Введение. Болезни сердечно-сосудистой системы ежегодно уносят жизни свыше 16 млн человек. Удельный вес ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 43-88 % и резко возрастает у лиц старше 45 лет [6].
С изменением экологической обстановки в различных регионах планеты и по мере распространения курения среди населения все большую актуальность приобретают заболевания органов дыхания (ЗОД). В последнее десятилетие отмечается стойкая тенденция к нарастанию ЗОД, прежде всего, за счет хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Как причина смертельного исхода уже на сегодняшний день ХОБЛ составляет до 85 % среди всех заболеваний органов дыхания [4].
Внедрение в клиническую практику новых методов кардиологического исследования позволило установить, что хронические неспецифические заболевания легких следует рассматривать как фактор, повышающий риск развития ИБС в 2‒3 раза. Сочетаемость ИБС и ХОБЛ, по данным различных исследований, у лиц старших возрастных групп достигает 62 %, а 15-летняя выживаемость таких пациентов составляет не более 25 % [2].
В последние десятилетия отмечены несомненные успехи в лечении ИБС, что связано с развитием клинической фармакологии и кардиохирургии. Широкое распространение оперативных методов лечения ИБС, таких как аорто-коронарное шунтирование (АКШ), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), стентирование коронарных артерий, привело к повышению отдаленной эффективности лечения и улучшению качества жизни больных ИБС [3]. Однако остается невыясненным вопрос о роли сочетанной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем при патогенетическом сходстве атеросклероза и хронической обструктивной болезни легких.
Цель работы - изучить показатели функциональных тестов (функция внешнего дыхания, тест с 6-минутной ходьбой) у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ и без ХОБЛ на фоне консервативного и хирургического лечения ИБС.
Материал и методы исследования
Все пациенты в зависимости от проведенного хирургического или консервативного лечения инфаркта миокарда, наличия или отсутствия ХОБЛ были разделены на 3 группы.
1-я группа обследованных (n = 15) - больные с перенесенным инфарктом миокарда и ХОБЛ, которым проводилось консервативное лечение ИБС.
2-я группа (n = 30) - больные с перенесенным инфарктом миокарда и ХОБЛ, которым проводилось хирургическое лечение ИБС.
3-я группа (n = 30) - больные с перенесенным инфарктом миокарда без ХОБЛ, которым проводилось консервативное и хирургическое лечение ИБС.
Диагноз заболеваний каждому обследованному устанавливался на основании рабочей классификации ИБС ВНОК (1984), МКБ-10 пересмотра (2000), глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ [1]. Общая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1
Общая характеристика обследованных пациентов
|
№ п/п |
Клинические группы |
Возраст |
Число |
|
|
мужчин |
женщин |
|||
|
1 |
Перенесенный инфаркт миокарда в сочетании с ХОБЛ и консервативным лечением ИБС |
53,13 (49,45-56,82) |
13 |
2 |
|
2 |
Перенесенный инфаркт миокарда в сочетании с ХОБЛ и хирургическим лечением ИБС. |
54,33 (51,54-57,13) |
29 |
1 |
|
3 |
Перенесенный инфаркт миокарда без ХОБЛ с консервативным и хирургическим лечением ИБС |
58,03 (54,98-61,08) |
23 |
7 |
|
Всего обследованных |
55,57 (53,78-57,37) |
65 |
10 |
|
Всем пациентам выполнялись электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях, усиленных отведениях от конечностей и грудных отведениях по стандартной методике на аппарате Nihon Kohden Cardiofax GEM ECG-9022K, Nihon Kohden Corporation (Япония). Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) проводилась на велоэргометре Shneller (Швейцария) по стандартной методике. Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате Philips iE 33 (США). Окончательной обработке подвергались следующие показатели - конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), фракция выброса (ФВ), размер левого предсердия (ЛП), размер правого желудочка (ПЖ), среднее давление в легочной артерии (СДЛА). Измерение среднего давления в легочной артерии выполнялось по методике Kitabatake A. и соавт. (1983).
Исследование показателей ФВД проводилось на спирометре «Спиро-С 100», (Россия) с записью и оценкой петли «поток-объём». Анализ спирометрических показателей проводился после теста с бронхолитиком (через 30‒45 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола или 4 вдохов ипратропиума бромида/фенотерола 21/50 мкг). Спирометрия проводилась в соответствии с критериями Американского торакального общества [5].
Окончательному анализу подвергались следующие показатели: ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная емкость легких, изменение объёма легких в результате максимально интенсивного, быстрого форсированного выдоха, выполняемого после полного глубокого вдоха; ОФВ1 (FEV1) - объём форсированного выдоха за первую секунду, то есть та часть жизненной емкости легких, которая выдыхается за первую секунду после начала форсированного выдоха; ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) - модифицированный индекс Тиффно; МОС 25-75 (MEF25-75) - максимальная объёмная скорость в интервале от 25 до 75 % форсированной жизненной емкости легких; МОС 25 (MEF25) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 25 % форсированной жизненной емкости легких; МОС50 (MEF50) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 50 % форсированной жизненной емкости легких; МОС75 (MEF75) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 75 % форсированной жизненной емкости легких.
Тест с 6-минутной ходьбой проводился по стандартной методике. Пациентам предлагалось пройти по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 минут. При этом пациентам разрешалось останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны были возобновлять ходьбу, когда сочтут возможным. Критериями прекращения теста было возникновение следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, снижение SaO2 до 86 %. Нами фиксировались следующие показатели - дистанция, которую пациенты преодолели за 1, 3 и 6 минут и скорость за 1, 3 и 6 минут. До и после теста проводилось измерение насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра «Элокс-01М3» (Россия).
Нами фиксировались как абсолютные значения вышеперечисленных показателей, выраженные в литрах для FVC или в литрах в секунду для потоковых показателей, так и должные значения показателей, выраженные в процентах к нормативу для соответствующего возраста, роста и пола.
Обработка данных. Оценку достоверности различий осуществляли по непараметрическому тесту Манна‒Уитни и тесту Вальда‒Волфовица. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ StatPlus 2009 Professional 5.8.4.
Результаты исследования и их обсуждение. Для решения задачи дифференциации спирометрических показателей в группах больных, страдающих и не страдающих ХОБЛ, которым проводилось оперативное и консервативное лечение инфаркта миокарда, нами проведен сравнительный анализ достоверности различий U-критерием Манна‒Уитни и тестом Вальда-Волфовица. Результаты сравнительного анализа представлены в табл. 2, 3.
Анализ данных из табл. 2 и 3 показал, что у пациентов из 1-й группы (инфаркт миокарда с ХОБЛ и консервативным лечением) по сравнению с представителями 2-й группы (инфаркт миокарда с ХОБЛ и оперативным лечением) выявлены достоверно более высокие показатели максимальной объемной скорости в интервале 25‒75 % ФЖЕЛ (абсолютные и % от должного) и максимальной объёмной скорости 50 % ФЖЕЛ (абсолютный показатель и % от должного).
У пациентов из 1-й группы по сравнению с пациентами из 3-й группы (инфаркт миокарда без ХОБЛ) отмечаются достоверно более высокие показатели FVC в абсолютных числах, а также достоверно более низкие показатели модифицированного индекса Тиффно (FEV1/FVC) и максимальной объёмной скорости 75 % ФЖЕЛ.
Таблица 2
Достоверность различий спирометрических показателей у больных
в исследуемых группах U-критерием Манна‒Уитни
|
Показатели |
Группы 1‒2 |
Группы 1‒3 |
Группы 2‒3 |
|
Значение р |
Значение р |
Значение р |
|
|
FVC, л |
0,366 |
0,015 |
0,064 |
|
FVC, % |
0,519 |
0,668 |
0,908 |
|
FEV1, л |
0,197 |
0,475 |
0,247 |
|
FEV1, % |
0,197 |
0,063 |
0,021 |
|
FEV1/FVC |
0,071 |
0,003 |
0,001 |
|
MEF25-75, л |
0,010 |
0,199 |
0,083 |
|
MEF25-75, % |
0,007 |
0,568 |
0,004 |
|
MEF25, л/с |
0,053 |
0,317 |
0,298 |
|
MEF25, % |
0,071 |
0,668 |
0,064 |
|
MEF50, л/с |
0,039 |
0,668 |
0,018 |
|
MEF50, % |
0,053 |
0,886 |
0,008 |
|
MEF75, л/с |
0,220 |
0,886 |
0,011 |
|
MEF75, % |
0,156 |
0,116 |
0,001 |
Таблица 3
Достоверность различий спирометрических показателей у больных
в исследуемых группах тестом Вальда-Волфовица
|
Показатели |
Группы 1‒2 |
Группы 1‒3 |
Группы 2‒3 |
|
Значение р |
Значение р |
Значение р |
|
|
FVC, л |
0,626 |
0,394 |
0,802 |
|
FVC, % |
0,935 |
0,394 |
0,409 |
|
FEV1, л |
0,516 |
0,139 |
0,774 |
|
FEV1, % |
0,291 |
0,394 |
0,184 |
|
FEV1/FVC |
0,935 |
0,001 |
<0,001 |
|
MEF25-75, л |
0,028 |
0,754 |
0,184 |
|
MEF25-75, % |
0,291 |
0,754 |
0,184 |
|
MEF25, л/с |
0,291 |
0,754 |
0,774 |
|
MEF25, % |
0,935 |
0,754 |
0,802 |
|
MEF50, л/с |
0,935 |
0,754 |
0,802 |
|
MEF50, % |
0,028 |
0,788 |
0,184 |
|
MEF75, л/с |
0,626 |
0,151 |
0,016 |
|
MEF75, % |
0,935 |
0,044 |
<0,001 |
При сравнении пациентов 2-й и 3-й групп отмечены однонаправленные изменения потоковых показателей спирометрии. Пациенты группы с инфарктом миокарда и ХОБЛ с оперативным лечением имеют достоверно более низкие показатели FEV1 (% от должного), модифицированного индекса Тиффно (FEV1/FVC) и максимальных объёмных скоростей 50 и 75 % ФЖЕЛ как абсолютных, так и % от должного, по сравнению с группой пациентов с инфарктом миокарда без ХОБЛ.
Следующим этапом диагностики пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологией стал тест с 6-минутной ходьбой. Данный тест позволяет определить толерантность к физической нагрузке. Нами проводились измерения частоты сердечных сокращений и сатурации (насыщения) крови кислородом SaO2. Результат теста включал в себя расстояние, пройденное за первую минуту, 3 минуты и 6 минут теста, а также скорость ходьбы за измеряемые интервалы.
Нами проведен сравнительный анализ достоверности различий показателей теста с 6-минутной ходьбой U-критерием Манна‒Уитни и тестом Вальда‒Волфовица. Результаты анализа представлены в табл. 4, 5.
Таблица 4
Достоверность различий показателей теста с 6-минутной ходьбой у больных
в исследуемых группах U-критерием Манна‒Уитни
|
Показатели |
Группы 1‒2 |
Группы 1‒3 |
Группы 2‒3 |
|
Значение р |
Значение р |
Значение р |
|
|
SaO2 до теста, % |
0,684 |
0,005 |
0,056 |
|
SaO2 после теста, % |
0,317 |
0,099 |
0,003 |
|
ЧСС до теста, мин-1 |
0,364 |
0,072 |
0,028 |
|
ЧСС после теста, мин-1 |
0,846 |
0,385 |
0,247 |
|
Дистанция за 1 минуту, м |
0,251 |
0,155 |
0,684 |
|
Скорость за 1 минуту, м/с |
0,251 |
0,155 |
0,684 |
|
Дистанция за 3 минуты, м |
0,475 |
0,141 |
0,108 |
|
Скорость за 3 минуты, м/с |
0,475 |
0,141 |
0,108 |
|
Дистанция за 6 минут, м |
0,897 |
0,142 |
0,154 |
|
Скорость за 6 минут, м/с |
0,897 |
0,142 |
0,154 |
Таблица 5
Достоверность различий показателей теста с 6-минутной ходьбой
у больных в исследуемых группах тестом Вальда‒Волфовица
|
Показатели |
Группы 1‒2 |
Группы 1‒3 |
Группы 2‒3 |
|
Значение р |
Значение р |
Значение р |
|
|
SaO2 до теста, % |
0,839 |
0,027 |
0,031 |
|
SaO2 после теста, % |
0,839 |
0,579 |
0,494 |
|
ЧСС до теста, мин-1 |
0,839 |
0,579 |
0,494 |
|
ЧСС после теста, мин-1 |
0,715 |
0,579 |
0,763 |
|
Дистанция за 1 минуту, м |
0,839 |
1,000 |
0,848 |
|
Скорость за 1 минуту, м/с |
0,839 |
1,000 |
0,848 |
|
Дистанция за 3 минуты, м |
0,839 |
1,000 |
0,848 |
|
Скорость за 3 минуты, м/с |
0,839 |
1,000 |
0,848 |
|
Дистанция за 6 минут, м |
0,839 |
1,000 |
0,031 |
|
Скорость за 6 минут, м/с |
0,839 |
1,000 |
0,031 |
Достоверных различий в показателях теста с 6-минутной ходьбой не обнаружено при сравнении представителей 1-й и 2-й групп.
У больных 1-й группы по сравнению с представителями из 3-й группы отмечается достоверно более высокое значение насыщения крови кислородом до проведения теста с 6-минутной ходьбой.
У больных из 2-й группы по сравнению с представителями 3-й группы отмечается достоверно более высокое значение насыщения крови кислородом до теста и после теста, частоты сердечных сокращений до теста, а также достоверно более короткое расстояние, пройденное за 6 минут, и скорость прохождения дистанции за 6 минут.
Выводы
1. Спирометрическое исследование пациентов исследуемых групп выявило наибольшее снижение объёмных и потоковых показателей в группе пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с ХОБЛ, получивших оперативное лечение, по сравнению с пациентами других групп (инфаркт миокарда с ХОБЛ без операции и инфаркт миокарда без ХОБЛ).
2. Значение модифицированного индекса Тиффно у больных без ХОБЛ было достоверно выше, чем в группах больных с ХОБЛ.
3. Тест с 6-минутной ходьбой выявил более выраженную толерантность к физической нагрузке пациентов с изолированной сердечной патологией по сравнению с пациентами с сочетанной патологией (инфаркт миокарда с ХОБЛ), которая проявилась в виде более длинной дистанции, пройденной больными за 6 минут.
4. Ведение пациента на этапе реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологией целесообразно проводить совместно врачами кардиологом и пульмонологом.
Список литературы
- Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пер. с англ.; под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - 96 с.
- Кароли Н.А., Ребров А.П. // Клин. медицина. - 2005. - № 6. - С. 72-76.
- Савченко А.П., Руденко Б.А., Черкавская О.В. Эндоваскулярные технологии в лечении ишемической болезни сердца: накопленный опыт и перспективы развития // Кардиологический вестник. - 2010. - №1. - URL: www. Consillium-medicum.ru.
- Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких: монография. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. - C. 217-221.
- ATS/ERS. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. - 2004. - №23. - Р. 932-946.
- Mortality Country Sheet 2006: Great Britain, France, Germany, Poland, Belarus, Russian Federation [Computer file] - 2007. - Mode of access: http://www. who.com/WHO Global InfoBase Online/International Comparisons.
Рецензенты:
Косарев В.В., зав. кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава», з.д.н. РФ, главный профпатолог МЗ СР Самарской области;
Качковский М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава».
Библиографическая ссылка
Крюков Н.Н., Шанина И.Ю., Протасов А.Д. , Жестков А.В., Устинов М.С. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ТЕСТОВ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 2. – С. 83-89;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=18545 (дата обращения: 24.04.2024).