Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Федоров В.Э. 1 Гусев К.А. 1
1 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России
В работе представлен анализ клинических данных 251 пациента с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, в период с 2007 по 2012 год. Больные были разделены на три группы, соответствующие патогенетическим стадиям болезни. В первую группу попали пациенты, имеющие только симптомы холестаза. Во второй группе помимо симптомов холестаза выявлялись признаки гепатоцитолиза. Третью группу составили больные с гнойно-воспалительными осложнениями и печеночно-почечной недостаточностью. С помощью многофакторного дисперсионного анализа был проведен поиск наиболее информативных биохимических и инструментальных критериев каждой стадии. Наиболее информативными признаками для определения стадии механической желтухи явились: коэффициент Де Ритиса, билирубиновый коэффициент (отношение уровня общего билирубина к уровню непрямого), уровень амилазы в крови, уровень лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации в модификации Рейса, двойной контур стенки желчного пузыря и увеличение размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования.
острый холецистит
механическая желтуха
лечебная тактика
1. Бобоев Б.Д. Двухэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – № 4. – С. 29–31.
2. Никольский В.И., Климашевич А.В., Герасимов А.В. Анализ осложнений миниинвазивных технологий лечения пациентов с синдромом механической желтухи // Медицинский альманах. – 2013. – № 5. – С. 108–110.
3. Роль декомпрессии желчных протоков и коррекции дисбиоза кишечника в лечении механической желтухи / Э.И. Гальперин и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2010. – № . 12. – С. 46–49.
4. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Кабанов Е.Н. Причины эндогенной интоксикации при гнойном холангите // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 2. – С. 28–32.
5. Серова Е.М. Современный взгляд на проблему тактики ведения больных с острым калькулезным холециститом // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 6. – С. 25–28.
6. Brown K.T., Covery A.M. Management of malignant biliary obstruction // Techniques in Vascular and Interventional Radiology. – 2008. – Vol. 11. – № 1. – Р. 43–50.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенным хирургическим заболеванием, диагностика и лечение которого остаются актуальными вопросами абдоминальной хирургии [5, 6]. Одним из самых грозных осложнений ЖКБ является механическая желтуха (МЖ) [3]. Наиболее опасные ее осложнения – это холангит и печеночная недостаточность [4]. Частота их развития высока, а летальность по данным разных авторов колеблется от 4,7 до 28,5 % [2]. Индивидуальный патогенетический подход к лечению МЖ во многих случаях мог бы позволить подобрать максимально эффективную тактику для каждого больного, и, тем самым, снизить количество осложнений и уровень летальности [1]. Однако критерии стадий механической желтухи и печеночной недостаточности изучены неполно.

Цель исследования ‒ повышение качества лечебных мероприятий у больных с МЖ.

Задачи исследования:

1. Ретроспективный статистический анализ данных больных с МЖ, поступивших в экстренное хирургическое отделение 3 клинической больницы города Саратова с 2007 по 2012 год.

2. Анализ симптоматики больных с острым калькулезным холециститом, осложненным МЖ, с характеристикой наиболее весомых, значимых и часто встречающихся биохимических, а также инструментальных симптомов.

3. Выработка индивидуальных тактических ориентиров по ведению пациентов данной группы с использованием биохимических и инструментальных критериев развития печеночной недостаточности, возникающей при механической желтухе неопухолевого генеза.

Материал и методы исследования

В экстренном хирургическом отделении 3 клинической больницы Саратовского государственного медицинского университета проведен ретроспективный анализ историй заболевания 251 пациента с МЖ неопухолевой этиологии. Распределение больных по возрасту и полу представлено на рисунке.

pic_93.wmf

Распределение больных с механической желтухой по возрасту и полу

 

Среди поступивших наблюдалось 177 (70,5 %) женщин и 74 (29,5 %) мужчины. Средний возраст больных составил 64 года. Пик заболеваемости приходился на возрастной интервал 70–79 лет: 71 (28,3 %) больной. Отсутствие сопутствующих патологий отмечалось только у 27 (10,7 %) человек. Самой частой сопутствующей патологией оказались заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, артериальная гипертензия) – 202 (80,6 %) человека. Нередко также встречались сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, бульбит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, рефлюкс-эзофагит) – 139 (55,4 %) человек. Другая патология выявлялась значительно реже – у 16 (6,4 %) пациентов.

Частота встречаемости различных морфологических изменений билиарного тракта среди пациентов представлена в табл. 1.

У всех больных диагноз МЖ подтверждался клиническими, лабораторными, инструментальными и интраоперационными данными. Диагностическая программа обследования включала в себя лабораторную (общий и биохимический анализ крови) и инструментальную диагностику (УЗИ, МРТ). Данные лучевой диагностики были получены на следующих аппаратах: УЗИ – Aloka SSD-1700 Dyna View II, МРТ – Philips Achieva 1.5T. Для определения степени холестаза измерялся диаметр желчевыводящих протоков по данным УЗИ, МРТ, уровень общего билирубина в крови. В оценке повреждения клеток печени использовались коэффициент Де Ритиса (отношение уровня аспартатаминотрансферазы к уровню аланинаминотрансферазы – АсАТ/АлАТ) и билирубиновый коэффициент (отношение концентрации прямого билирубина к концентрации непрямого), общий уровень белка в плазме. Маркерами воспалительного компонента в патогенетическом механизме были выбраны уровень лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации в модификации Рейса (ЛИИ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), наличие двойного контура желчного пузыря по данным УЗИ. Для оценки степени включения в патологический процесс поджелудочной железы учитывались уровень амилазы в крови, и картина УЗИ. В качестве маркеров развившейся почечной недостаточности оценивался уровень мочевины и креатинина в крови больных.

Для обработки полученных данных использовался многофакторный дисперсионный анализ. Помимо патогенетической стадии процесса учитывался пол и возраст больных. Расчеты проводились в программе STATISTICA – 10.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных обращало на себя внимание то, что тяжесть состояния больных далеко не всегда соответствовала нарастанию желтухи и билирубина крови. В ряде случаев билирубин крови был высокий, но состояние больного было удовлетворительным, у больного отсутствовали признаки нарастающей печеночной недостаточности и гнойно-воспалительные процессы. И, наоборот, при явном поражении гепатоцита или прогрессировании гнойно-септических процессов в желчных путях уровень желтухи и билирубина крови был невысоким. Это привело к мысли о стадийности развития или этапному нарастаний степени тяжести больных МЖ при калькулезном холецистите.

Таблица 1

Частота встречаемости морфологических изменений гепатопанкреатобилиарной системы у больных механической желтухой неопухолевого происхождения

Морфологические изменения билиарного тракта

Количество больных и %

Холецистохоледохолитиаз:

Катаральный

Флегмонозный

Гангренозный

169 (67,3 %)

139 (55,4 %)

20 (8 %)

10 (4 %)

Резидуальный камень холедоха

18 (7,2 %)

Панкреатит, панкреонекроз

44 (17,5 %)

Гепатохолецистит:

Холангит

Холангиогенный абсцесс печени

Перитонит

15 (6 %)

10 (4 %)

2 (0,8 %)

3 (1,2 %)

Другое

5 (2 %)

Всего

251 (100 %)

Именно поэтому все больные были разделены на три группы с учетом форм калькулезного холецистита, наличия или отсутствия его осложнений. В первую группу вошли больные с недеструктивными формами острого холецистита и синдромом холестаза (гипербилирубинемия, билиарная гипертензия по данным УЗИ). Наличие указанных признаков свидетельствовало о наличии механического препятствия для оттока желчи. Во вторую группу вошли больные, у которых наблюдался еще и повышенный уровень трансаминаз в крови, а также наличие признаков острого панкреатита. Эти данные свидетельствовали о начинающемся поражении гепатоцита. Третью группу составили больные с деструктивными формами острого холецистита и гнойно-септическими осложнениями (гнойный холангит, желчный перитонит, абсцессы печени). Уровни основных показателей холестаза, печеночной недостаточности и воспалительных процессов в исследуемых группах представлены в табл. 2.

Выяснилось, что наиболее весомый симптом для мониторинга повреждения печени – индекс Де Ритиса. Билирубиновый коэффициент ‒ менее чувствительный показатель, так как позволяет лишь дифференцировать первую стадию патологического процесса от остальных. Как маркер гнойно-воспалительных осложнений ЛИИ является более значимым, чем простое определение уровня лейкоцитов, так как менее подвержен возрастной дисперсии. Креатинин как индикатор почечной функции является более предпочтительным, чем мочевина, в связи с сильным повреждением печени на поздних стадиях МЖ. Повышение уровня амилазы встречается достоверно чаще во второй и третьей стадиях МЖ. Уровень общего билирубина без «динамики» малоинформативен в связи с тем, что он определяет тяжесть состояния больных только на первой стадии МЖ. Данные инструментальных исследований (УЗИ, МРТ) в исследуемых группах представлены в табл. 3.

Таблица 2

Основные показатели гепатоцитолиза, холестаза и воспалительных процессов у больных механической желтухой

Показатель

1 группа (n = 42)

2 группа (n = 125)

3 группа (n = 84)

АсАТ/АлАТ (единицы)*

0,66 ± 0,2

1,6 ± 0,3

Лейкоцитоз (клеток в 1 литре крови)*

7,8 ± 3*109

7,8 ± 1,8*109

16,8 ± 6*109

ЛИИ (единицы)*

3,2 ± 3,6

3,6 ± 2,3

10,3 ± 3,3

СОЭ (мм/ч)

14,8 ± 15

25,8 ± 7

19 ± 8,6

Прямой/непрямой билирубин (единицы)*

3,7 ± 0,7

2,1 ± 0,4

2 ± 0,5

Общий билирубин (мкмоль/л)

83,5 ± 47,7

85,7 ± 30

81,3 ± 41

Мочевина (ммоль/л)

4,66 ± 1,74

5,9 ± 1

6,2 ± 1,2

Креатинин (мкмоль/л)

67 ± 25

81,5 ± 17

110,8 ± 21

Α-амилаза (ед./л)*

52 ± 40

187 ± 65

659 ± 403

Общий белок (г/л)

75 ± 8,6

72,3 ± 5

73 ± 5

Гемоглобин (г/л)

138 ± 29

146 ± 9

157 ± 14

Гематокрит (%)

40,3 ± 8

42 ± 2,5

45 ± 4

Примечание. Для показателей, отмеченных, * p < 0,05.

Таблица 3

Средние показатели, полученные с помощью УЗИ и МРТ, при механической желтухе

Показатель (мм)

1 группа (n = 42)

2 группа (n = 125)

3 группа (n = 84)

Холедох

7 ± 2

13 ± 3

12 ± 4

Желчный пузырь

87 ± 13

98 ± 13

82 ± 13

Головка ПЖ

27 ± 1

28 ± 4

30 ± 3

Тело ПЖ

14 ± 4

17 ± 3

14,5 ± 3

Хвост ПЖ*

20 ± 1

24 ± 3

25,5 ± 5

Вирсунгов проток*

2 ± 0,4

2,3 ± 0,3

2,8 ± 0,2

Стенка ЖП

4,6 ± 1

4,5 ± 0,6

4,8 ± 0,7

Толщина правой доли печени

140 ± 10

137,6 ± 6

137,3 ± 7

Диаметр воротной вены

15 ± 0,5

11 ± 0,1

8,6 ± 0,1

Примечание. Для показателей, отмеченных, * p < 0,05.

Таблица 4

Характер оперативного лечения у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии

Тип вмешательства

1 группа (n = 42)

2 группа (n = 125)

3 группа (n = 84)

Всего

Холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование желчных путей

7 (4,5 %)

3 (2 %)

4 (2,6 %)

14 (9,2 %)

ХДА

3 (2 %)

18 (11,7 %)

11 (7,1 %)

32 (20,8 %)

ЭРХПГ папилосфинктеротомия и

малоинвазивная холецистэктомия

6 (4 %)

20 (13 %)

12 (7,8 %)

38 (24,7 %)

Открытая холецистостомия:

8 (5,2 %)

7 (4,5 %)

15 (9,7 %)

Холецистэктомия:

– Открытая

– Лапароскопическая

– Из минидоступа

16 (10,4 %)

1 (0,65 %)

15 (9,7 %)

15 (9,7 %)

4 (2,6 %)

1 (0,65 %)

10 (6,5 %)

21 (13,6 %)

14 (9,1 %)

2 (1,3 %)

5 (3,3 %)

52 (33,8 %)

19 (12,4 %)

3 (1,9 %)

30 (19,5 %)

Всего оперировано

32 (20,7 %)

70 (45,5 %)

52 (33,8 %)

154 (100 %)

Наиболее ценными оказались три симптома: наличие двойного контура стенки желчного пузыря, увеличение размера поджелудочной железы и расширение Вирсунгова протока. Двойной контур стенки желчного пузыря является патогномоничным признаком для третьей стадии МЖ и встречается у 42 (50 %) больных 3 группы. Увеличение поджелудочной железы и расширение диаметра Вирсунгова протока встречается при второй и третьей стадиях заболевания, когда в патологическом процессе участвовала сама железа. Диаметр холедоха не является достоверным признаком какой-либо стадии, хотя во второй и третьей стадиях МЖ диаметр холедоха был больше, чем в первой.

Для того чтобы дополнить представление о тяжести состояния больных, была рассмотрена статистика оперативных вмешательств в исследуемых группах. Характер оперативного лечения представлен в табл. 4.

Заметно, что доля одномоментных вмешательств – 116 (75,3 %) преобладает над двухэтапным подходом – 38 (24,7 %) случаев. Холецистостомия применялась только во второй и третьей группах, что указывает на более тяжелое состояние этих больных. Об этом же говорит более частое использование в этих группах двухэтапной тактики лечения. У 3 (2 %) больных третьей группы оперативное лечение ограничилось дренированием брюшной полости. Операции по наложению холедоходуоденоанастомоза проводились чаще при второй и третьей стадиях МЖ, что говорит о более высокой частоте встречаемости выраженного анатомического препятствия на пути оттока желчи в этих группах больных.

Выводы

1. Острый калькулезный холецистит, осложненный МЖ, – это стадийный патологический процесс, который сначала развивается как холестаз – механическое препятствие (конкремент) нарушает отток желчи. На втором этапе начинают появляться признаки поражения печеночной клетки и нередко – поражение поджелудочной железы. Финалом процесса, то есть третьей стадией, является глубокое нарушение функции печени и развитие гнойно-воспалительных изменений в желчевыводящих путях.

2. Представленные критерии различных стадий желтухи (индекс Де Ритиса, билирубиновый индекс, ЛИИ, данные УЗИ и МРТ) каждой патогенетической стадии могут использоваться для выработки индивидуального подхода к больному. На первой стадии вполне можно выполнить радикальное оперативное лечение одномоментно с декомпрессией желчных путей. При появлении признаков поражения печени сначала необходимо сделать акцент на интенсивную гепатотропную терапию и провести малоинвазивную декомпрессию билиарного тракта, а оперировать позднее. Больные с запущенной МЖ (при холангите или перитоните) нуждаются в скорейшем оперативном вмешательстве, направленном на купирование воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Вторым этапом можно выполнить уже радикальную операцию в полном объеме.

Рецензенты:

Барсуков В.Ю., д.м.н., профессор кафедры ФПК и ППС, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов;

Масляков В.В., д.м.н., профессор кафедры клинической медицины, НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 06.03.2015.



Библиографическая ссылка

Федоров В.Э., Гусев К.А. ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-3. – С. 618-622;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37071 (дата обращения: 20.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252