Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Осипова О.А. 1 Никитина В.В. 2 Шеховцова Л.В. 1 Нагибина А.И. 1 Власенко М.А. 3
1 ГОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»
2 МБУЗ «Центр общей врачебной (семейной) практики»
3 Харьковская медицинская академия последипломного образования
В данном обзоре литературы представлены основные данные о нейрогуморальной концепции патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН). Рассмотрено влияние базовых групп медикаментозных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы бета-адренергических рецепторов, блокаторы реценторов ангиотензина II, на основные звенья патогенеза, в частности на деятельность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, активность нейрогормональных факторов регуляции сердечно-сосудистой системы, а также их основное регулирующее воздействие на функции миокарда, состояние внутрисердечной, коронарной и системной гемодинамики, адаптивные и патологические эффекты на сердце и сосуды. Выявлена целесообразность применения препаратов данных групп ввиду их разнопланового влияния на процессы ремоделирования и фиброзирования миокарда. Изучен вопрос дифференциальных подходов к лечению ХСН, особенно в случаях с сочетанием различных в патогенетическом понимании процессов.
хроническая сердечная недостаточность
нейрогуморальные механизмы
ренин-ангиотензин-альдостероновая система
система провоспалительных цитокинов
1. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 336 с.
2. Егорова Е.Н., Калинкин М.Н., Мазур Е.С. Системное воспаление в патогенезе хронической сердечной недостаточности // Верхневолжский медицинский журнал. – 2012. – Т. 10. – № 1. – С. 16–19.
3. Мареев В.Ю. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность. – 2013. – Т. 7. – № . 81. – С. 379–472.
4. Марцевич С.Ю. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина: есть ли основания говорить о равенстве двух классов препаратов с позиций доказательной медицины // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – Т. 9. – № 4.
5. Остроумова О.Д., Фомина В.М. Метопролола сукцинат в лечении хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. – 2012. – Т. 20. – № . 25. – С. 1279–1282.
6. Прибылова Н.Н., Осипова О. А. Анализ смертности у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения бета-адреноблокаторами. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. – Т. 11, № 2. – С. 551–554.
7. Сидоренко Б.А. и др. Изучение проблемы хронической сердечной недостаточности // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2014. – № 4. – С. 9–82.
8. Хроническая сердечная недостаточность: монография / О.А. Осипова и др. – Белгород: ИПК НИУ, 2012. – 324 с.
9. Brum P.C., Rolim N.P., Bacurau A.V., Medeiros A. Neurohumoral activation in heart failure: the role of adrenergic receptors // An Acad Bras Cienc. – 2006 Sep. – № 78(3). – Р. 485–503.
10. de Groote P., Fertin M., Duva Pentiah A., Goéminne C., Lamblin N., Bauters C. Long-term functional and clinical follow-up of patients with heart failure with recovered left ventricular ejection fraction after β-blocker therapy // Circ Heart Fail. – 2014 May. – № 7(3). – Р. 434–9.
11. Emdin M., Fatini C., Mirizzi G., Poletti R., Borrelli C., Prontera C., Latini R., Passino C., Clerico A., Vergaro G. Biomarkers of activation of renin-angiotensin-aldosterone system in heart failure: how useful, how feasible? // Clin Chim Acta. – 2015 Mar 30. – № 443. – Р. 85–93.
12. Guidеines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2005. – № 26 (22). – Р. 2472.
13. Konstantinou D.M., Chatzizisis Y.S., Giannoglou G.D. Pathophysiology-based novel pharmacotherapy for heart failure with preserved ejection fraction // Pharmacology & therapeutics. – 2013. – № 140 (2). – Р. 156–166.
14. Komajda M., Lam C.S. Heart failure with preserved ejection fraction: a clinical dilemma // Eur Heart J. – 2014 Apr. – № 35(16). – Р. 1022–32.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из самых серьезных медицинских проблем. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении данного заболевания, прогноз больных ХСН, особенно с тяжелой, декомпенсированной ХСН, остается крайне неблагоприятным [1]. В связи с совершенствованием методов терапии острого инфаркта миокарда (ИМ) значительно снизилась смертность в течение первого года. Более успешное лечение пациентов в острой стадии, создание региональных сосудистых и кардиохирургических центров в РФ привело к увеличению числа больных, выживших после обширных и повторных ИМ, повлекших за собой выраженное ремоделирование и значительные нарушения функции левого желудочка (ЛЖ). В связи с этим возросло количество пациентов с признаками ХСН [6].

В настоящее время основные механизмы патогенеза ХСН включают в себя нарушение инотропной функции миокарда, водно-солевого обмена и активацию нейрогормональных факторов регуляции сердечно-сосудистой системы. Важное значение уделяется симпато-адреналовой системе (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), а также семейству натрийуретических пептидов, кининам, простагландинам, гормонам коры надпочечников, жировой ткани, цитокинам провоспалительного и антивоспалительного действия [2, 8]. Признанным фактом является то, что центральную роль в патогенезе и нарастании тяжести ХСН играет РААС [3]. В связи с чем из всех блокаторов и модуляторов действия этих систем наиболее важную роль играют ингибиторы действия РААС и блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ) ввиду их плейотропности фармакодинамических эффектов и основного регулирующего воздействия на функции миокарда, состояние внутрисердечной, коронарной и системной гемодинамики, адаптивные и патологические эффекты на сердце и сосуды [5, 6]. Особое внимание уделяется модуляторам действия РААС, так как она обладает способностью активировать образование ангиотензина II (А-II), влиять на образование оксида азота путем блокады синтеза карбоксикатенсина, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и усиливать фармакодинамические эффекты брадикинина, при этом действуя как синергист САС [4].

Идея нейрогуморальной блокады как способа лечения ХСН возникла с появлением в клинической практике ингибиторов АПФ (ИАПФ). Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН и в настоящее время ИАПФ используются как базовые препараты. Целесообразность применения этой группы препаратов определяется их разноплановым действием на РААС, компоненты которой вырабатываются в клетках «плотного пятна» в почках, и активация которой оказывает как локальные, в частности тканевые, так и системные эффекты в миокарде [11]. Тканевая РААС миокарда активируется при ишемических и воспалительных нарушениях, участвует в процессах фиброзирования, индуцирует апоптоз кардиомиоцитов, а также ремоделирование миокарда [12]. При этом влияние ингибирования РААС при ишемическом генезе неоднозначно. Несмотря на множественные основательные теоретические предпосылки их применения, во многих исследованиях результаты получены как положительные, так и без утвердительных эффектов. Это касается эналаприла, каптоприла и других ИАПФ [7]. Отсутствие четких положительных результатов в этих многоцентровых исследованиях было связано с подбором больных, где главным критерием включения было наличие острого поражения сердечной мышцы в виде инфаркта миокарда, наличие артериальной гипертензии в первые часы острого периода и достаточно большое количество больных с сохранной функцией ЛЖ [13]. Тем не менее в большинстве исследований имелись четкие признаки в виде снижения смертности как общей, так и сердечно-сосудистой, повторных госпитализаций и даже повторных ИМ и аритмий. Это, в свою очередь, говорит о воздействии ИАПФ на механизмы нейроэндокринной активации, а не только о влиянии на процессы вазодилатации, что и сказывается на благоприятном влиянии препаратов данной группы [14].

Аналогичные данные были получены при исследовании влияния блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), действие которых реализуется на уровне рецепторных взаимодействий ангиотензина II (А-II) с органами-мишенями. При этом не было получено ощутимого преимущества влияния БРА над ИАПФ [4]. Несмотря на существующие теоретические предпосылки преимущества действия БРА на тканевом уровне за счет возможного положительного влияния на функциональные свойства рецепторов к А-II второго типа, а также подавление разрушения брадикинина и тканевого угнетения образования А-II и альдостерона под влиянием ИАПФ, клинический эффект этих групп препаратов – и ИАПФ, и БРА, не ощущался. Создавалось впечатление, что органопротективное действие ограничивается другими механизмами, участвующими в протективных возможностях [8].

Блокаторы бета-адренергических рецепторов (БАБ) представляют группу лечебных средств, использование которых вошло в национальные стандарты лечения не только ИБС, артериальной гипертензии, но и ХСН [10]. Их положительное влияние связано в первую очередь с блокадой рецепторного тканевого аппарата и зависит от характеристики тканевых рецепторов в органах и тканях, которые представляют лабильную систему и соотношение которых меняется с возникновением и прогрессированием ХСН. Изменение соотношения β1 и β2 рецепторов в миокарде при наличии ХСН определяет токсический эффект катехоламинов на миокард [13].

Иной аспект влияния активации САС представляет синергизм действий этой системы на РААС как на уровне усиления секреции ренина, влияния на сосудистую стенку, миоциты и кардиомиоциты, так и в процессах гипертрофии, фиброзирования и апоптоза кардиомиоцитов в сердце. Вместе с тем до настоящего времени существуют серьезные разногласия о времени появления хронической активации САС у больных инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, а также наличием и выраженностью ХСН [11]. Острая мобилизация САС в остром периоде инфаркта миокарда является адаптивной и направлена на стабилизацию гемодинамики. Хроническое преобразование рецепторного аппарата миокарда, скорее всего, в начале развития ХСН представляет ответ с фармакодинамической перестройкой действия САС, при котором он направлен на мобилизационные нейрогуморальные и кардиальные механизмы оптимизации кровообращения [7]. При этом усиливается токсический эффект катехоламинов на миокард, возникает его ремоделирование, активируются РААС и другие механизмы вазоконстрикции: система эндотелинов, вазопрессин, натрийуретические пептиды и провоспалительные механизмы. Отсюда – осторожность при использовании БАБ в качестве преимущественного лечения у больных ХСН, медленный накопительный режим фармакодинамического эффекта и использование традиционных медикаментозных средств: сердечных гликозидов, мочегонных и донаторов энергообразования [5].

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что нейрогуморальная концепция патогенеза ХСН дала понимание основных патогенетических механизмов и существенно повлияла на характер лечения таких больных. Вместе с тем она поставила вопрос дифференциальных подходов к лечению ХСН, особенно в случаях с сочетанием различных в патогенетическом понимании процессов, таких как артериальная гипертензия, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии [3].

Безусловно, крупные исследования, которые планируют для оценки влияния длительного лечения на такие конечные точки, как смертность, частота госпитализации и др., не могут выявлять механизмы взаимодействия лекарственных препаратов и ответить на вопросы – почему тот или иной вид лечения вдруг оказывается бесполезным или даже нежелательным. Ответы на них можно получить в небольших по объему, специально спланированных исследованиях с изучением влияния длительной комбинированной терапии как на РААС, САС, так и иммунные механизмы формирования ХСН у больных после перенесенного инфаркта миокарда. До конца не изучена проблема одновременного комплексного влияния комбинированной терапии на нейрогуморальную систему и патогенетические механизмы цитокиновой агрессии, на прогрессирование, течение и прогноз больных с ХСН ишемического генеза после перенесенного инфаркта миокарда [8]. Особый интерес представляют пациенты с ХСН на фоне прогрессирующего коронаросклероза, перенесшие реваскуляризацию миокарда, т.к. работы по исследованию этой проблемы немногочисленны и противоречивы.

Рецензенты:

Прибылова Н.Н., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней, ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», г. Курск;

Чефранова Ж.Ю., д.м.н., профессор, главный врач ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», г. Белгород.


Библиографическая ссылка

Осипова О.А., Никитина В.В., Шеховцова Л.В., Нагибина А.И., Власенко М.А. НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-8. – С. 1655-1658;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=38267 (дата обращения: 21.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074