В настоящее время роли прогнозирования исходов хирургических вмешательств в оптимизации лечебной тактики придается все большее значение. Основу прогнозирования исхода любых лечебно-диагностических мероприятий составляет операционный риск – вероятность развития в послеоперационном периоде осложнений, включая летальный исход, обусловленный как основным заболеванием (по поводу которого предстоит операция), так и сопутствующей патологией [1, 2, 3, 4, 5, 8, 11]. Операционный риск слагается из суммы риска анестезиологического пособия и риска хирургического вмешательства, при этом объективизация оценки тяжести состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода и оценивать эффективность проводимого лечения [2].
Цель исследования – создание программы определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом.
Материал и методы исследования
Изучены непосредственные результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения у 100 пациентов с хирургическим сепсисом в возрасте от 21 года до 93 лет (средний возраст 53 ± 0,7 года), из них 35 мужчин (35 %) и 65 женщин (65 %). Все больные по возрасту разделены на три группы: в первую вошли 35 больных от 21 до 59 лет, во вторую – 35 больных 60–74 лет, в третью – 30 больных 75–93 лет. Причины хирургического сепсиса по локализации первичного очага инфекции:
1) острые формы пиелонефрита при мочекаменной болезни (20 пациентов);
2) разлитой гнойный перитонит при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (60 пациентов: гангренозно-перфоративный аппендицит – 20, панкреонекроз – 20, острая кишечная непроходимость – 20);
3) острый гнойный обтурационный холангит при доброкачественных поражениях магистральных желчевыводящих протоков – (20 пациентов).
Всем больным проводилась интенсивная терапия, инструментальные методы лечения и оперативное лечение согласно современным рекомендациям по лечению сепсиса. Были выполнены следующие оперативные вмешательства:
1) лапаротомия, устранение очага инфекции, санация дренирование брюшной полости (60 пациентам) с марсупиализацией сальниковой сумки и холецистостомией (20 пациентам);
2) лапаротомная холецистэктомия с холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока по А.В. Вишневскому, Kehr (10 больным);
3) эндоскопическая папиллосфинктеротомия или супрапапиллярная холедоходуоденостомия с механической литоэкстракцией и последующей лапароскопической или лапаротомной холецистэктомией (10 больным);
4) инструментальное дренирование полостной системы почки (катетеризация, стентирование мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС)) для обеспечения проведения интенсивной терапии пиелонефрита и сепсиса; декапсуляция почки, иссечение карбункулов почки, нефростомия с удалением камней из мочеточника и без него, нефрэктомия (20 пациентам).
Все больные были сопоставимы по сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), тяжести заболевания и распространенности патологического процесса (имел место тяжелый хирургический сепсис, подтвержденный бактериемией, полиорганной недостаточностью, наличием первичного воспалительного очага). Критериями органной дисфункции [1] при тяжелом хирургическом сепсисе считали:
1) сердечно-сосудистая система (систолическое АД ≤ 90 мм рт. ст. или среднее АД ≤ 70 мм рт. ст. в течение 1 часа и более, несмотря на коррекцию гиповолемии);
2) мочевыделительная система (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч при адекватном волемическом восполнении или повышении уровня креатинина в 2 раза больше нормального значения);
3) дыхательная система (раО2/FiO2 ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ);
4) печень (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансаминаз в 2 раза и более);
5) свертывающая система (количество тромбоцитов менее 100∙109/л, или его снижение на 50 % по отношению к наивысшему значению в течение 3 дней);
6) метаболическая дисфункция (рН ≤ 7,3, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы);
7) ЦНС – менее 15 баллов по шкале Глазго. Бактериемия отмечена у 20 больных, выявлены: S. epidermidis – у 4 больных, Pseudomonas aeruginosa – у 10, Klebsiela Pneumaniae – у 6 больных.
Все показатели были проверены на нормальность согласно критериям Колмогорова – Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро – Уилкса. Все данные не подчинялись законам нормального распределения Гаусса. В связи с этим был проведен ранговый дисперсионный анализ по Краскелу – Уоллису и медианный тест, а также корреляционный анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена. Определяли относительный риск летального исхода (ОР) как отношение количества умерших пациентов к количеству выживших [5]. Статистическая обработка проводилась при помощи программы Statistica 6.0 for Windows. Уровень значимости Р был принят равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании данных статистического анализа коррелятивного соотношения фактора травматичности операций, степени тяжести состояния и частоты выздоровлений или летальных исходов у больных с хирургическим сепсисом при различных локализациях очага инфекции в брюшной полости и забрюшинном пространстве мы разработали программу действий для определения тяжести состояния и выбора лечебных мероприятий у больных с хирургическим сепсисом. При этом учитывали травматичность операции, вид обезболивания (эндотрахеальный, местная анестезия), степень тяжести исходного состояния пациентов. Следует отметить, что относительный риск летального исхода в предложенном нами способе прогнозирования рассчитан с учетом выполнения больному лапаротомии или люмботомии и устранения источника инфекции в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве под эндотрахеальным наркозом.
Для экономии времени диагностики степени тяжести состояния септических больных, создания базы данных и электронных архивов результатов лечения, а также непрерывного мониторирования состояния пациентов мы предлагаем применение данной программы действий в виде программы для ЭВМ (программа оценки тяжести состояния и выбора лечебных мероприятий у больных с хирургическим сепсисом – свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013610108 от 09.01.2013. Бюл. № 2 / В.В. Гребенюк, Д.А. Олейников, А.А. Назаров, И.В. Чумаченко) [6]. Программа предназначена для определения риска летального исхода по результатам обследований у больных с хирургическим сепсисом. А также для выбора лечебных мероприятий в зависимости от полученной вероятности у больных с хирургическим сепсисом. Программа обеспечивает выполнение следующих функций: ведение карт больных, ведение карт обследований для каждого больного, построение графиков изменений результатов обследований и вероятности летального исхода для каждого больного, получение статистики по больным.
Программа работает следующим образом.
При поступлении больного с подозрением на хирургический сепсис мы оцениваем степень тяжести состояния пациента на основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования и корреляции с риском летального исхода или выздоровления. При этом степень тяжести состояния больного определяется программой автоматически на основании предложенного способа определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом (Гребенюк В.В., Чумаченко И.В. // Патент РФ на изобретение № 2479251 от 20.04.2013. Бюл. № 11.) [10].
При этом одним из основных клинико-лабораторных показателей, коррелировавших с тяжестью состояния больных и исходом заболевания, были показатели иммунитета: ИРИ, IL-1Ra и IL-8. Отмечена четкая корреляционная связь значения уровня ИРИ, IL-1Ra и IL-8 в сыворотке крови с тяжестью состояния больных и выздоровлением или летальным исходом. Нами определена четкая корреляция между значением ИРИ ≥ 2:1 и выздоровлением и значением ИРИ ≤ 1,5:1 и летальным исходом. Уровень IL-1Ra и IL-8 коррелировал со степенью тяжести сепсиса: уровень 2000–3000 пг/мл (IL-1Ra) и 31–80 пг/мл (IL-8) в сыворотке крови больных коррелировал с тяжелым сепсисом, а более 3000 пг/мл (IL-1Ra) и 80 пг/мл (IL-8) с септическим шоком и летальным исходом на фоне адекватной интенсивной терапии и оперативного лечения.
В связи с выявленными особенностями ИРИ, IL-1Ra и IL-8 включены в предложенный нами способ определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом [10].
На основании определенной степени тяжести состояния практическому врачу рекомендуется определенный алгоритм действий на основании допустимой травматичности операций.
Программа оценки тяжести состояния и выбора лечебных мероприятий у больных с хирургическим сепсисом
Данная программа для ЭВМ способствует непрерывному мониторированию состояния больных с хирургическим сепсисом на основании построения графиков:
1) результатов лабораторной и инструментальной диагностики;
2) риска летального исхода в любой момент наблюдения и cтатистических данных (рисунок).
Выводы
Таким образом, оптимальный выбор алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом при различных локализациях очага инфекции в брюшной полости и забрюшинном пространстве на основании достоверной прогностической оценки операционного риска (относительного риска летального исхода) способствовал снижению средней частоты летальных исходов с 60 до 30 %.
При этом одними из основных клинико-лабораторных показателей, коррелировавших с тяжестью состояния больных и исходом заболевания, были показатели иммунитета: ИРИ, IL-1Ra и IL-8.
Рецензенты:Балицкий Б.Х., д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней, ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Благовещенск;
Яновой В.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии с курсом детской хирургии, ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Благовещенск.
Работа поступила в редакцию 12.02.2015.
Библиографическая ссылка
Гребенюк В.В., Назаров А.А., Ковтунов К.А., Чумаченко И.В. ИММУНИТЕТ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ СЕПТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-1. – С. 54-57;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36765 (дата обращения: 19.04.2024).