. Это не преувеличение, это факт клинической практики.

В практике лечения, врачевание, как медицинское искуство, выхолощено[3] до абсурда[4] Ведь основное условие успешного бизнеса, это - оборотность товара: "товар-деньги, деньги-товар" и, по тому стремительно и повсеместно насаждается компютеризация клинической медицины. Сам процесс подготовки врачей стал бизнесом ибо диплом и белый халат врача весьма удобный товар для продажи, да и спрос на этот товар большой, а в бизнесе - "спрос определяет предложение". В этом и состоит конфликт врачевания в условиях всеобщего рынка, то есть "базара". Это, две не совместимые категории - врачевание и базар. Отсюда обвал в клинической педагогике, зачем ходить по больницам, всë очень просто - заплатил за медицинский курсс - получай диплом.

Ни кто и не предполагает проводить лекции на примере "живого больного". Просто больных не хватит на все "медицинские ВУЗ-ы". В результате, студенту - будущему врачу, "клинический доступ к больному" не светит до окончания иститута. Интернатура так же сводится к "умным лекциям на пальцах" тех же профессоров. В итоге, дипломированный выпускник медицинского ВУЗ-а, уже став врачом, только начинает познавать клиническую медицину. Быть так - не должно! Но, увы! Это так!

А, "свеже испеченный врач" академически грамотен, умеет пользоваться "паутиной" интернета, пишет диссертацию и тоже становится "учителем", то бишь профессором, но не умеет перкутировать и выслушивать больного. В результате много медиков-ученных, но нет врачей-клиницистов. Так состоят, а точнее отсутствуют дела формирования врача до начала врачевания[5]. Так обстоят дела по клинической педагогике в медицинских ВУЗ-ах.

Во всем этом есть определеный прогматизм. Зачем перкутировать, выслушивать, разбираться с больным в его жалобах, когда на все случаи жизни "ученного-врача" есть готовые "линии" и "программы". Надо просто назначить ту или иную "линию", благо вместе с договором (о финансовой сделке) фирмы прилагают (без всякой пальпации и аускультации) предписания: кому, когда, сколько снадобья. Это и есть бизнес в практической
медицине
.

Медицина, как прикладная наука, доказательной быть должна, но как

искуство врачевания - медицина, доказательной быть не может, как и

академическое образование не может быть правом на врачебную практику

ибо только в клинике, на практике формируется врач и искусство врачевания[6]

 

Философия врачевания: Врачевание, это искуство слова и внедрениe врача в боль[7]. Это познание недуга в диалогe. Это совместная работа с больным в борьбе против недуга. Для этого необходимо не назойливо, в доверительной беседе, как-бы исподволь, наладить единство в познании заболевания, и вместе с больным отработать стратегию борьбы: "Если мы вместе, нам не представится трудным победа болезни, ведь нас теперь двое, а болезнь одна!" Такое единение возможно только в случаях, когда врач не только понимает болезнь, но вместе с больным переживает недуг. И, если во время познания, Вы (врач) обнаружили признаки не понятные или вызывающие сомнения, не надо стыдится своего не знания, ибо осознание своего незнания и есть познание. Наоборот, надо поделиться своими сомнениями и с согласия больного пригласить или направить его на консультацию к узко-профильному специалисту. Врач должен быть честным с больным. Честность врача, единственное оружие доверия. И, еще - надо знать, как мы врачи познаем больного по его habitus[8]-у, так и больной формирует свое доверие по нашим действиям и умению.

Больной, это человек с индивидуальной конституцией[9], отраженной в кривом зеркале болезни. При этом, признаки одной и той же болезни по разному и своеобразно, но в определенной мере закономерно, проявляются у разных людей. В практике:

  • астеник[10] считает свое физическое состояние вполне нормальным, и как правило не желает принимать лекарства. Он приходит на прием к врачу, но очень вяло реагирует.
  • холерик[11] гиперболирует[12] симптомы болезни и агрессивно требуя избавить его от

кашля или уменьшить количество мокроты, при этом не желает принимать лекарства: "Меня лечить не надо, Вы только избавьте меня от кашля!"

  • сангвиник[13] рассудителен, вникает во все подробности назначенного лечения, но в силу своей информированности (грамотности) предпочитает малоэффективные или даже вредные, лекарства и "народные средства".

Болезнь преломляется в призме конституции больного и как кривое зеркало по разному отражает одни и те же симптомы болезни. При этом очевидно что все больные астмой, в независемости от конституции, в отличие от больных хроническим бронхитом или сердечной астмой, мало послушны, и физически более
активны.

С другой стороны одни и теже симптомы при разных заболеваниях проявляются по разному. Так, больной астмой, во время удушья, обязательно стонет, стонет активно, громко, но в стоне нет просьбы, в отличие от сердечного больного, который стонет вяло, тоном умирающего. Внешний вид и мимика больного бронхиальной астмой выражает недоверие и агрессию к окружающим - "Не понимаете? Я задыхаюсь!" Сердечник же или больной хроническим бронхитом, особенно на стадии легочно-сердечной декомпенсации, внешне доверителен и покорен - "Делайте что хотите, только спасите!" Астматик даже в тяжелом приступе противится лечению и, если больной бронхиальной астмой робеет и становится послушным, надо полагать, что возникла реальная угроза для его жизни!

В итоге, даже, в кратком клиническом анализе поведенческих признаков, которые трудно зафиксировать, можно понять болезнь состоит в единстве противостояния индивидуума в частном случае. В этом контексте даже сама форма явления больного на прием к врачу, есть информация обрамляющая картину физикальных и инструментальных обследований. Это - истина клокочащая информацией чистой воды не порочного родника. Может быть этого не достаточно для того чтобы вспоить весь информационный голод, но ее вполне достаточно для того чтобы поставить прогностическую точку, идти в правильном направлении ибо она несет в себе как новую, так и старую - информацию.

- Съ какой горы, tы, ключь, бђжишь,

Мой сладкiй ключь, сtуденный ключь?

- Я съ tой горы сtруюсь, бђгу,

Где новый снђгъ, гдђ сtарый снђгъ [2]

К сожалению сегидня в век бурного развития технических средств диагностики не многие врачи утруждают себя изучением клинических особенностей внешнего облика, хотя поведение больного является ключевым импульсом[14] определяющим клиническую мудрость врача - Diagnosis aegroti определение индивидуальных особенностей. Врачу - безнесмену это не нужно, да и практического навыка - "кот наплакал". Это обстоятельство так же подталкивает молодого врача к практике "купли - продажи".

Клинические факты наблюдения, как признаки болезни, в плоскости конкретного индивидуума трудно зафиксировать в историю болезни. Но они весьма информативные и являются важным, если не основным подспорьем мудрости врача. Врачевание, по классу, как метод диагностики, выше любых самых современных методов инструментального определения болезни и тем более лечения по алгоритмам[15]. А следовательно, отправной точкой программирования клинической педагогики в ВУЗ-ах должна быть передача опыта учителя, с этой целью молодому врачу для самостоятельного врачевания необходимо:

  • на последних курссах обучения в ВУЗ-е - индивидуальная практика врачевания, под непосредственным руководством клинического учителя, профессора-клинициста;
  • последипломное обучение - три года врачевания в клинике, при профессоре[16].

Это минимальная, достаточная практика врачевания для права на работу врачом. А,

  • после пяти лет работы семейным врачом, можно допустить (лицензировать) к самостоятельной работе, в том числе и по узким специаольностям.

Врач в идеале[17] это от природы умный[18] и любящий философию[19] человек; всесторонне образованный, дипломированный высшим медицинским образаовянием и прошедший семь - восемь лет практики врачевания, под непосредственным руководством учителя-врача, клинического учителя. Учителя не только, даже не столько знающего фармакотерапию, но человека умеющего вникать в анналы[20] заболевания, понимающего природу взаимодействия здоровья и болезни, как единства противоположностей. Это человек знающий свое место, место врача[21] в процессе лечения. При этом надо помнить природа лечит врач курирует болезнь[22]. А, это значит, что врач должен философски вникать в процессы закономерного взаимодействия организма и болезни. Человек умеющий анализировать каждый частный случай в ракусе канонов эволюции. Такие качества объязательны хорошему врачу, а идеальным врачом является Природа. Природа лечит все, и, если не сейчас, то в процессе эволюции. Надо учиться у природы создавать условия - излечения завтра.

Процесс врачевания, это захватывающее искуство творить, ни в чем не уступающее творчеству живописца или композитора. Это искуство познания мира природы человека через ключевые истоки его деяний. При этом болезнь не есть правильно оформленный диагноз. Заболевание есть составная часть жизни, в диалектиктике[23] единства и борьбы противоположностей - жизни и смерти. И, если не разобраться, в чем сильные стороны и слабые узлы в организме человека, самодостаточной и саморегулируемой системы, то врачу трудно будет поддержать больного и тем более подсобить в борьбе против болезни.

Диалог как искуство врачевания: Врач должен владеть искуством врачевания, которое складуется в диалоге[24]. Во врачевании, не допустима сентиментальная заботливость. Нельзя переходить границы допустимого сближения с больным. Врач должен сочувствовать больному, но в рамках профессиональных обязанностей и будучи строгим должен быть доступным. Больному необходимо ощущение тепла, защищенности и только тогда будут открыты сокровенные[25] факты частной жизни, так или иначе обуславливающие болезнь. При этом, в диалоге одно не правильно сформулированное слово может испортить взаимоотношения и ни что не исправит недоверительного восприятия больным того врача.

Надо помнить, больной или родитель больного ребенка, в процессе борьбы против недуга проходят тернистый путь познания настоящего недуга. Формируется собственное мнение о болезни и причинах заболевания. Это мнение субъективно и как правило увязывается с той или иной неудовлетворенностью, по жизни: "забрали в армию, вот и заболел..." И, если врачу не удастся разрушить ложные стереотипы[26], убедительно довести до сознания больного истинные причины заболевания, трудно будет наладить взаимопонимание и достичь эффекта в лечении. Ваши рекомендации не будут услышаны. В тоже время, если Вы грубо отвергнете мнение больного или родителя, то рискует потерять больного, как пациента. Врач должен грамотно и доступно определить и обяснить причины заболевания, доказать несостоятельность мнимой теории заболевания, построенной на негативе.

В общении, особенно в начале врачевания, не желательно говорить о худших сторонах болезни. На этом этапе налаживания контакта, Вам необходимо в определенной мере провоцировать оптимизм, отсюда и термин врачевание - врати. Дать возможность самому больному утвердится в роли равного партнера, но не более. Ни в коем случае не допустимо лидерство больного или его опекуна, даже, если он врач.

В начале очень важно сохранить веру в излечении. Коли больной сам пришел на лечение, значить верит медицине. Но, вместе с тем, если Вы станете голословно уверять, что непременно вылечите, это вызовет сомнение и обратный эффект, тем более, что больной хроническим заболеванием, такие заверения и утверждения уже слышал от других врачей и не однократно. А, если Вы будете что-то не договаривать, делать опусы, что дескать хроническое заболевание имеет долговременое течение, а по тому об излечении не надо говорить, то Вы заведомо подпишите себе приговор "гадкого врача" и, как бы Вы потом не старались, эффект лечения будет временный. Через некоторое время боль снова выступит на первый план. Больной Вас не взлюбит, но слова Ваши для него будут значимыми и врежутся в его сознание как приговор, до конца жизни.

По этому случаю уместен философский тезис: "Нет прошлого, нет будущего, но есть настоящее!" Необходима концентрация внимания больного на достижение качественной жизни, сегодня. Больной должен отойти от назойливой мысли: "У меня было хорошее здоровье...", мысль порождающая меланхолию[27]. Также надо оградить его от стремления "завтра стать здоровым и перестать пить лекарства". Необходимо обоснованно убедить его поддерживать и развивать качественную жизнь в настояще время.

Как правило, все больные неуспех лечения связывают с предидущим врачом: "недолечил, недосмотрел". Ни вкоем случае не охаивайте ранее лечившего врача, даже, если Вам не нравятся его подходы лечения и/или очевидны его ошибки. Найдите в действиях предидущего врача что-нибудь рациональное, правильное и каждый раз при воспоминании о нем, диалог сводите к правильным действиям врача. Это залечит психоэмоциональные раны больного от не успехе, повысит доверие к врачам вообще и к Вам, в частности. При этом знайте и будьте на чеку - медицинская грамотность больного сегодня достаточно высока. Пренебрегать этими успехами больного не только не правильно, но вредно, если хотите, то и опасно, для Вашего авторитета и успеха лечения.

Объективность субъективизма больного: Для единства и успешного диалога врач - больной, ключевым может стать распознание объективности субъективного вопроса, почему больной обратился именно к Вам?

  • Пришел по направлению Ваших коллег, на консультацию.
  • Пришел по рекомендации ранее лечившегося у Вас больного.
  • Пришел по рекомендации общего друга или родственника.
  • Пришел по рекламе. Из передачи узнал о Вас и Вашем лечении.
  • Проходил мимо, вот и зашел. "Живу тут, рядом".

В каждом случае субъективной мотивации у больного есть элемент объективности. Это тот или иной объективный факт эффективности из Вашей практики врачевания. Надо закрепить этот аванс доверия правильными словами и четким действием. При этом, чтобы больной поверил, Вы сами должны верить себе, быть уверенным в своих действиях.

  • Пришел по направлению коллег, на консультацию. Для этого больного, Вы уже авторитет. Коль направил врач, значить Вы ас[28] в данной области медицины. Однако нет необходимости акцентировать это, но держаться надо авторитетно. При этом свой авторитет не направляйте в адрес направившего врача и не коментируйте его назначения и рекомендации. Не навязывайте свои возрения на болезнь. Честно исполните долг перед направившим врачом и больным. Локанично, но доступно для больного сформулируйте свое заключение и зафиксируйте письменно. Не допускайте двойственности в своих суждениях, как например: "Можно так, но лучше..." Если в Ваших назначениях есть расхождения, не принимайте одностороннее решение. Оставьте окончательное решение врачу направившему. Оставьте свои двери открытым: "Вы можете повторно обратиться, если возникнут вопросы."
  • Пришел по рекомендации ранее лечившегося у Вас больного. Для этого больного Вы уже апробированный, успешный врач. Но учтите! Вероятнее всего, до рекомендации у больных состоялся разговор - сопоставление своих болезней. Обсуждались возможные параллели между недугами. Будьте внимательны при вынесении вердикта по диагнозу и плану лечения. Больной, быстрее не осознано, будет сравнивать ход Ваших толкований болезни, назначения с ходом расказа рекомендовавшего больного. Поставьте акценты на индивидуальные особенности течения болезни. Вы этим разрушите ложный стереотип.
  • Пришел по рекомендации Вашего друга или родственника. Для этого больного, Вы прежде всего знакомый родственника или друга. Это положение не выгодное. Давлеет статус друга, дескоть обратился потому что Вы друг. В тональности прослеживается признание и снизхождение: "Друг посоветовал, а другу отказать как-то не ловко" В этой фразе есть сомнения - "коль друг посоветовал, то я..."

Эти доводы больного необходимо развить в свою пользу, в пользу Вашего профессионализма: "Настоящий друг плохого не пожелает!" Больной должен понять, что ваша дружба сформировалась на признании Вас как хорошего специалиста, закрепите это своей врачебной ирудицией.

  • Пришел по рекламе. Из передачи узнал о Вас. По рекламе к классическому врачу в серьез больные не обращаются. Как правило это конфликтные или психически проблемные больные. Говоря о посещении больного по рекламе необходимо различать рекламу для бизнеса, от информационной рекламы. Информация о Вас и Ваших методах должна быть доступной, но рекламировать это, как товар - я сомневаюсь, что это в пользу Вашего врачевания.
  • Проходил мимо, вот и зашел. Живу тут, рядом. Особые отношения необходимо строить с этими пациентами. Они могут способствовать вашему процветанию, но могут уничтожить Вас как хорошего специалиста. Этих больных больше интересуете Вы, как человек и только потом Ваш профессионализм. Слово соседа, для вновь поступающих к Вам больных может сыграть определяющую роль в формировании доверия. Даже мимика лица может сыграть важную роль, это или восхищенное лицо: "Что Вы, это от Бога врач", или гримаса: "Да какой он врач?" Такое мнение у соседей формируется на основе Ваших людских качеств. Хороший врач, для соседей, это пржде всего пристойный человек. Так будьте требовательны к себе, пристойным интеллегентом.

И, наконец, надо знать - самые трудные больные это больные хроническими заболеваниями - астматики, гипертоники и др. - потерявшие доверие к врачам из-за того, что - "...вот уже сколько лет не поправляюсь, хотя..." Эти больные ищут что-то новое, не обыкновенное. Этим неординарным врачем можете стать Вы, Ваша эрудиция[29], плюс честность и сердцеболие.

Субъективность объективных
доводов:
Хронические болезни, как на примере астмы, по разному интерпретируются больными в зависемости от фазы течения болезни на момент изложения жалоб. В этом случае на первый взгляд объективные доводы фактически несут в себе субъективизм больного и/или родителя больного ребенка, но за каждым субъективным доводом стоит объективный фактор, а субъективность объективных доводов по разному интерпретируется больным, в зависемости от фазы течения его болезни:

1. До начала обострения астмы, на поступах к астме, т.е. в фазе риска астмы, больные склонны увязывать нарушения дыхания с простудой или утомлением. При этом они не осознанно или сознательно игнорируют[30] реальные факты обострения. Примеры:

  1. "Простыла. Была потной, меня продуло, вот и появилась одышка..."
  2. "Переутомился. Целую неделю не покладая рук работал. Вот и результат..."
  3. "Внучок простыл. В зоопарк ходили, а там сквозняки. Воти и..."
  4. "Полипы разрослись. Вот и стало друдно дышать."

Эти доводы на первый взгляд убедительные, но ложные в определении причино-следственных связей. В случаях неопытности врача эти назедания больного могут повлечь за собой не только не нужные, но и не безопасные лечебные вмешательства (назначения).

В первом случае: больная Анаид, 34 лет, ранее установленый диагноз астмы, делала генеральную уборку. Индуктором обострения были домашняя пыль и средства уборки. Наследственность отягощена.

Во втором случае: Элдар, мужчина, 38 лет, решил сам покрыть лаком паркет. Причиной формирования бронхиальной астмы (первый приступ) явился запах лака. Утомление, это мнимый только сопутствующий фактор. В анамнезе частые ОРЗ и хрипы. Наследственность отягощена.

В третьем случае: Дедушка повел внука в зоокарк: "...особенно продуло в вальере экзотических птиц...", жаловался дедушка. У ребенка возникла реакция на органические аллергены, изобилие которых было в вальере птиц: "...было прохладно. В начале прогулки по зоопарку внучок стал чихать, а через некоторое время, на сквозняке в вальере птиц, появился насморк, покраснели глаза. Ребенок стал тяжело дышать." - заключил дедушка.

В четвертом случае: Больная Венера, 48 лет, обратилась к ЛОР-врачу по поводу затруднения дыхания через нос. Больная страдает астмой более 15 лет, но упорно утверждает, что полипы являются причиной астмы. Самостоятельно, без врачебного контроля принимает преднизолон, что в определенной степени сдерживает астму, но с разрастанием аденоидов астма обострилась, а значит: "...надо удалить полипы носа и тогда все станет хорошо!". Но, так-ли это? Более того, у больной, около года как начался климакс. Полипэктомия стала пусковым механизмом аспириновой формы.

2. В фазу обострения бронхиальной астмы, приступы удушья больной связывает с сопутствующими заболеваниями или симптомами являющимися следствием не астмы. Как например: "Мне стало плохо, появился тяжелый приступ удушья потому что возникла аритмия" (или поднялось давлени, нарушился стул, появилась сыпь на ногах и тому подобное). Субъективные доводы объективных признаков обострения астмы могут убедить врача узкой специальности и побудить действия не совместимые с бронхиальной астмой. Пример: Фрунзик, 67 лет, больной бронхиальной астмой был госпитализирован в кардиологический цент. Кардиолог под давлением факта аритмии и гипертонии назначил кардиоблокаторы и гипотензивные препараты. В результате у больного развился астматический статус. Увеличились отеки на ногах, появился асцит, качество жизни резко ухудшилось... Или огульная, клинически не подготовленая полипэктомия может стать катастрофой для больного астмой, трансформируя астму легкого течения в аспириновую, более тяжелую фрму или стать началом астмы. Таких примеров много, а суть их формирования и течения, врач понимает в практике, из опыта врачевания.

3. Во время затихании астмы, после прекращения приступов удушья, больной как правило уповает[31] на то, что причиной астмы является скопление мокроты и кашель. Он искренне твердит: "После отхождения мокроты прекращается удушье!" Или - "Астму отпускает, как только прекращается кашель!" Хотя эти два симптома болезни являются основными жалобами, но не следует сразу прибегать к отхаркивающим и того хуже, к противокашлевым препаратам. Астматики как правило не адекватно оценивают факт наличия и количества мокроты. "Постоянно отделяется мокрота в больших количествах особенно по ночам. Ее так много, что приходится много раз идти в туалет..." - жаловалась больная Седа, 72 года. Я предложил собрать за сутки мокроту на анализ. Увы! За сутки накопилось всего 30 мл. мокроты. Объективно у больной все время выделяется мокрота, как и у любого здорового человека, но у больной астмой, после затихания астмы, субъективно кажется что очень много мокроты. Больная сама удивилась когда обнаружила что мокроты всего 30 мл.

4. Во время стабильной ремиссии - при полном благополучии более двух лет. Если стаж болезни большой, а болезнь протекала тяжело, такой больной еще долго не может привыкнуть к здоровому образу жизни. Хотя нет признаков астмы, но "привычка болеть" сохраняется, а жалобы становятся обобщенными: "плохо чувствую себя, как и прежде..." На вопрос - что именно Вас беспокоит ответ часто абсурдный и не имеет к заболеванию ни какого отношения. Пример: на второй год ремиссии астмы, больная Оля, 52 года, на мой вопрос: "А что Вас беспокоит?" ответила: "Как и прежде ноги потеют".

У больных хроническими заболеваниями в сознании постоянно крутится аллгоритм - "Я больная (ой)". Они постоянно ждут обострения и это переживают каждый по своему. Задача врача - излечить психически, избавить больного от аллгоритма боли. Научить быть здоровым. Это самое главное в стратегии реабилитации. Уверен, в этих ситуациях лечить не надо, надо научить человека быть (жить) здоровым. Одна моя больная Аспрам, из США, свое благодарное слово завершила умопомрачительной фразой: "Доктор, если в прошлом году Вы лечили меня от астмы, аллергического дерматита и саркоидоза и излечили, то в этот раз Вы научили меня быть здоровой. Жить без мнимой болезни".

Вот, Лето на исходе, уже который раз.

Крадется Осень с гор высоких, как-то - наугад.

И, волжеливым Ладаном манит к себе Зима, но - вновь Весна!

Бессмертен Мир, частицею Бессмертия являюсь - Я.[32]

P.S.: Для того что бы выздороветь больной должен того хотеть. Только в рациональном диалоге врачевания можно добиться этого желания у больного, но этого мало, того же должен хотеть и врач и не только улучшения качества жизни, но избавления от недуга, как того желает Мама своему чаду. Заметьте, Мама наравне с желанием облегчить страдания ребенку, не допускает даже мысли о плохом исходе. Мама не только хочет, но во всех своих действиях уверена - "Ребенок обязательно выздоровит!"

Врач по природе или как говорится от Бога, так-же, как Мама, должен питать желание и быть уверенным в успехе избавления от недуга, даже в том случае, когда болезнь смертельная. Это возможно только в случае свободы врача от денег больного. Нельзя что бы врача тяготел вопрос оплаты его труда, здесь бизнес т.е. торг - не уместен.

И последнее - Врач коллегам верить должен, но доверять может только себе! Эта формула пригодна всегда. Диагноз поставленный врачом первого звена или параклиницистом: рентгенологом, функционалистом, сонографистом и т.п., часто ложится в основу формулы клинического диагноза. Это хорошо, но и плохо. Хорошо потому что сохраняется весточка о патогенезе, из первых рук. Рано или поздно, хронические болезни осложняються сопутствующими заболеваниями, в частности у больных астмой формируются компенсаторные заболевания сердца, легких, грудной клетки, нарушения гормонального гомеостаза. Не будь весточки о начале заболевании, врач не осознано выдвинет в приоритет[33] диагноза очевидные, но не исходные симптомы. Естественно - лечение осложнений и сопутствующих заболеваний не только мало эффективно, но может усугубить течение основной хронической болезни. Плохо, если первоначальный диагноз постоянно давлеет на последующие коррективы клинического диагноза. Боль меняется и подходы должны меняться. Не случайно в клинической практике ставится диагноз индивидуальных особенностей течения болезни на данный момент времени - Diagnosis aegroti. В противном случае симптомы сопутствующих болезней привязываются к первоначальному недугу, а лечение становится не корректным и малоэффективным или, того хуже - усугубляет сопутствующую боль.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Поль Д.Уайт Кн.: Ключи к диагностике и лечению болезней сердца: пер. с англ. - М.: Лит., 2002. - 192с.: ил.
  2. Брюсова В.Я. Кн.: "Поэзия Армении с древнейших времен до наших дней", в переводе русских поэтов. Изд. Московского Армянского Комитета, 1916. / Под ред., со вступительным очерком и примечаниями Брюсова В.Я. - Ереван: Совет. Грох, 1987. - 528 с.

[1] Инфе´кция [лат. infectio] - проникновение в организм болезнетворных микроорганизмов, заражение.

[2] Кано´н [гр. kanōn] - основное положение, правило, норма.

[3] В´ыхолостить. Собств.-русск., от холостить - "оскоблять, чистить". Холостой  - "холощеный, пустой[3].

[4] Абсу´рд [лат. absurdum] - бессмыслица, нелепость[4].

[5] Врач, образовано с помощью суф. -чь от вьрати - "говорить" (сравни: "Полно врать пустяки" - А.Пушкин). Первоначально - "заговаривающий". Корень вьр- является родственным лат. verbum - "слово".

[6] От автора статьи.

[7] Боль, общесл., образовано от глагола болети - "болеть"; боль - "больной", родствено др.-исл. bol - вред.

[8] Га´битус [лат. habitus] - наружный вид, внешний облик человека (животного, растения, минерала).

[9] Конститу´ция - от лат. constitucio - совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, определяющая его реактивность,сложившаяся на основе наследственных и приобретенных свойств.

[10] Асте´ник [< гр. astheneia бессилие, слабость] - состояние психической слабости.

[11] Холе´рик [лат. cholericus < гр. chol, желчь] - человек, отличающийся порывистостью и быстротой действий, резкой сменой настроения.

[12] Гипербола [< гр. Hiperbol, преувеличение] - преувеличение с целью усиления выразительности.

[13] Сангви´ник [ sanguis (sanguinis) кровь; жизненная сила] - человек, отличающийся живостью, быстрой возбудимостью, ярким выражением чувств.

[14] И´мпульс [лат. impilsus] побуждение, толчок, вызывающий совершение какого-либо действия.

[15] Алгори´тм [ < algorithmi] - совокупность математических операций, выполненяемых в строго установленном порядке, для решения задач определенного типа.

[16] Профе´ссор, заимственно из немецкого языка, professor лат. < professor - учитель.

[17] Идеа´л [фр. ideal < гр. idea понятие, представления] - совершенство, совершенный образец чего-либо; конечная цель стремлений.

[18] Умный от природы или: "Многознание уму не научает." - Гераклит Эффесский.

[19] Филосо´фия [гр. phileō люблю + sophia мудрость] - наука о всеобщих законах развития природы, общества и мышления, общая методология научного оизнания.

[20] Анна´лы  Àííà´ëû  [лат. annales < annalis годовой, касающийся лет] - летопись.

[21] Врач. Образован с помощью суф. -чь от върати - "говорить" - "заговаривающий, волшебник".

[22] Nature sanat, medikus curat morbis - природа излечивает болезнь - врач только помогает ей.

[23] Диале´ктика [< гр. dialektike искуство вести беседу] - наука о наиболее общих законах развития природы, общества и мышления, внутренний истичник которых усматривается в единстве и борьбе противоположностей; теория и метод познания и преобразования действительности.

[24] Диало´г [гр. dialogos] - разговор между двумя или несколькими лицами.

[25] Сокровенное от сокровище, суфиксального производного от съкровъ в значении действия по глаголу скърыти - скрыть, спрятать.

[26] Стереоти´п [гр. stereos + tipos отпечаток] металическая копия типографского набора. Набор мнений для повторных утверждений.

[27] Меланхо´лия - душевная угнетенность, подавленность [гр. melas черный + желчь cholē].

[28] Ас [фр. as] - выдающийся по мастерству.

[29] Эруди´ция [ëàò. erudition ученность] - глубокие и разносторонние познания.

[30] Игнори´ровать [ëàò. ignorare не знать] - умышленно не замечать, на принимать во внимание.

[31] Уповать. Заимственно из ст.-сл. яз. от пъвати - "надеяться".

[32] От автора статьи.

[33] Приорите´т [нем. Priorität < лат. Prior первый] - преобладающее, первенствующее, чего-либо.


Библиографическая ссылка

Восканян А.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДАГОГИКА ИЛИ ФИЛОСОФИЯ ВРАЧЕВАНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2008. – № 8. – С. 35-44;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=3563 (дата обращения: 22.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074