Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается увеличение больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), требующих оперативного лечения. Несмотря на расширение возможностей радикального оперативного лечения, большинству пациентов с таким диагнозом выполняют паллиативные желчеотводящие операции (Данилов М.В. и др., 1993; Niderle В. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует. Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6-8 месяцев (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Патютко и соавт., 1997,1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Sarr M., Cameron J., 1982; R. Wiliamson 1992), большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа наложения обходного билиодигестивного соустья. Принципиальным вопросом в этой проблеме является сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку [1].
Цель исследования. Провести сравнительную оценку различных методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.
Материал и методы исследования. Нами анализируется опыт паллиативного хирургического лечения 586 больных с механической желтухой, вызванной опухолями органов ПДЗ. Мужчин было 335 (57,2%), женщин 251 (42,8%). Возраст больных колебался от 31 до 90 лет, основную группу составляли пациенты 61-70 лет. Варианты локализации рака ПДЗ были представлены следующим образом: рак головки поджелудочной железы (ПЖ) - 474 больных (81%); рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 76 больных (12,9%); рак дистального отдела холедоха - 36 (6,1%). В диагностике опухолей ПДЗ использовались:
Общепринятый клинический минимум - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ.
УЗИ.
Компьютерная томография, СКТ, МРТ.
Дуоденография, дуоденоскопия, эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРХПГ).
Пункционная биопсия головки ПЖ или биопсия БСДК при раке БСДК.
Биопсия печени на этапе декомпрессии (пункционная при чрескожной чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХС), щипковая при лапароскопической холецистостомии), на 3-5 сутки после декомпрессии и через 2-3 недели (при необходимости).
Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия.
Комплекс инвазивных и неинвазивных методов обследования на дооперационном этапе позволяет определить, локализуется ли опухоль только в пределах одной анатомической зоны, имеются ли метастазы в печень или региональные лимфоузлы, имеется ли инвазия в окружающие сосуды. Эти данные позволяют до операции оценить, является ли пациент кандидатом для выполнения радикальной операции, или для выполнения паллиативного вмешательства. Это позволило в 92,3 % случаев предварительно определить резектабельность опухолевого процесса и этапность оперативного лечения [2].
Результаты и обсуждение. Все прооперированные больные были разделены на две группы - с сохранением дуоденального пассажа желчи (410 больных) и без сохранения дуоденального пассажа желчи (52 больных). В первой группе в качестве билиодигестивного соустья производился холедоходуоденоанастомоз (ХДА) - в 391 случаях, холецистодуоденоанастомоз - 14, холецистогастроанастомоз - 3, супрапапиллярный ХДА - 2. Во второй группе в качестве анастомоза накладывался холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем в 35 случаях, холецистоэнтероанастомоз по Ру - 8, гепатикоеюноанастомоз - 9. Средний возраст больных в первой группе составил: 56,9±9,0 лет, мужчин было 223 , женщин 187 человек. Во второй группе средний возраст составил 54,6±9,0 лет, мужчин было 28 человека, женщин 24 человек.
У больных с опухолями головки ПЖ при локализованном процессе со сдавлением интрапанкреатической части холедоха в качестве паллиативной операции выбора использовали ХДА как менее травматичный метод, который позволяет включить в желчеотток двенадцатиперстную кишку (ДПК). Он наиболее физиологично включает дуоденальный канал в процесс пищеварения, что, способствует более быстрой нормализации гомеостаза и снижает послеоперационную летальность.
Несмотря на достаточную простоту наложения других видов билиодигестивных анастомозов, позволяющей им конкурировать с ХДА, при данном виде оперативного лечения приходится накладывать два анастомоза (холецистоеюно- и энтероэнтероанастомоз), что, с одной стороны, увеличивает время операции (нежелательно у больных пожилого и старческого возраста, оперируемых, как правило, на высоте механической желтухи), а, с другой стороны, нарушает принцип физиологичности желчеотведения.
Отражением клиники течения раннего послеоперационного периода является динамика основных биохимических и гематологических показателей в двух группах больных (с сохранением дуоденального пассажа желчи по ДПК и без сохранения), из которых, в первую очередь, следует выделить билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину.
Оценивая динамику показателей в сравниваемых группах, следует отметить достоверно более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина в группе больных без сохранения дуоденального канала, отражающий более частое развитие гепаторенального синдрома и более медленное восстановление функции печени. Это связано с выключением дуоденального пассажа желчи, обеспечивающей нормальное течение процессов пищеварения, и частым развитием кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), также связанных с отсутствием ощелачивающего действия желчи.
Поэтому мы считаем, что к наложению других билиодигестивных анастомозов необходимо прибегать при невозможном выполнении ХДА и выбор способа необходимо проводить дифференцированно. При раке дистального отдела холедоха мы отказались от использования ХДА, так как быстрый рост опухоли приводит к ранней обтурации соустья и рецидиву желтухи. При распространении опухоли на супрадуоденальный отдел холедоха при условии сохраненной проходимости пузырного протока и отсутствии поражения ДПК мы прибегали к наложению холецистодуоденоанастомоза. При клинических и рентгенологических проявлениях дуоденостаза оперативное вмешательство дополняли наложением гастроэнтероанастомоза.
Ранний послеоперационный период у таких больных характеризуется чрезвычайно тяжелым течением с преобладанием в клинике явлений первичного и вторичного эндотоксикоза. В наших наблюдениях проявления острой печеночной недостаточности (ОПН) отмечались у 36 (7,8%) больных, причем у 27 (6,6%) больных с сохранением дуоденального канала и у 9 (17,3%) без сохранения дуоденального пассажа желчи. Это проявлялось нарастанием уровня билирубина, креатинина и мочевины, явлениями энцефалопатии. У 22 (5,3%) больных после ХДА наблюдалось наружное желчеистечение, самостоятельно прекратившееся к 7-10 дням послеоперационного периода. У 7 (1,7%) больных желчеистечение сопровождалось развитием инфильтрата в правом подреберье. Учитывая, что послеоперационный период у данной категории больных протекает на фоне иммунодефицита, у 22 (4,7%) больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны.
Особое место в структуре осложнений механической желтухи, вызванной периампулярным раком, принадлежит эрозивно-язвенному поражению верхних отделов ЖКТ, иногда сопровождающемуся кровотечениями. При анализе результатов эндоскопических исследований у 61 пациента отмечалось поражение желудка, реже сочетавшееся с поражением ДПК и пищевода. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ как осложнение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 12 больных, и было остановлено консервативно. Важным фактором в гемостазе у таких больных является ощелачивающее действие желчи при включении ее в дуоденальный пассаж.
При анализе осложнений и летальности у двух групп больных следует отметить, что у больных с сохранением пассажа желчи по ДПК (это в основном ХДА) летальность по сравнению с другими способами операций меньше в 3,7 раза -17 (4,1%), против 8 (15,3%), также как и частота развития острой печеночной недостаточности - 26 (6,6%) против 9 (17,3%).
После паллиативного хирургического лечения умерло 25 (5,4%) больных. После диагностических вмешательств (пробной лапаротомии, лапароскопии) - 12, основной причиной летальных исходов здесь была почечно-печеночная недостаточность на фоне распространенного опухолевого процесса. Одна больная умерла после ЧЧХС от почечно-печеночной недостаточности. Общее количество больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде, составило - 38 человек (6,5%).
Проводя сравнительный анализ различных видов билиодигестивных соустий при раках ПДЗ следует отметить, что сохранение дуоденального канала играет важную роль. Простота наложения ХДА и отсутствие необходимости наложения второго анастомоза способствуют более быстрой нормализации гомеостаза в послеоперационном периоде, снижает послеоперационную летальность и число послеоперационных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Мосиенко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И., Жарахович И.А., Данилов М.В., Гарелик П.В // Хирургия. 1993. № 10. С. 4.
- Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. // Клиническая хирургия. 1982. № 5. С.3
Библиографическая ссылка
Карпачев А.А., Прокофьева А.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 2. – С. 88-90;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (дата обращения: 25.04.2024).