Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ АТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ЦЕЛИАКИИ

Данилов А.Н. 1 Данилов Д.А. 1 Лобанов Ю.Ф. 2 Печкина К.Г. 1
1 КГБУЗ «Детская городская больница № 1»
2 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
В статье проведен анализ результатов серологического и морфометрического исследования детей с атипичной формой целиакии. 267 пациентов были обследованы на серологические маркеры целиакии (IgG и IgA АГА, IgG и IgA тТГ), и 62 ребенка, имевшие положительные антитела, составили группу риска по атипичной целиакии. Антитела IgG АГА у пациентов из группы риска определялись с наибольшей частотой. Основными клиническими признаками заболевания у детей с высокоположительными маркерами к тТГ и АГА (62 пациента) явились: отставание в росте у 46 (74,2 ± 5,6) пациентов, неврологические расстройства у 33 (53,2 ± 6,3) пациентов, дефицит массы тела у 32 (51,6 ± 6,4) пациентов, анемия у 19 (30,6 ± 5,9) пациентов, атопический дерматит у 16 (25,8 ± 5,6) пациентов. Среди ассоциированных заболеваний был отмечен сахарный диабет I типа. На основании клинических симптомов и данных серологического обследования, всем детям была проведена биопсия слизистой оболочки тонкой кишки, с последующим морфологическим исследованием биоптата. Важным показателем повреждения слизистой оболочки явилось соотношение высоты ворсинки к глубине крипты. Полученные показатели сравнивали с морфометрическими показателями неизмененной слизистой оболочки тонкой кишки. Согласно результатам морфологического исследования диагноз целиакии был подтвержден у 59 детей, у 2 детей диагноз был снят.
дети
атипичная целиакия
серологические исследования
морфометрия
1. Вохмянина Н.В. Современное представление о целиакии / Н.В. Вохмянина. – СПб.: Триада, 2009. – 150 с.
2. Ревнова М.О. Целиакия – болезнь или образ жизни? / М.О. Ревнова, И.Э. Романовская. – СПб., 2006. – 144 с.
3. Barker C. Can tissue transglutaminase antibody titers replace small–bowel biopsy to diagnose celiac disease in select pediatric population? / C. Barker, G. Mitton, G. Jevon et al. // Pediatrics. – 2005. – Vol. 15. – P. 1341–1346.
4. McGowan K.E. Celiac disease and IgA deficiency: complications of serological testing approaches encountered in the clinic / K.E. McGowan, M.E. Lyon, J.D. Butzner // Clin. Chem. – 2008. – Vol. 54, № 7. – P. 1203–1209.
5. Owens S.R. The pathology of malabsorption: current consepts / S.R. Owens, J.K. Greenson // Histopathology. – 2007. – Vol. 50, № 1. – P. 64–82.
6. Yantiss R.K. Optimal approach to obtaining mucosal biopsies for assessment of inflammatory disorders of the gastrointestinal tract / R.K. Yantiss, R.D. Odze // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104, № 3. – P. 774–783.

В апреле 2012 года European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) (Европейское общество специалистов в области детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания) опубликовало новые рекомендации по диагностике целиакии. По мнению Вохмяниной Н.В., (2009), Facchiano F., Basso D. et al, (2006), обнаружение антител к тканевой трансглутаминазе (тТГ) является наиболее достоверным серологическим признаком целиакии, при этом антитела к тТГ являются маркером целиакии вне диетотерапии [1].

Цель работы. Установить серологические и морфометрические проявления у детей из группы риска по развитию атипичной формы целиакии.

Материалы и методы исследования

Мы составили алгоритм диагностики целиакии. Суть этого алгоритма в следующем: для исключения целиакии назначается определение в крови содержания антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе (IgA–тТГ) и общего IgA (для исключения ложноотрицательных результатов у больных с селективным дефицитом IgA). При наличии отчетливой клинической симптоматики и положительных серологических тестов: антиглиадиновые антитела (AGA) классов IgA и IgG; к тканевой трансглутаминазе (tTG) класса IgA и IgG – рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки тонкой кишки.

Важным показателем повреждения слизистой оболочки являлось соотношение высоты ворсинки к глубине крипты. Подсчитывалось также количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) на 100 энтероцитов. Полученные показатели мы сравнивали с морфометрическими показателями неизмененной слизистой оболочки (СО) тонкой кишки.

Нами обследовано на серологические маркеры (IgG и IgA АГА, IgG и IgA тТГ) 267 пациентов, которые входили в группу риска по целиакии.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов, полученных при исследовании серологических маркеров, позволил нам выделить из группы риска 62 пациента с положительными маркерами к тТГ IgG и IgА. У этих же пациентов в большинстве случаев оказались положительными маркеры к АГА (IgG и IgА). Беря во внимание патогномоничность положительных маркеров к тТГ при целиакии, мы продолжили исследование 62 пациентов из этой группы.

Как видно из табл. 1, из пациентов группы риска у 62-х концентрация IgА тТГ оказалась самой высокой (p < 0,05) из всех четырех серологических маркеров, что позволяет предположить, что наиболее высокая концентрация этих антител определялась у больных целиакией. Тот факт, что антитела IgG АГА определялись с наибольшей частотой, указывает на его низкую специфичность. Показатели IgG и IgA АГА подтверждают мнение авторов [1, 2, 3, 6] , о положительных маркерах к глиадину у детей в возрасте старше 3–5 лет.

Таблица 1

Частота выявления положительных серологических маркеров и концентрация антител в группе риска больных, подозрительных на наличие целиакии

Серологические маркеры

Частота на 100 обсл.

(n = 205) (Абс/ %)

Концентрация антител (Ед/мл)

Частота на 100 обсл. (n = 62) (Абс/ %)

Концентрация антител (Ед/мл)

Показатель достоверности различия кон-центраций, (p)

IgG АГА

156/

76,1 ± 3,0

1,62 ± 0,4

61/

98,4 ± 1,6*

62,83 ± 4,3

p < 0,001

IgА АГА

3/

1,5 ± 0,9

2,25 ± 0,7

40/

64,5 ± 6,1*

78,7 ± 12,3

p < 0,001

IgG тТГ

62/

100,0

141,0 ± 31,04

IgА тТГ

62/

100,0

169,9 ± 41,1

Примечание. * – различия частоты выявления маркеров в группах статистически значимы (p < 0,05).

Таблица 2

Распространенность ведущих клинических признаков среди пациентов с положительными серологическими маркерами целиакии (на 100 обследованных, Р ± m)

пп

Симптомы

(n = 62)

Р ± m

1

Отставание в росте

46

74,2 ± 5,6

2

Неврологические расстройства

33

53,2 ± 6,3

3

Дефицит массы тела

32

51,6 ± 6,4

4

Анемия

19

30,6 ± 5,9

5

Атопический дерматит

16

25,8 ± 5,6

6

Кариес

15

24,2 ± 5,4

7

Дети, болеющие ОРВИ > 4 раз в год

13

21,0 ± 5,2

8

Абдоминальные симптомы

11

17,7 ± 4,9

9

Задержка полового развития у девочек

9

14,5 ± 4,5

10

Аллопеция

8

12,9 ± 4,3

11

Аутоиммунный тиреоидит

6

9,7 ± 3,8

12

Остеопороз

5

8,1 ± 3,5

13

Ожирение

5

8,1 ± 3,5

14

Мышечная слабость, мышечные судороги вплоть до тетании

4

6,5 ± 3,1

15

Витилиго

2

3,2 ± 2,2

16

Повышенная кровоточивость

2

3,2 ± 2,2

17

Сахарный диабет, 1 тип

2

3,2 ± 2,2

18

Псориаз

1

1,6 ± 1,6

Таблица 3

Морфометрические показатели биоптата слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки при атипичной целиакии

Показатель

(мкм)

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Показатель

достоверности

различия, (p)

группа сравнения (n = 60)

основная группа (n = 59)

дети с неподтвержденным диагнозом целиакия (n = 3)

Толщина

СО ДПК

749,38 ± 16,2

538,68 ± 13,27

751,42 ± 7,3

p 1–2 < 0,001

p 1–3 > 0,05

p 2–3 < 0,001

Высота

ворсинок

519,78 ± 3,93

331,73 ± 7,3

521,13 ± 1,9

p 1–2 < 0,001

p 1–3 > 0,05

p 2–3 < 0,001

Глубина крипт

161,3 ± 1,8

181,96 ± 2,69

161,5 ± 1,7

p 1–2 < 0,001

p 1–3 > 0,05

p 2–3 < 0,001

Высота ворсинок/Глубина крипт

3,22 ± 0,22

1,82 ± 0,16

3,23 ± 0,03

p 1–2 < 0,001

p 1–3 > 0,05

p 2–3 < 0,001

МЭЛ/100 энтероцитов

34,0 ± 1,31

75,0 ± 2,3

36,0 ± 1,0

p 1–2 < 0,001

p 1–3 > 0,05

p 2–3 < 0,001

Примечание. p – статистически значимые различия между группами.

Из 267 пациентов, входивших в группу риска, 62 имели чрезвычайно высокую концентрацию тТГ IgA и IgG. Существует мнение, что даже превышение тТГ в 10 и более раз не позволяет обойтись без биопсии слизистой оболочки тонкой кишки и морфологического исследования биоптата в отсутствие обследования на эндомизийные антитела и генетические исследования [2,3]. IgA АГА выявлены у трех пациентов в малых концентрациях, у 156 – концентрация IgG АГА была еще ниже (p < 0,05). 62 ребенка, у которых, были обнаружены высокоположительные маркеры к тТГ и АГА, имели следующие клинические признаки заболевания (табл. 2).

Основными клиническими признаками являлись отставание в росте у 46 (74,2 ± 5,6) пациентов, неврологические расстройства у 33 (53,2 ± 6,3) пациентов, дефицит массы тела у 32 (51,6 ± 6,4) пациентов, анемия у 19 (30,6 ± 5,9) пациентов, атопический дерматит у 16 (25,8 ± 5,6) пациентов.

Среди ассоциированных заболеваний мы отметили сахарный диабет I типа, которым страдали 2 ребенка, один из них имел несколько симптомов: дефицит массы тела, низкий рост, анемию, задержку полового развития, рецидивирующие ОРВИ.

С целиакией дифференцируют все болезни, сопровождающиеся диареей и абдоминальными явлениями, мальабсорбцией, аллергическими и другими энтеропатиями, иммуноконфликтными состояниями. При этом в большинстве исследований дело заканчивается выводом о необходимости серологических исследований, а затем взятия биоптата и поисков патогномоничной для целиакии морфологической картины. Получается, что любая дифференциальная диагностика включает «золотой стандарт» морфологического исследования биоптата, при положительном результате которого отпадает необходимость в дифференциальной диагностике. Прийти же к необходимости взятия биоптата заставляет совокупность перечисленных выше симптомокомплексов с высоким титром к тТГ. Уместно заметить, что каждый из существующих морфологических признаков в отдельности не является достаточным для установления диагноза «целиакия». Все они могут наблюдаться и при других заболеваниях, но в сочетании друг с другом позволяют надежно верифицировать диагноз целиакии.

Большое затруднение вызывает дифференциальная диагностика у детей до года и немногим более. В данном случае биопсия может быть отсрочена только строгим соблюдением безглютеновой диеты и наблюдением за состоянием ребенка [2]. Проводя диагностику атипичной целиакии в нашей работе, мы обследовали детей старше 3-х лет.

Клинические симптомы и результаты серологических исследований позволили нам выделить группу из 62 человек, подозрительных на наличие атипичной формы целиакии. С согласия родителей проводилось эндоскопическое исследование, которое позволяло, во-первых, убедиться в неблагополучии состояния слизистой тонкой кишки, во-вторых, с соблюдением всех правил получить биоптаты, по которым устанавливался окончательный диагноз. Подчеркиваем, что исследование биоптатов тонкой кишки проводилось у этих пациентов впервые.

Существует представление [2], что только манифестирующая целиакия позволяет уточнить диагноз.

В табл. 3 приведены результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки у детей.

Нами подвергнуты морфологическому исследованию биоптаты СО дистального отдела двенадцатиперстной кишки 62 пациентов, у которых при клинико-лабораторном обследовании подозревалась атипичная форма целиакия. У 59 детей основной группы полученные результаты подтвердили наличие целиакии. У 3 из 62 пациентов с положительными серологическими маркерами мы не получили достоверной разницы (p > 0,05) с группой сравнения, куда вошли 60 детей с хроническими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта.

Как видно из табл. 3, толщина СО тонкой кишки в группе сравнения составляла 749,38 ± 16,2 мкм, с большой степенью достоверности превышая таковую в основной группе (p < 0,05). Однако, фактически, уменьшается не вся толщина СО, а лишь ее всасывательная поверхность за счет атрофии ворсинок.

Высота ворсинок в основной группе была достоверно меньше (p < 0,05), чем в группе сравнения. Глубина крипт в основной группе достоверно превышала таковую в группе сравнения (p < 0,05). Вследствие увеличения глубины крипт суммарная толщина СО тонкой кишки изменялась незначительно, благодаря чему морфологи ввели термин «гиперрегенераторная атрофия». При этом соотношение высоты ворсинок к глубине крипт было достоверно ниже в основной группе (p < 0,05).

Количество МЭЛ в расчете на 100 энтероцитов в основной группе более чем в 2 раза превышало эту цифру в группе сравнения (p < 0,05). Увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов на 100 энтероцитов отражает иммунный характер воспаления в СО кишечника и является дебютом изменения при целиакии. У здорового человека количество их не должно превышать 30–40 на 100 энтероцитов. Таким образом, правы авторы, утверждающие, что на действие глиадина СО тонкой кишки отвечает набором стереотипных реакций. К ним, в первую очередь, относят атрофию и инфильтрацию иммунокомпетентными клетками. Атрофия характеризуется уменьшением или полным исчезновением ворсинок, т.е. функционального отдела СО и гиперплазией генеративного отдела, т.е. крипт [4, 5, 6] рассматривает гиперрегенераторную атрофию как адаптивную реакцию СО тонкой кишки, направленную на обеспечение целостности ее защитного барьера, который и разрушает глиадин.

Что касается 3 детей с положительными серологическими маркерами на целиакию, не вошедших в основную группу, то все их показатели не отличались от группы сравнения.

Заключение

Таким образом, из 62 детей с положительными результатами серологического исследования на целиакию, подвергнутых эндоскопическому исследованию и биопсии, результаты морфологического исследования биоптатов позволили подтвердить диагноз целиакии у 59 и считать диагноз целиакии отрицательным у 3 детей. После морфометрии был снят диагноз целиакии у 2 детей с повышенной кровоточивостью и одного – страдающего сахарным диабетом I типа. Тот факт, что при погрешностях в диете нет положительной динамики в морфологической картине, позволяет нам утверждать, что атипичная целиакия – это «целиакия в развитии» или несвоевременно диагностированная форма целиакии.

Рецензенты:

Цеймах Е.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Барнаул;

Шереметьева И.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры психиатрии и наркологии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Барнаул.


Библиографическая ссылка

Данилов А.Н., Данилов Д.А., Лобанов Ю.Ф., Печкина К.Г. СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ АТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ЦЕЛИАКИИ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-6. – С. 1143-1146;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37729 (дата обращения: 22.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074