Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ВНЕЗАПНЫЕ АРИТМИИ КАК ФАКТОР РИСКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Клестер Е.Б. 1 Бессонова А.С. 1 Тимофеев А.В. 1 Иванов О.А. 1
1 ГБОУ ВПО «алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Изучены особенности психоэмоциональных и когнитивных нарушений у больных с внезапно возникшим нарушением ритма. Под наблюдением находилось 36 больных с внезапно возникшим нарушением ритма: пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) – у 20 (56 %), трепетание предсердий – у 7 (19 %), желудочковая тахикардия – у 3 (8 %), наджелудочковая тахикардия – у 6 (17 %). Мужчин – 22, женщин – 14. Средний возраст 63,6 ± 3,3. При анализе результатов нейропсихологического тестирования у пациентов во время внезапного нарушения ритма выявлен когнитивный дефицит, который проявлялся снижением слухоречевой кратко­срочной, долговременной памяти и продуктивности запоминания на 27,2 % (p = 0,00), 39,5 % (p = 0,00) соответственно, а также зрительной кратко­временной и долговременной памяти на 29,4 % (p = 0,00) и 26,5 % (p = 0,00) соответственно, по сравнению с группой контроля. Кроме того, было выявлено замедление психомоторной скорости (по таблицам Шульте) на 45,3 % (p = 0,00) и снижение кон­структивно-пространственного гнозиса (проба Иеркса) на 7,5 % (p = 0,00) по сравнению с контрольной группой. Что касается собственных оценок памяти и внимания пациентов, то они, напротив, оказались выше у пациентов с нарушением ритма сердца. После восстановления синусового ритма имело место улучшение показателей когнитивной функции. Так, при выполнении корректурной пробы уменьшилось количество ошибок на 50,9 % (p = 0,01), что говорит об улучшении внимания, психомоторная скорость увеличилась на 20 % (p = 0,02) (таблица Шульте), также наблюдалось увеличение показателей слухоречевой кратковременной, долговременной памяти и продуктивности запоминания по сравнению с исходными результатами. Психоэмоциональный статус у больных во время и после восстановления синусового ритма характеризовался высокой частотой тревожно-депрессивных расстройств. Вывод. У большинства (83,6 %) больных с внезапным нарушением ритма наблюдается когнитивная дисфункция, которая уменьшается после восстановления синусового ритма. Адекватное и своевременное выявление интеллектуально-мнестических и тревожно-депрессивных расстройств и их коррекция могут улучшить результаты лечения.
нарушения ритма
когнитивная дисфункция
психоэмоциональные расстройства
1. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Когнитивная дисфункция у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями // Сердце. – 2013. – № 1. – С. 13–20.
2. Лычев В.Г., Клестер Е.Б., Плинокосова Л.А. Аритмия у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа // Клиническая медицина. – 2014. – № 3. – C. 38–42.
3. Asai C., Morinaga A., Yamamoto K., Imamura T. Clinical course of recovery from cognitive dysfunction in a patient with anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis // Brain Nerve. – 2014 Oct. – № 66(10). – P. 1219–24.
4. Gil-Gouveia R., Oliveira A.G., Martins I.P. Cognitive dysfunction during migraine attacks: A study on migraine without aura // Cephalalgia. – 2014 Oct 16. www.pubmed.com.
5. Patrick R.E., Horner M.D. Psychological сharacteristics of individuals who put forth inadequate cognitive effort in a secondary gain context // Arch. Clin. Neuropsychol. – 2014 Oct 15. www.pubmed.com.
6. Uysal U. et al. Contingent negative variation is associated with cognitive dysfunction and secondary progressive disease course in multiple sclerosis // J. Clin. Neurol. – 2014. – Oct;10(4). – P. 296-303.www.pubmed.com.

Аритмии сердца занимают особое место в ряду сердечно-сосудистой патологии и могут явиться причиной развития тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) и внезапной сердечной смерти, их этиологическая структура весьма неоднородна [1]. Для того чтобы наиболее полно рассмотреть последствия внезапного нарушения сердечного ритма, необходимо оценить особенности психической адаптации к нему пациентов. Большинство авторов предполагают ведущими механизмами когнитивной дисфункции у больных с внезапным нарушением ритма нарушение церебральной перфузии и возникновение гипоперфузии жизненно важных органов за счет колебания сердечного выброса, приводящего к значительным метаболическим, нейроэндокринным и другим нарушениям [1, 2].

Известно, что атеросклеротическое поражение церебральных артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) усугубляет течение и «маскирует» клиническую картину основного заболевания, повышая в целом уровень летальности и фатальных сердечно-сосудистых происшествий. Отдельные исследования психологических проявлений внезапного нарушения сердечного ритма подтверждают значимость исследуемой проблематики в контексте комплексного подхода повышения приверженности лечению и улучшения медицинского прогноза [3, 4].

Выделение клинико-психологических факторов нарушения психической адаптации помогло бы в определении мишеней психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца на амбулаторном этапе. Как известно, наличие психоэмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств, их взаимосвязи достаточно сложны. Оба вида психических расстройств взаимосвязаны наличием общих патогенетических факторов и способны непосредственно влиять друг на друга [5, 6].

Цель работы: изучить особенности психоэмоциональных и когнитивных нарушений у больных с внезапно возникшим нарушением ритма.

Материалы и методы исследования

Клинические наблюдения включали общепринятые клинико-функциональные исследования у 36 больных с внезапно возникшим нарушением ритма: пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) – у 20 (56 %), трепетание предсердий – у 7 (19 %), желудочковая тахикардия – у 3 (8 %), наджелудочковая тахикардия – у 6 (17 %). Этиологическими факторами нарушения ритма явились: ИБС – у 67 % больных, гипертоническая болезнь – у 28 % больных, постмиокардитический кардиосклероз – у 5 % больных. Мужчин – 22, женщин – 14. Средний возраст 63,6 ± 3,3. Больные включались в исследование по мере поступления. Критерием исключения являлось наличие тяжелых неврологических расстройств (в том числе ОНМК в анамнезе), психических заболеваний (включая наркотическую зависимость и хронический алкоголизм), инфаркта миокарда и тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на проявления основного заболевания.

В начале нейропсихологического тестирования использовалась Mini Mental State Examination (MMSE) для исключения деменции. Дальнейшее обследование включало в себя корректурную пробу Бурдона, вербальный и невербальный подтесты Векслера (5 и 7 варианты), версия WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), адаптированная психологами Санкт-Петербургского государственного университета (1991 г.), шкалы оптико-пространственного гнозиса (проба Равена), пространственного мышления (проба Иеркса), динамики психической деятельности и внимания (таблицы Шульте). С помощью данных методик проведена оценка оперативных памяти и внимания, степени усвоения зрительно-двигательных навыков, показателей переключаемости и истощаемости внимания, скорости психомоторных процессов. Эмоциональное состояния оценивали по «госпитальной шкале тревоги и депрессии» (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Для оценки риска тромбоэмболии использовали шкалу CHA2DS2VASc. Проведение данной работы было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. У каждого пациента было получено информированное согласие на проведение исследований. Исследования проводились до восстановления синусового ритма (I группа) и после (II группа). Среднее время до восстановления ритма составило 30,9 ± 8,9 часов. Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию.

В качестве контрольной группы были отобраны 10 практически здоровых лиц в возрасте 61,1 ± 5,7 года, без нарушений сердечного ритма и каких-либо неврологических или психических заболеваний.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Statistica 8.0». Уровень статистической значимости принимался p < 0,05. При нормальном распределении использовался параметрический критерий t-Стьюдента для двух зависимых выборок. При анализе распределений, отличающихся от нормальных применяли непараметрические критерии: W-критерий Wilcoxona и коэффициент Kendall для анализа взаимосвязи между когнитивными и психоэмоциональными характеристиками.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний балл по шкале MMSЕ – Миниисследование умственного состояния, представляющий собой набор из 11 проб, оценивающий ориентировку во времени (3,9 ± 0,5 против 4,6 ± 0,4, p < 0,05), месте (4,3 ± 0,1 против 4,8 ± 0,2, p < 0,05), восприятие (2,5 ± 0,1 против 2,9 ± 0,4, p > 0,05), внимание и счет (4,1 ± 0,3 против 4,7 ± 0,14, p < 0,05), память (2,3 ± 0,08 против 2,8 ± 0,05, p < 0,05), также чтение, речь и письмо составил – 24,9 ± 3,9 балла – преддементные когнитивные нарушения в группе I против 29,1 ± 4,2 балла в группе II. При оценке когнитивных расстройств с помощью теста «Информация – Память – Концентрация внимания» (по G. Blessed et al., 2000) в I группе средний балл составил 37,1 ± 4,9 – сниженная когнитивная функция, в группе II – 41,9 ± 4,5. Согласно тесту рисования часов по S. Lovenstone et al., (2001) у 72,2 % больных I группы число баллов ≤ 8, тогда как в группе II – у 63,9 % больных ≥ 7 баллам.

У пациентов I группы при анализе результатов нейропсихологического тестирования выявлен когнитивный дефицит, который проявлялся снижением слухоречевой краткосрочной, долговременной памяти и продуктивности запоминания на 27,2 % (p = 0,00), 39,5 % (p = 0,00) соответственно, а также зрительной кратковременной и долговременной памяти на 29,4 % (p = 0,00) и 26,5 % (p = 0,00) соответственно, по сравнению с группой контроля (табл. 1). Кроме того, было выявлено замедление психомоторной скорости (по таблицам Шульте) на 45,3 % (p = 0,00) и снижение конструктивно-пространственного гнозиса (проба Иеркса) на 7,5 % (p = 0,00) по сравнению с контрольной группой. Что касается собственных оценок памяти и внимания пациентов, то они, напротив, оказались выше у пациентов с нарушением ритма сердца.

Таблица 1

Результаты обследования пациентов во время внезапного нарушения ритма и после восстановления синусового ритма при применении нейропсихологического тестирования (медиана, 25 и 75 процентили)

Название теста

Показатель

Группа контроля

Группа I (на фоне нарушения ритма)

Группа II (при восстановлении синусового ритма)

Векслер 5 «Повторение цифр»

Количество цифр

12,8 [10,9; 13,7]

9,4 [8,5; 10,3]*

10,6 [9,3; 11,7]^

Векслер 7 «Шифровка»

Количество знаков

51,7 [44,8; 58,1]

36,5 [30,7; 43,9]*

41,9 [33,5; 47,1]^

Корректурная проба

Время (с)

153,9 [161,2; 172,1]

183,2 [163,3; 192,4] *

161,4 [147,6; 176,2]^

Количество ошибок

1,8 [1,0; 2,9]

5,5 [4,7; 6,2]*

2,7 [2,0; 3,8]^

Таблица Шульте

Время (с)

231 [199,7; 267,5]

335,7 [294,5; 375,9] *

267,7 [211,7; 308,4]^

Проба Иеркса

(%)

99

91,6 [83,0; 102,8]*

95,5 [87,3; 112,1]^

Проба Равена

Количество баллов

3,3 [2,7; 3,7]

1,7 [1,4; 2,3]*

1,9 [1,6; 2,1]

Примечания: * – статистически значимые различия между I группой и группой контроля (р < 0,05); ^ – статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05).

После восстановления синусового ритма имело место улучшение показателей когнитивной функции. Так, при выполнении корректурной пробы уменьшилось количество ошибок на 50,9 % (p = 0,01), что говорит об улучшении внимания, психомоторная скорость увеличилась на 20 % (p = 0,02) (таблица Шульте), также наблюдалось увеличение показателей слухоречевой кратковременной, долговременной памяти и продуктивности запоминания, по сравнению с исходными результатами.

При исследовании психоэмоционального статуса у больных во время и после восстановления синусового ритма была выявлена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств. Согласно Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) во время срыва ритма уровень клинически выраженной тревоги был более высокий (61,1 %; рI-II = 0,007), клинически выраженная тревога наблюдалась у каждого третьего (33,3 %) больного после восстановления ритма, более чем у половины (52,8 %; рI-II = 0,04) – субклиническая.. Клинически выраженная депрессия диагностирована у 55,6 % больных I группы (рI-II = 0,021), у пациентов II группы статистически значимо чаще диагностирована субклиническая депрессия (у 63,9 %, рI-II = 0,051). По шкале Кови сумма баллов составила 6,3 ± 1,8 – тревожное состояние у больных I группы и 4,9 ± 1,6 – симптомы тревоги у пациентов II группы.

При анализе взаимосвязи выраженности когнитивных нарушений от вида аритмии выявлено, что выраженность и характер когнитивной дисфункции не зависят от вида аритмии. Установлена умеренной силы корреляция (r = 0,67) с диастолической дисфункцией левого желудочка, в то же время статистически значимой взаимосвязи с другими параметрами структурно-функционального ремоделирования сердца не установлено.

Результаты дуплексного исследования брахиоцефальных сосудов показали наличие умеренной зависимости между диаметрами и скоростью кровотока в артериях и выраженностью когнитивных расстройств (r = 0,58).

Высокий риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc определен в 66,7 % больных, причем независимо от вида нарушения ритма.

Таблица 2

Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (n, %)

Локализация стеноза

Кол-во больных с выявленными стенозами

Кол-во больных с гемодинамически значимыми стенозами

Левая общая сонная артерия

4 (11,1)

Правая общая сонная артерия

5 (13,9)

3 (8,3)

Левая наружная сонная артерия

2 (5,6)

Правая наружная сонная артерия

3 (8,3)

2 (5,6)

Левая внутренняя сонная артерия

11 (30,6)

7 (19,4)

Правая внутренняя сонная артерия

1 (2,8)

Существует несколько возможных механизмов, способствующих нарушению когнитивной функции у пациентов с внезапным нарушением ритма: микротромбоэмболия мозговых артерий, источником которых является левое предсердие, в котором вследствие прекращения систолы возникают условия для образования тромбов. Еще одним патогенетическим звеном возникновения когнитивных нарушений является церебральная гипоперфузия [3, 4]. Дело в том, что из-за прекращения систолы предсердий происходит угнетение сердечного выброса, вследствие чего снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головного мозга. Необходимо отметить, что когнитивная дисфункция, не достигающая клинически значимой выраженности, сохраняется у большинства пациентов с внезапными аритмиями и после восстановления синусового ритма, снижая приверженность к антикоагулянтной терапии, что в свою очередь увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений и дальнейшего когнитивного снижения [2].

Выводы

1. У большинства (83,6 %) больных с внезапным нарушением ритма наблюдается когнитивная дисфункция, связанная со снижением церебрального кровотока.

2. После восстановления синусового ритма происходит улучшение когнитивной функции: слухоречевой и зрительной памяти, абстрактного мышления, внимания и психомоторной скорости.

3. Большинство пациентов с внезапным нарушением ритма имеют высокий риск кардиоэмболических инсультов, что диктует необходимость их профилактики.

4. Адекватное и своевременное выявление интеллектуально-мнестических и тревожно-депрессивных расстройств и их коррекция могут улучшить результаты лечения.

Рецензенты:

Котовщикова Е.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней им. З.С. Баркагана, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Барнаул;

Алгазин А.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Барнаул.

Работа поступила в редакцию 25.12.2014.


Библиографическая ссылка

Клестер Е.Б., Бессонова А.С., Тимофеев А.В., Иванов О.А. ВНЕЗАПНЫЕ АРИТМИИ КАК ФАКТОР РИСКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-8. – С. 1502-1505;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36345 (дата обращения: 20.10.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074