Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

КОЖНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОЖОГАХ И ПОСЛЕОЖОГОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

Яковлев С.В. 1
1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 6» областной ожоговый центр
Проведен анализ результатов кожно-пластических операций у больных с ожогами и послеожоговой деформацией кисти. Выполнено сравнительное исследование аутодермопластик свободными расщепленными и полнослойными кожными лоскутами, а также кожными лоскутами с сохраненным кровоснабжением и на микрососудистом анастомозе. Оценены приживаемость трансплантатов, развитие осложнений, возможность комбинации с другими методами и способами лечения: замещением костных дефектов, первичным восстановлением сухожильно-связочного аппарата, использованием чрескостных дистракционных аппаратов. Также оценены и проанализированы отдаленные результаты лечения, в том числе с точки зрения возможности проведения последующих оперативных реабилитационных мероприятий, таких как эндопротезирование суставов, восстановление сухожильно-связочного аппарата в отдаленном посттравматическом периоде. На основе полученных данных определены принципы выбора тактики и метода кожно-пластической операции при «свежем» ожоге кисти, оптимальные схемы оперативного лечения ожоговых ран, рубцов и послеожоговой деформации кисти.
кисть
ожоги
рубцы
пересадка кожи
оперативное лечение
1. Ахсахалян Е.Ч. Активное хирургическое лечение ожогов кисти у детей / Е.Ч. Ахсахалян, С.Д. Чебуханов, В.А. Куприянов и др. // Комбустиология на рубеже веков: материалы междунар. конгр. – М., 2000. – С. 134–135.
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. – СПб.: ГИППОКРАТ, 1998. – С. 311–426.
3. Клюквин И.Ю. Травмы кисти / И.Ю. Клюквин, И.Ю. Мигулева, В.П. Охотский. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 192 с. : ил.
4. Кузнецова Н.Л. Ожоговая служба на современном этапе / Н.Л. Кузнецова // Организация помощи пострадавшим с термическими поражениями в Екатеринбурге: сб. науч. тр. – Екатеринбург, 2000. – С. 3–4.
5. Обухов И.А. Система внешней фиксации в реконструктивно-восстановительной хирургии кисти: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.А. Обухов; Пермская гос. мед. акад. – Пермь, 2002. – 47 с.
6. Сарыгин В.П. Хирургическое лечение последствий ожогов кисти: [Электронный ресурс] / В.П. Сарыгин // Комбустиология (интернет-журнал). – 2002. – № 11. – Режим доступа: http://burn.ru/all/number/?id=359.
7. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. – Л.: Медицина, 1986. – 352 с.
8. Хрупкин В.И. Дерматопластика раневых дефектов / В.И. Хрупкин, В.Ф. Зубрицкий, А.Н. Ивашкин и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192 с. : ил.
9. Юденич В.В. Руководство по реабилитации обожженных. / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич – М.: Медицина, 1986. – 367 с.
10. Яковлев С.В. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с анатомо-функциональными нарушениями мягкотканных и костно-суставных сегментов кисти после термической травмы: автореф. дис. … кан-та мед. наук / С.В. Яковлев; ФГУП РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова – Курган, 2009. – 23 с.
11. McBroom K. Burning Injustice / K. McBroom, S. Wilson // HRLN Human Rights Law Network. 2009. – India. – 155 p.
12. Warwick D. Handbook of Hand Surgery / D. Warwick, R. Dunne, E. Melikyan et al. // Oxford University Press. – UK, 2009. – 635 p.
13. Wassim R. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Skin Graft for Burned Hand. / R. Wassim, V. Daniel // Berlin Heidelberg. Springer. – Germany, 2010. – Р. 140–144.

Ожоги и раны кисти встречаются более чем у 44 % пострадавших. Рубцовая деформация кисти с контрактурами суставов составляет 25–40 % от всех послеожоговых и посттравматических деформаций, а у детей – до 66 % [1, 4, 5, 9]. Рубцовая деформация кисти с контрактурами суставов является одной из главных причин инвалидизации: до половины (48,5 %) всех случаев потери трудоспособности приходится на глубокие ожоги кисти [4, 6, 7, 10]. Данный вид травм – глубокие ожоги кисти – почти всегда является множественным: в процессе травмы повреждается не только кожа, но и мышцы, связки, сухожилия, суставы и кости. Это неизбежно ведет к образованию грубых рубцов, что, в свою очередь, становится причиной развитие контрактур, нарушает функцию кисти, а следовательно, ведет к значительному снижению качества жизни. Необходимость комплексного лечения, включающего восстановление десмо-мио-артро-остеогенного компонента, обуславливает, в первую очередь, важность адекватного восстановления дерматогенного компонента, так как нормальная функция кисти возможна лишь при целостности кожных покровов [2, 3, 5, 6, 7, 8]. И, если лечение ограниченных рубцов кисти (преимущественно посттравматического генеза), равно как варианты кожно-пластических операций при посттравматических и послеожоговых деформациях, достаточно исследованы и описаны во многих монографиях и трудах, то принципы выбора тактики и метода кожно-пластической операции при «свежем» ожоге кисти, а также при обширных послеожоговых рубцах и выраженной послеожоговой деформации кисти исследованы мало, не систематизированы и не конкретизированы [2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Цель. Определить наиболее оптимальные органо- и функциюсохраняющие варианты кожной пластики у больных с глубокими ожогами, обширными рвано-скальпированными ранами и послеожоговыми деформациями кисти; определить и обосновать принципы выбора тактики и метода кожно-пластической операции при «свежем» ожоге кисти, а также при обширных послеожоговых рубцах и выраженной послеожоговой деформации кисти.

Материалы и методы исследования

Проведен сплошной ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с повреждением кисти: глубокими ожогами III степени (по МКБ-10) – 103 пациента, послеожоговой деформацией с контрактурами суставов пальцев II–III–IV степени по Парину – 62 пациента, а также обширными рвано-скальпированными ранами кисти – 12 пациентов. Всего обследовано 177 пациентов (105 мужчин и 72 женщины), лечившихся в областном ожоговом отделении г. Челябинска за период с 2008 по 2015 гг. Возраст пациентов составил от 15 до 78 лет. Из них 48 больным была выполнена пластика ран лоскутами с сохраненным кровоснабжением (5 – островковыми лоскутами предплечья с ретроградным кровотоком, 43 больным – ротационными кожно-жировыми лоскутами с передней брюшной стенки), 31 пациенту – пластика полнослойными кожными лоскутами, 6 – лоскутами с микрососудистым анастомозом, 81 больныму – расщепленными кожными лоскутами и 11 – комбинация различных видов пластики. У 56 пациентов с ожогами кисти повреждения были на обеих кистях. Таким образом, всего прооперированы 233 кисти.

Оценивался ближайший результат (приживаемость трансплантатов в период госпитализации, развитие осложнений), ранний послеоперационный результат – через 30–60 дней с момента операции, а также отдаленный результат через 6–12 месяцев с момента операции. При оценке отдаленного результата обращалось внимание на анатомо-функциональный результат и качество жизни пациента. Тяжесть травмы кисти и результаты оперативного лечения оценивались унифицированно путем использования компьютерной программы «Экспресс-обследование больных с патологией кисти» (патент РФ № 2010611112).

Расщепленные кожные лоскуты были получены путем забора аутотрансплантатов со стандартных донорских зон электрическим дисковым дерматомом ДЭ-60. Толщина трансплантатов составила 0,2–0,3 мм. Лоскуты кожи для улучшения приживаемости были перфорированы 1:1 и 1:2 с целью обеспечения дренажа из-под них раневого отделяемого. Толщина полнослойных кожных лоскутов составила 1,0–1,3 мм. После забора перед транспозицией данные лоскуты обрабатывались по Красовитову. Специальные дренажные отверстия в полнослойных кожных аутотрансплантатах не предусматривались. Из островковых лоскутов нами были использованы кожно-фасциальный лучевой лоскут в 4 случаях и кожно-фасциальный локтевой лоскут в 1 случае. Из ротационных нами был использован у всех пациентов кожно-жировой паховый лоскут, как наиболее удобный и приемлемый при закрытии ран кисти. Лоскуты на микрососудистом анастомозе нами были использованы с фиксацией к локтевой, лучевой и межкостным артериям. Использовались в 5 случаях кожно-фасциальный лучевой лоскут предплечья и в 1 случае кожно-мышечный торакодорсальный лоскут.

Во всех случаях лечения пациентов со «свежим» ожогом кисти первым этапом явилось предварительное удаление некротизированных тканей. У 41 пациента была выполнена ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой различными способами. У 62 пациентов – этапная некрэктомия с отсроченной кожной пластикой после дополнительной подготовки ран, которая в себя включала, кроме всего прочего, тангенциальное иссечение грануляций. При оперативном лечении ран кисти не ожогового, а травматического генеза, первым этапом выполнялась адекватная первичная хирургическая обработка ран (ПХО) с восстановлением целостности костей и сухожильно-связочного аппарата. При лечении рубцовой послеожоговой деформации кисти и контрактур суставов пальцев аутодермопластику предваряло рассечение и иссечение рубцового массива в оперируемой зоне.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным проведенного исследования после кожно-пластического оперативного лечения глубоких обширных ожогов кисти, рвано-скальпированных ран, а также послеожоговой деформации кисти и контрактур суставов пальцев нами отмечен ряд положительных и отрицательных моментов. Отрицательные моменты можно условно разделить на объективные и субъективные, а также по мере уменьшения выраженности проявлений, а именно: из объективных причин на первом месте по неблагоприятным последствиям для пациента (последствия, значительно снижающие качество жизни) – формирование и сохранение рубцовых деформаций кисти со значительным нарушением функции, образованием (и сохранением) контрактур суставов 3–4 степени. Это явилось следствием неизбежного развития в травмированной ожогом области рубцового процесса, в том числе в зонах, подвергшихся пересадке кожи. В рубцовый процесс нередко вовлекаются сухожилия, связки и капсула суставов пальцев, что и обусловливает развитие выраженной послеоперационной послеожоговой деформации кисти, а следовательно, значительно ухудшают качество жизни в части трудовой деятельности и самообслуживания.

По нашим данным, развитие рубцов, контрактур и деформаций после различных вариантов аутодермопластики составило:

1. После операции с использованием расщепленных кожных лоскутов – 88,2 % (рис. 1).

2. После операции с использованием полнослойных кожных лоскутов – 42,6 %

3. После операции с использованием лоскутов кожи с сохраненным кровоснабжением и лоскутов на микрососудистом анастомозе – 36,7 %.

На втором месте из объективных отрицательных моментов находятся отторжение, некроз и лизис пересаженных аутодермотрансплантатов. Нами отмечено данное осложнение у 26 % пациентов после операции с расщепленными кожными лоскутами, что связано с инфицированностью ожоговой раны и нарушением перфузионного питания трансплантата (т.к. данная пластика используется при отсроченном закрытии ран). У 17,6 % пациентов с выполненной пластикой лоскутами с сохраненным кровоснабжением отмечено формирование краевого некроза, а также в 1 случае полное отторжение трансплантата на микрососудистом анастомозе. Это обусловлено тем, что обширные глубокие ожоги кисти затрагивают все структуры и ткани, в том числе кровеносные сосуды, а следовательно, значительно страдает микрососудисто-капиллярная трофика пересаженных кожных лоскутов. Кроме того, технически значительно сложнее выполнить адекватно-функционирующий сосудистый анастомоз у пациента, перенесшего термическую травму. Это возможно лишь в случае замещения небольшого участка тканей при оперативном лечении ограниченного по площади ожога, либо небольшой зоны послеожогового рубца с формированием микрососудистого анастомоза вне зоны поражения. У пациентов с выполненной пластикой полнослойными лоскутами нами лишь в 8,3 % отмечено формирование локальных краевых и островковых некрозов трансплантата, что говорит об оптимальной приживаемости данного вида аутотрансплантатов.

На третье место можно поставить объективно-субъективный отрицательный момент той или иной пластики – техническую сложность выполнения самой операции и трудность перенесения пациентом послеоперационного периода. В данном контексте наиболее технически трудоемкой является пластика ран на микрососудистом анастомозе, так как требует не только наличия специального оборудования в виде микроскопа или другой оптической аппаратуры, но и специальной подготовки хирурга для выполнения данного оперативного пособия. Несколько менее технически трудоемким является закрытие ран кожно-жировыми лоскутами с сохраненным кровоснабжением с передней брюшной стенки. Недостатками данной методики является то, что закрыть можно ограниченный участок раны кисти площадью до 100–120 см2 (так как невозможно технически получить кровоснабжаемый кожно-жировой лоскут большей площади), а также то, что в течение последующих за операцией 4–6 недель до момента реваскуляризации трансплантата на реципиентной зоне и выполнения второго этапа оперативного пособия (отсечения питающей ножки лоскута) пациент находится в вынужденном положении с фиксированной к туловищу конечностью. Еще одним недостатком данной методики является то, что в отдаленном послеоперационном периоде в некоторых случаях требуется выполнение косметической корригирующей операции липоэкстракции чрезмерной подкожно-жировой клетчатки из-под пересаженного кожного лоскута.

Однако, все указанные выше отрицательные моменты выполнения различных аутодермопластик нивелируются возможностью сохранения кисти как органа, а также возможностью частичного или полного восстановления функции.

При рассмотрении положительных моментов выполнения различных методик закрытия ожоговых и раневых дефектов кисти можно выделить следующее:

1. Аутодермопластика ран свободными расщепленными кожными лоскутами позволяет закрыть значительные по площади раневые дефекты, выполнять операции в отдаленном посттравматическом периоде, не требует специальной подготовки хирурга и наличия сложного оборудования (кроме дерматома); приживаемость трансплантатов высокая, кожные лоскуты легко моделируются; пациент имеет возможность уже в раннем послеоперационном периоде обслуживать себя, заниматься кинезотерапией для сохранения и восстановления функции кисти.

2. Пластика ран свободными полнослойными кожными лоскутами также не требует специального оборудования и подготовки хирурга, обладает высокой степенью приживаемости на ранах, а кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде не дает столь выраженного рубцеобразования в зоне повреждения, что позволяет более полно восстанавливать функцию кисти и при необходимости выполнять в последующем реконструктивно-восстановительные операции на сухожильно-связочном аппарате и суставах (рис. 2).

3. Пластика лоскутами с сохраненным кровоснабжением и лоскутами на микрососудистом анастомозе позволяет наиболее качественно закрыть ожоговые и раневые дефекты кисти, в том числе глубокие дефекты с вовлечением всех структур (вплоть до костей), где жизнеспособность тканей является, на первый взгляд, сомнительной, за счет восстановления питания травмированной зоны через транспозированный лоскут и последующей реваскуляризации (рис. 3, 4, 5).

Это позволяет сохранить кисть как орган, в последующем выполнить весь комплекс необходимых оперативных реабилитационных мероприятий по восстановлению сухожильно-связочного аппарата, восстановления функции суставов, в том числе путем эндопротезирования мелких суставов кисти, а также при необходимости выполнять операции на костных структурах, как, например, удлинение путем дистракции (рис. 6).

jkov1a.tif jkov1b.tif jkov1c.tif

Рис. 1. Пациент Я., 39 лет. Термический ожог пламенем III степени. Раны до операции; пластика расщепленными кожными лоскутами – результат через 10 дней после операции; результат через 1 год. Имеется контрактура межфаланговых и пястно-фаланговых суставов 2–3–4 степени и деформация кисти

jkov2a.tif jkov2b.tif jkov2c.tif

jkov2d.tif jkov2e.tif

Рис. 2. Пациентка У., 53 года. Термический ожог пламенем III ст. Кисть до операции – с некрозами и струпом; после некрэктомии – гранулирующие раны; после пластики полнослойными лоскутами; результат через 10 дней после операции; результат через 1 год. Анатомия и функция кисти восстановлены

jkov3a.tif jkov3b.tif jkov3c.tif

jkov3d.tif jkov3e.tif jkov3k.tif

Рис. 3. Пациент К., 47 лет. Высоковольтная электротравма, электроожог III степени. Кисть до операции. Этапы лечения: пластика ротационным «паховым» лоскутом интраоперационно и через 5 дней после операции. Результат лечения через 12 мес.: имеется рубцовая деформация, однако удалось сохранить саму кисть и ее функцию

jkov4a.tif jkov4b.tif

Рис. 4. Пациентка И., 36 лет. Термический контактный ожог III степени. Кисть до операции: рана тыла кисти и ожоговая мумификация 1 пальца. Этап операции: разметка кожно-фасциального лоскута предплечья с сохраненным кровоснабжением

jkov5a.tif jkov5b.tif

Рис. 5. Пациентка И., 36 лет. Термический контактный ожог III степени. Этапы лечения: выделенный лоскут с сохраненным кровоснабжением и результат через 14 дней

jkov6a.tif jkov6b.tif

Рис. 6. Пациентка И., 36 лет. Термический контактный ожог III степени. Результат через 6 мес. Функция пальцев сохранена. Проводится удлинение первой пястной кости дистракционным мини-аппаратом

Таким образом, на основании проведенного исследования определены наиболее оптимальные органо- и функцию-сохраняющие варианты кожной пластики у больных с глубокими ожогами, обширными рвано-скальпированными ранами и послеожоговыми деформациями кисти, а также составлен алгоритм выбора тактики и способа хирургического лечения данной патологии, который представлен следующей схемой-алгоритмом (варианты кожной пластики расположены в порядке убывания эффективности и целесообразности):

jkov7.wmf

(РН – ранняя некрэктомия с одновременной кожной пластикой, ОН – отсроченная некрэктомия с последующей подготовкой ран и отсроченной кожной пластикой, МСА – микрососудистый анастомоз).

Кроме того, во всех случаях применима комбинация из разных видов аутодермопластик.

Заключение

При лечении пациентов с глубокими ожогами III степени, послеожоговой деформацией кисти и обширными рвано-скальпированными ранами допустимо использование всего спектра кожно-пластических операций. Однако наиболее оптимальными являются пластика кожными лоскутами с сохраненным кровоснабжением и полнослойными лоскутами, так как они позволяют не только сохранить кисть как орган, но и дают возможность наиболее полно восстановить ее функцию, в том числе в последующем выполнить операции по этапному восстановлению сухожильно-связочного аппарата, подвижности суставов кисти, эндопротезированию суставов.

Рецензенты:

Атманский И.А., д.м.н., заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск;

Валиев М.М., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа.


Библиографическая ссылка

Яковлев С.В. КОЖНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОЖОГАХ И ПОСЛЕОЖОГОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-6. – С. 1253-1259;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37754 (дата обращения: 19.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074