Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕНННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Хромов А.А. 1 Линник С.А. 2
1 ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Проведен анализ методов лечения и обследования 913 больных с множественной и сочетанной травмой. Выявлена высокая вероятность развития местных и висцеральных инфекционных осложнений у этих больных на фоне развития травматической болезни и её декомпенсации. Рассмотрены этапы хирургического лечения и сроки окончательной стабилизации костных отломков. Непосредственные результаты лечения изучены у всех 913 больных, отдалённые у 868 (95 %) больных с применением интегральной оценки результатов лечения пострадавших с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. При анализе причин инфекционных осложнений у больных в контрольной группе (315) выявилось отсутствие понимания развития травматической болезни у больных с множественной и сочетанной травмой, опасности первичной декомпенсации травматической болезни. Лечение больных с множественной и сочетанной травмой требует весь период интенсивных противошоковых мероприятий лечения травматической болезни. При этом необходимо выбирать наиболее щадящий способ стабилизации отломков в качестве первичного остеосинтеза. Окончательный остеосинтез у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей с множественной и сочетанной травмой выполняется после стабилизации общего и местного статуса.
переломы длинных трубчатых костей
травматическая болезнь
множественная и сочетанная травма
1. Агаджанян В.В., Пронских А.А. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой // Политравма. – 2010. – № 1. – С. 5–9.
2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин. – М.: Азбука, 2004. – С. 17.
3. Костюченко Ф.Д. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / Ф.Д. Костюченко, Ф.Н. Вельских, Ф.Н. Тулупов. – СПб.: Фолиант, 2000. – 448 с.
4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 141.
5. Шапошников Ю.Г. Концепция травмати­ческой болезни на современном этапе // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1989. – № 9. – С. 65–70.
6. Matthes G. et al. Early death of the severely injured patient – a retrospective analysis // Z. Blatt. Chir. – 2001. – Bd 126, H 12. – Р. 995–999.
7. Sckalea T.M., Boswell S.A., Scott I. External fixations as a bridge to intra-medullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics // J. Trauma. – 2000. – Vol. 48, № 4. – P. 613–624.
8. Yokoyama K., ltoman M., Shindo M. Deep infection and fracture healing in immediate and delayed locked intramedullary nailing for open femoral fractures // Orthopedics. – 1999. – Vol. 22, № 5. – P. 485–490.

Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой представляет одну из наиболее трудных задач в травматологии, характеризуется высокой летальностью – 33,89 %, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности – 43,4 % [1, 4, 5, 6]. Для них характерно развитие жизнеугрожающих состояний; наличие синдрома взаимного отягощения; высокая частота развития общих осложнений, более тяжелое протекание раневого процесса, нарушение консолидации отломков и неудовлетворительный результат восстановления функции поврежденных конечностей. В настоящее время происходит широкое распространение современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. Взамен классического внутреннего и внешнего остеосинтеза они широко применяются в травматологических отделениях многопрофильных стационаров, что значительно расширяет показания для хирургического лечения больных с множественной и сочетанной травмой [2, 3, 7, 8].

Целью данного исследования являлся анализ причин инфекционных осложнений при лечении больных с множественной и сочетанной травмой. Изучение этапов хирургического лечения и сроков окончательной стабилизации костных отломков с целью профилактики инфекционных осложнений и снижения количества неудовлетворительных результатов.

Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составил 913 пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Началу работы предшествовал ретроспективный анализ результатов лечения 329 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, находившихся в стационаре с 2001 по 2006 г. (контрольная группа), у которых были использованы традиционная тактика лечения данной патологии. При лечении повреждений опорно-двигательного аппарата в этой группе преобладал консервативный метод. На первом этапе большинству пострадавшим была выполнена иммобилизация гипсовой повязкой или наложено скелетное вытяжение. Выполнение окончательного остеосинтеза значительно задерживалось в связи с необходимостью лечения осложнений, развившихся из-за неадекватной и недостаточно активной травматологической хирургической тактики на реанимационном этапе, включающей в себя преимущественно консервативные методы стабилизации отломков.

Собственные клинические наблюдения основаны на результатах лечения 584 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, лечившихся на клинических базах СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2007 по 2013 г. (основная группа). В этой группе при лечении пострадавших использовалась усовершенствованная тактика оказания травматологической хирургической помощи, основанная на объективных критериях тяжести травм и состояния пострадавших, а также широком применении предложенных нами методов и устройств, с целью создания условий для раннего восстановления функций конечностей. Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой в основной и контрольной группах представлено в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённый анализ показал, что в контрольной группе у пострадавших с сочетанной травмой для стабилизации отломков на реанимационном этапе чаще всего (в 131 случае, или 60,4 %) применяли консервативные методики. Из оперативных методов чаще всего использовали внеочаговый остеосинтез, который применили у 41 пострадавшего (18,8 %). Данный вид остеосинтеза использовался, как правило, в качестве временной фиксации отломков до стабилизации состояния больного. После оказания медицинской помощи на реанимационном этапе больные были переведены на профильное отделение. Основным способом остеосинтеза на профильном отделении был внутренний остеосинтез в 49 случаях (59 %) в отдалённом периоде травмы после использования консервативных методов иммобилизации.

При переводе на профильное отделение часть пострадавших с сочетанной травмой имела различного рода осложнения.

Помимо постгеморрагической анемии у 45 пострадавших (20,7 %), имелись осложнения инфекционного характера: местные – пролежни, нагноения в области спиц в 12 случаях (5,5 %); висцеральные – пневмонии, циститы, тромбофлебиты в 16 случаях (7,4 %). Осложнения ортопедического характера: смещение костных фрагментов в гипсовой повязке, неустранённое смещение в аппарате внешней фиксации, несостоятельность внешней фиксации, контрактуры в смежных суставах в 37 случаях (17 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 2.

У пострадавших с множественными повреждениями структура осложнений была иной. В этой группе было всего 16 пострадавших (14,3 %), находившихся в тяжёлом состоянии и состоянии средней тяжести (ВПХ-СП – от 18 и выше). В основном с нестабильными переломами костей таза – 9 случаев (8 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 3.

Проведённый анализ выявил значительное влияние развившихся осложнений на сроки и методы выполнения окончательного остеосинтеза. Средние сроки подготовки к операциям окончательного остеосинтеза для пострадавших с множественными повреждениями составили 13,4 суток после травмы. Для пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и переломами костей таза время предоперационной подготовки составило 32,5 суток.

У 88 пострадавших (56,2 %), получивших тяжёлую сочетанную или множественную травму, окончательный остеосинтез на профильном отделении выполняли после лечения общих осложнений и коррекции основных показателей гомеостаза, что, несомненно, отрицательно сказалось на сроках консолидации и функциональных результатах лечения.

Интегральная оценка результатов лечения пострадавших производилась с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. Отдалённые результаты лечения больных с сочетанной травмой удалось проследить у 209, с множественной травмой у 106 пострадавших, и они представлены в табл. 4.

Для улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой были проведены экспериментальные исследования и предложены новые устройства и методы хирургического лечения, ставшие основой усовершенствованной тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) или damage control пострадавших с множественной и сочетанной травмой. С целью оценки эффективности предложенной тактики проведён сравнительный анализ основных лечебных мероприятий, осложнений, результатов и сроков лечения пострадавших в основной и контрольной группах.

Таблица 1

Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой

Группы пострадавших

Характер повреждений

Всего

Сочетанная травма

Множественная травма

n

%

n

%

n

%

Контрольная группа

217

65,96

112

34,04

329

100,0

Основная группа

356

60,96

228

39,04

584

100,0

Итого

573

62,8

340

37,2

913

100,0

Примечание. n – число наблюдений.

Таблица 2

Характеристика осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями

Виды осложнений

Частота

n

%

Постгеморрагическая анемия

45

20,7

Осложнения инфекционного характера, в том числе:

28

12,9

Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни

12

5,5

Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты

16

7,4

Осложнения ортопедического характера, в том числе:

37

17

контрактуры в смежных суставах

12

5,5

смещение костных фрагментов в гипсовой повязке

12

5,5

неустранённое смещение в аппаратах внешней фиксации

8

3,7

несостоятельность внешней фиксации

5

2,3

Примечание. n – количество наблюдений.

Таблица 3

Характеристика осложнений у пострадавших с множественными повреждениями

Виды осложнений

Частота

n

%

Постгеморрагическая анемия

18

16

Осложнения инфекционнного характера, в том числе:

13

11,6

Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни

8

7,1

Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты

5

4,5

Осложнения ортопедического характера, в том числе:

35

31,2

контрактуры в смежных суставах

26

24,5

смещение костных фрагментов в гипсовой повязке

12

10,7

неустранённое смещение в аппаратах внешней фиксации

6

5,4

несостоятельность внешней фиксации

5

4,5

Примечание. n – количество наблюдений.

Таблица 4

Результаты лечения больных контрольной группы

Результаты лечения

Всего

n

%

Хорошие

147

46,7

Удовлетворительные

116

36,8

Неудовлетворительные

52

16,5

Итого

315

100

В результате сравнительного анализа лечебных мероприятий было выявлено увеличение хирургических вмешательств у пострадавших в основной группе. Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах приведена в табл. 5.

Как видно из табл. 5, доля хирургических вмешательств в основной группе в 1,6 раза больше, чем в контрольной (88,4 % и 54,4 % соответственно).

Помимо этого изменилась структура способов остеосинтеза, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. В основной группе уменьшилось количество внеочагового остеосинтеза как окончательного метода лечения и в 1,5 раза увеличилось количество внутреннего остеосинтеза, в основном за счёт трансформации внешней фиксации на внутренний интрамедуллярный, более выгодный в функциональном отношении, остеосинтез – 398 (77,1 %) наблюдений. Сравнительная характеристика методов лечения, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах, представлена в табл. 6.

Использование усовершенствованных устройств и методов остеосинтеза позволило увеличить их количество на первом этапе ЗМХЛ. Увеличение операций внутреннего остеосинтеза на раннем этапе, в сравнении с контрольной группой, не приводило к возникновению инфекционных или ортопедических осложнений, что связано с научно обоснованным подходом ЗМХЛ пострадавших с множественной и сочетанной травмой.

Сравнительная оценка инфекционных осложнений в период стационарного лечения демонстрирует снижение количества, как местных, так и висцеральных инфекционных осложнений (табл. 7).

Как видно из табл. 7, количество местных инфекционных осложнений уменьшилось почти в два раза. В основном за счёт активной хирургической тактики, ранней хирургической реанимации и реабилитации. Количество висцеральных осложнений снизилось благодаря опережающей интенсивной терапии и грамотным организационным и эпидемиологическим мероприятиям.

Таблица 5

Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах

Методы лечения

Контрольная группа

Основная группа

n

%

n

%

Консервативное лечение

179

54,4

68

11,6

Оперативное лечение

150

45,6

516

88,4

Итого

329

100

584

100

Примечание. n – количество наблюдений.

Таблица 6

Сравнительная характеристика методов лечения, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой

Наименование операций

Частота в контрольной группе

Частота в основной группе

n

%

n

%

Внеочаговый остеосинтез

65

43,3

87

16,7

Внутренний остеосинтез

85

56,7

429

83,3

Итого

150

100

516

100

Примечание. n – количество операций.

Таблица 7

Сравнительная характеристика инфекционных осложнений у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в контрольной и основной группах

Виды осложнений

Частота в контрольной группе

Частота в основной группе

n

%

n

%

Осложнения инфекционного характера, в том числе:

41

12,5

38

6,5

Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни

20

6,1

18

3,1

Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты

21

6,4

20

3,4

Таблица 8

Результаты лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах

Результаты лечения

Контрольная группа

Основная группа

n

%

n

%

Хорошие

147

46,7

337

60,9

Удовлетворительные

116

36,8

147

26,6

Неудовлетворительные

52

16,5

69

12,5

Итого

315

100

553

100

Отдалённые результаты лечения изучались в период от 1,5 до 3 лет после травмы. При этом были обследованы 553 (94,7 %) больных основной группы. С сочетанной (334) и множественной (219) травмой. Сравнительная оценка результатов лечения пострадавших в контрольной и основной группах представлена в табл. 8.

Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с использованием интегральной шкалы Neer-Grantham-Shelton показал увеличение хороших результатов на 14,2 % , уменьшение доли неудовлетворительных результатов на 4 % в основной группе.

Заключение

Таким образом, применение разработанных новых устройств, методов и тактики ЗМХЛ при лечении пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями от традиционной лечебной тактики отличается следующим:

1) максимальной хирургической активностью в рамках ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой;

2) применением малоинвазивных хирургических методов фиксации костных отломков на первом и втором этапе ЗМХЛ в ряду неотложных и срочных оперативных вмешательств – «хирургической реанимации»;

3) использование тактики опережающей интенсивной терапии и этапного формирования непересекающихся потоков больных с инфекционными осложнениями на втором и третьем этапе ЗМХЛ;

4) широкое использование тактики ЗМХЛ у пострадавших с множественной и сочетанной травмой с использованием методик малоинвазивного, атравматичного внутреннего остеосинтеза;

5) широким использованием трансформации внешней фиксации на внутренний интрамедуллярный, более выгодный в функциональном отношении, остеосинтез;

6) ранней «хирургической реабилитацией» после атравматичного стабильного остеосинтеза.

Сравнительная оценка результатов лечения указывает на снижение количества осложнений, сокращение сроков стационарного лечения, уменьшение времени нетрудоспособности, увеличение хороших анатомо-функциональных результатов лечения у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями основной группы. Причиной этого стало использование научно обоснованных методик и тактики ЗМХЛ. Применение новых разработанных устройств и методов значительно расширили возможности ранней «хирургической реанимации» и «хирургической реабилитации», составивших основу концепции раннего функционального лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.

Рецензенты:

Кащенко В.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заместитель главного врача по хирургической помощи КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, г. Санкт-Петербург;

Ткаченко А.Н., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.


Библиографическая ссылка

Хромов А.А., Линник С.А. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕНННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-6. – С. 1245-1249;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37752 (дата обращения: 19.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074