Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП К ПОЧКЕ И ВЕРХНЕМУ ОТДЕЛУ МОЧЕТОЧНИКА

А.А. Залевский, А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин
В статье представлено описание оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника, при выполнении которого не пересекают мышцы поясничной области, а выполняют продольное рассечение широчайшей мышцы спины и ХΙΙ ребра по его оси. Разведение фрагментов ребра вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, обеспечивает доступ с параметрами, свойственными доступу Федорова, но в отличие от него исключает повреждение близлежащих нервов и вероятность послеоперационной грыжи поясничной области.
хирургия мочекаменной болезни
доступ к почке

При хирургических вмешательствах наряду с оперативным приемом, выполняемым на самом органе, особое значение приобретает оперативный доступ к нему. Последний может быть главным, если орган расположен глубоко, а оперативный прием, выполняемый на нем, незначителен. Например, удаление камня из мочеточника не столь сложно, сколь обнажение мочеточника. Поэтому большое внимание уделяли оперативным доступам. Известно не менее 30-40 доступов различных авторов и их модификаций [1,2]. Говоря словами А. Ю. Созон-Ярошевича [3], «становится невозможным отличить главное от второстепенного и найти то рациональное зерно, которое определяет суть дела».

Стремительный прогресс методов топической диагностики почек и камней мочевыводящих путей, внедрение высоких оперативных технологий склонили приоритеты оперативной урологии к мини-доступам, контактной и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но 25-30 % операций выполняются традиционно открытым методом с использованием известных, зачастую излишне травматичных оперативных доступов.

Недостаток большинства из них - в рассечении крупных мышечных массивов поясничной области и межреберных мышц, нередко с повреждением подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, с последующей релаксацией мышц брюшного пресса. Чаще эти осложнения случаются после повторных операций у больных с рецидивной формой мочекаменной болезни, когда оперативный доступ выполняется с иссечением старых рубцовых образований [2]. Это и послужило причиной дальнейших поисков менее травматичного оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника для открытого метода операции.

Цель исследования

Снизить уровень операционной травмы на этапе оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника, и возможных послеоперационных осложнений.

Задача исследования - разработать оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника, исключающий поперечное рассечение мышц поясничной области и межреберных мышц, повреждение близлежащих нервов.

Методы и материалы

Задача решается за счет того, что кожу, подкожный жировой слой и поверхностную фасцию рассекают по ходу волокон широчайшей мышцы спины, как и саму мышцу. Разрез проводят через середину части ХΙΙ ребра, находящейся кнаружи от разгибателя спины (рис. 1). Разведя края разреза в стороны, обнажают переднебоковые дуги Х, ХΙ, ХΙΙ ребер. ХΙΙ ребро разрезают фрезой по продольной оси от свободного конца до наружного края прямой мышцы живота, фрагменты ребра вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, разводят расширителем с шарнирными скобами (рис. 2). При этом происходит поднадкостничный перелом нижнего фрагмента ХΙΙ ребра у края разгибателя спины со смещением под углом, открытым кнаружи. Пучки задней нижней зубчатой мышцы удерживают его от смещения по ширине. В проеме раны открывается наружная поверхность почки (рис. 3). Отслоив клетчатку от задней поверхности почки, открываем лоханку и верхний отдел мочеточника, что позволяет выполнить пиелолитотомию, уретеролитотомию.

Рану доступа начинают зашивать с идеально сопоставленных фрагментов ХΙΙ ребра, проводя иглу строго по их краям (рис. 4), исключая захват окружающих нервов и сохраняя естественные места фиксации мышц к ребру.

Края разрезов мышц, фасций и кожи сшивают отдельными швами.

Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника отработан на 7 трупах людей (4 мужского пола и 3 женского) и выполняется в положении объекта на боку с валиком под поясницей, согнутой нижней конечностью условно здоровой стороны и выпрямленной противоположной конечностью.

Результаты и обсуждение

Предлагаемый способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника исключает поперечное рассечение широчайшей мышцы спины, мышц второго и третьего слоев поясничной области, случайное повреждение ХΙ и ХΙΙ межреберных, подввздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов за счет продольного рассечения ХΙΙ ребра с разведением его фрагментов, являющихся местом фиксации мышц.

Применение предлагаемого доступа в оперативной урологии позволит снизить уровень операционной травмы и послеоперационных осложнений, присущих традиционным оперативным доступам к почке и мочеточнику.

p

Рис. 1. Вид разреза кожи и широчайшей мышцы спины 

p

Рис. 2. Вид фрагментов ХΙΙ ребра

p 

Рис. 3. Вид почки в проеме доступа

p

Рис. 4. Вид фрагментов ХΙΙ ребра после их сшивания

Список литературы

  1. Большаков И. Н., Самотесов П. А., Павловскя З. А., Большакова Т. А.. Оперативная хирургия. - Красноярск: Типография КрасГМУ, 2001. - С. 39-47.
  2. Дзеранов Н. К., Казаченко А. В., Бешлиев Д. А. и др. Осложнения открытых операций при лечении мочекаменной болезни и пути их профилактики // Урология. - 2002. - № 6. - С. 3-8.
  3. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснование хирургических доступов к внутренним органам / - Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.

Библиографическая ссылка

А.А. Залевский, А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП К ПОЧКЕ И ВЕРХНЕМУ ОТДЕЛУ МОЧЕТОЧНИКА // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 1. – С. 48-50;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=1611 (дата обращения: 28.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074