Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРБИДНОСТИ НА ДИАГНОСТИКУ, ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Горелик С.Г. 1
1 Национальный исследовательский университет «БелГУ», Белгород
В статье рассмотрены процессы старения организма и полиморбидности пациентов старческого возраста. На основании анализа пациентов, поступивших в хирургические стационары г. Белгорода за 2010 год с жалобами на боли в животе, продемонстрированы частота и характер сопутствующей патологии, влияние полиморбидности на диагностику, длительность предоперационной подготовки, тактики оперативного лечения, развитие послеоперационных осложнений и исход заболевания у лиц старческого возраста.
полиморбидность
хирургическое лечение
пожилой и старческий возраст
1. Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых / Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клиническая геронтология. – 2008. – №4. – С. 30–34.
2. Логинова Н.В. Тактика врача в диагностике и лечении заболеваний внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста / Н.В. Логинова, Т.В. Болотнова, Ю.А. Ревнивых // Научный вестник Тюменской медицинской академии. – 2000. – №3. – С. 18–21.
3. Дрангой М.Г. Возрастные болезни. – М., 2007. – 738 с.
4. Малиновский, Н.Н. Степень операционного риска (методика клинического определения, практическое значение) / Н.Н. Малиновский, Н.С. Леонтьева, И.Н. Мешалкин и др. // Хирургия. – 1973. – №1. – С. 32–35.

Возрастные морфологические и функциональные изменения органов и тканей - проявление возрастной физиологии. Однако постепенно, по мере старения эти изменения становятся патологическими, нарушают качество жизни, оказывают существенное, чаще отягощающее, влияние на течение основного заболевания и требуют определенной лечебной тактики. С возрастом кумулятивный эффект патологических процессов возрастает и соответственно растет число различных заболеваний у одного субъекта, что создает синдром взаимного отягощения. Таким образом, для пациентов старшей возрастной группы характерно одновременное страдание несколькими заболеваниями в различных стадиях - полиморбидность [1, 2].

Поскольку особенностью хирургического лечения является необходимость проведения оперативных вмешательств, являющихся, несомненно, фактором агрессии, возникает проблема переносимости пациентом старческого возраста хирургических операций. Поэтому риск всегда необходимо сопоставлять с реальными возможностями конкретного больного. Следует учитывать и резервные возможности организма, грамотно воздействовать на их активацию. Оценка резервных возможностей организма необходима не только для решения вопроса о проведении самой операции, но и для выбора ее рационального объема, хирургического доступа и адекватного обезболивания [3].

В хирургии трудности диагностики наиболее заметны, это, в свою очередь, связано не только с необходимостью решения вопроса о проведении операции, но и для выбора рационального объема хирургического вмешательства, хирургического доступа и адекватного обезболивания [1].

Возраст больного не является противопоказанием к оперативному пособию, но характер инволютивных изменений органов и систем у лиц в возрасте 75 лет и старше, полиморбидность, ослабление иммунной системы заставляют рассматривать эту категорию больных как наиболее неблагоприятную в плане развития различных осложнений [4].

Цель исследования. Изучить влияние сопутствующей патологии на диагностику, тактику лечения и исход заболевания в абдоминальной хирургии у лиц старческого возраста.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явился контингент больных старческого возраста, поступивших с жалобами на боли в животе и получивших медицинскую помощь в 2010 году в хирургических стационарах города Белгорода.

Предметом исследования явились медицинские технологии, применяемые при оказании специализированной хирургической помощи больным.

Результаты исследования и их обсуждение

За 2010 год в хирургические стационары г. Белгорода было госпитализировано 811 пациентов старческого возраста (от 75 до 95 лет). Средний возраст пациентов - 80,6 лет. Это составило 10,8 % от общего числа поступивших в хирургические отделения многопрофильных больниц.

На боли в животе жаловались 547 (67,4 %) больных, из них у 53 (9,7 %) не было острой хирургической патологии (рис. 1). У данной категории больных превалировали заболевания пищеварительной системы, среди них имели место хронический колит, ишемическая болезнь кишечника (79,2 %), хронический панкреатит (7,6 %), хронический холецистит (7,5 %), язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (5,7 %).

pic

Рис. 1. Острая хирургическая патология
и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

В плановом порядке поступило всего 15 (2,7 %) больных. В первые сутки от начала заболевания поступили 264 пациента; через двое суток - 81; через трое суток - 91; через 4 суток - 36; свыше 5 суток - 75 (табл. 1).

Таблица 1

№ п/п

Время поступления в стационар

1-е сут

2-е сут

3-е сут

4-е сут

5-е сут и более

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

264

48,3

81

14,8

91

16,6

36

6,6

75

13,7

У 90,3 % (494) пациентов в ходе обследования была диагностирована хирургическая патология. 232 (46,7 %) пациентам было выполнено оперативное лечение.

Частота встречаемости острой хирургической патологии у лиц старческого возраста, пролеченных в хирургических стационарах города Белгорода, представлена в табл. 2 и на рис. 2.

pic

Рис. 2. Острая хирургическая патология у лиц старческого возраста

Ведущую сопутствующую патологию составили заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца - 67,6 % , гипертоническая болезнь -
48,2 %), дыхательной системы (хронические неспецифические болезни легких - 37,4 %), нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия - 23,5 %), эндокринной системы (сахарный диабет II тип - 7,9 %, ожирение - 1,2 %).(рис. 3).

Таблица 2

№ п/п

Острая хирургическая
патология

Количество пациентов

абс.

%

1

ЖКБ, Острый холецистит

234

47,4

2

Острый панкреатит

59

11,9

3

Острая кишечная непроходимость

48

9,7

4

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная кровотечением или перфорацией

41

8,3

5

Грыжи различной локализации

38

7,7

6

Злокачественные заболевания органов брюшной полости

21

4,3

7

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная кровотечением или дивертикулитом

17

3,4

8

ИБК, некроз петель тонкого кишечника с перитонитом

16

3,3

9

Острый аппендицит

14

2,8

10

Закрытые травмы живота

6

1,2

pic

Рис. 3. Сопутствующая патология
у больных старческого возраста с острой хирургической патологией

Наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, характер и необходимый объем оперативного лечения определяли операционно - анестезиологический риск, в связи с чем у 24 (10,3 %) больных хирургическая операция под общим обезболиванием была выполнена по жизненным показаниям. Среди больных, прооперированных под общим обезболиванием в 59,1 % случаев операционно - анестезиологический риск составил 4 балла по МНОАР, в 22,0 % риск был 3 балла по МНОАР, и в 18,9 % - 5 баллов по МНОАР (табл. 3).

У 99 (42,7 %) пациентов в связи с наличием и тяжестью проявления сопутствующей патологии оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией, в 6 (2,6 %) случаях для обезболивания использовалась эпидуральная или спинномозговая анестезия.

Таблица 3

№ п/п

Степень операционно-анестезиологического риска

Количество больных

Абс.

%

1

I

-

-

2

II

-

-

3

III

28

22,0

4

IV

75

59,1

5

V

24

18,9

 

Итого

127

100

Всем пациентам была проведена предоперационная подготовка. Ее сроки составили от 2 часов до 10 суток. Предоперационный период до 12 часов понадобился 68 пациентам, 1 сутки - 108 пациентам, 2 суток - 38, свыше 3 суток - 36 (табл. 4).

Таблица 4

№ п/п

Сроки предоперационной подготовки

Количество пациентов

Абс.

%

1

До 12 часов

68

27,2

2

1 сутки

108

43,2

3

2 суток

38

15,2

4

3 суток и более

36

14,4

Тактика лечения больных старческого возраста представлена в табл. 5.

При хирургическом лечении больных, страдающих желчекаменной болезнью, в 29,5 % случаев были произведены малоинвазивные методы лечения (чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС), эндоскопическая папиллосфинктеротомия с эндоскопической ретроградной холангиогпанкреатографией (ЭПСТ + ЭРХПГ), атипичная папиллотомия, стентирование холедоха). Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) произведена 29 пациентам (12,4 %), холецистэктомия из мини-доступа (ХЭМД) - 3 больных (1,3 %), холецистэктомия традиционным доступом применялась у 6 (2,6 %) пациентов, у которых острый холецистит осложнился развитием разлитого перитонита. ЭПСТ+ЭРХПГ+ холецистэктомия традиционным доступом - у 2 больных. ЭПСТ + ЭРХПГ + ВЛХЭ у 2 пациентов. Купировать острую патологию консервативно удалось 123 пациентам (52,6 %).

Среди больных с острым панкреатитом у 78,0 % (46) острую патологию удалось купировать консервативно. Среди 13 (22,0 %) больных, подверженных оперативному лечению, малоинвазивные методы применялись в 61,5 % (8 случаев) (ЭПСТ+ЭРХПГ, лапароцентез с диагностической целью, ЧЧХС, пункционное дренирование абсцесса у больного с нагноившейся кистой поджелудочной железы). Прибегнуть к лапаротомии, санации, дренированию брюшной полости пришлось в 4 (30,8 %) случаев, дренирование абсцесса брюшной полости + дренирование абсцесса сальниковой сумки у 1 пациента (7,7 %) с острым тотальным смешанным панкреонекрозом, осложнившимся гнойным оментобуситом, межпетельным абсцессом.

Таблица 5

№ п/п

Нозология

Консервативное лечение

Малоинвазивные методы

Традиционные
методы

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

1.

ЖКБ

123

52,6

69

29,5

42

17,9

234

2.

Острый панкреатит

46

78,0

8

13,5

5

8,5

59

3.

Острая кишечная непроходимость

18

37,5

-

-

30

62,5

48

4.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

28

68,3

2

15,4

11

31,7

41

5.

Грыжи различной локализации

13

34,2

20

52,6

5

13,2

38

6.

Злокачественные заболевания органов брюшной полости

13

61,9

2

9,5

6

28,6

21

7.

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки

15

88,2

-

-

2

11,8

17

8.

ИБК, некроз петель тонкого кишечника и перитонитом

4

25,0

7

43,8

5

31,2

16

9.

Острый аппендицит

-

-

6

42,9

8

57,1

14

10.

Закрытые травмы живота

2

33,3

1

16,7

3

50,0

6

У 4 (66,7 %) больных с закрытыми травмами живота проведено оперативное лечение: в 1 случае лапароцентез, у 1 пациента произведены лапаротомия и прошивание раны брыжейки тонкой кишки, у 1 пациента - ушивание тонкой кишки, и у 1 больного произведена правосторонняя гемиколлэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

Среди больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки 13 (31,7 %) пациентов прооперированы. Среди них: у 2 (15,4 %) больных произведен лапароцентез с диагностической целью, у 9 (69,2 %) пациентов выполнено ушивание язвы, резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру произведена у 1 (7,7 %) пациента и у 1 (7,7 %) пациента произведена экстратерриторизация язвы больших размеров.

Среди больных с кишечной непроходимостью консервативными методами разрешить непроходимость удалось только у 18 (37,5 %) больных. У 9 (18,8 %) больных резекция участка кишки закончилась наложением энтеро-энтероанастомоза, выведение колостомы потребовалось у 14 (29,1 %) пациентов, устранение непроходимости рассечением спаек удалось у 7 (14,6 %) пациентов.

Что касается грыж передней брюшной стенки, для закрытия грыжевых ворот паховых грыж применялись пластики: по Шолдайсу, Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского, По Постемпскому, по Кукуджанову, По Лихтенштейну. Пластика по Бассини при бедренных грыжах применялась у 4 больных. Пупочное грыжесечение осуществлялось пластикой по Мейо у 4 больных.

В 3 случаях при ущемленных паховых грыжах с некрозом участка кишечника больным проводилась герниотомия с пластикой грыжевых ворот местными тканями + лапаротомия, резекция тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза; в 2 случаях - лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, наложение сигмостомы.

С острым аппендицитом прооперированы все пациенты, у 8 (57,1 %) из них на фоне общего перитонита аппендэктомия произведена из срединного лапаротомного доступа.

Из всех больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки прооперированы 2 (11,8 %) пациента, у которых дивертикулярная болезнь осложнилась перфорацией дивертикула с развитием перитонита.

При ишемической болезни кишечника, осложненной некрозом петель кишечника с развитием разлитого перитонита, прооперированы 12 (75,0 %) больных: диагностическая лапаротомия применялась в 7 (43,8 %) случаях, у 4 больных произведена резекция участка тонкого кишечника с наложением энтеро-энтероанастомоза, у 1 пациента произведена резекция участка тонкого кишечника с наложением илеостомы.

Среди больных, у которых диагностированы злокачественные заболевания органов желудочно-кишечного тракта, 8 (38,1 %) произведено хирургическое лечение. У больных со злокачественными заболеваниями толстого кишечника произведено: у 2 - геммиколэктомия с наложением энтеро-энтероанастомоза, у 2 пациентов произведена операция Гартмана. У 1 пациента произведена ЧЧХС, у 1 - ЭПСТ + ЭРХПГ.

При анализе послеоперационных осложнений у пациентов старческого возраста обращает внимание частота общесоматических осложнений 7,9 %. При этом осложнения, связанные с оперативным вмешательством встретились только в 1,1 % случаев.

Летальность в данной категории пациентов составила 9,9 % (49 больных). При анализе структуры летальности в 18,4 % наблюдений причиной смерти было не хирургическое заболевание, по поводу которого больному была произведена операция, а декомпенсация сопутствующей патологии. В 10,2 % наблюдений (5 больных) причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ИБС, атеросклеротического кардиосклероза; в 2 случаях (4,1 %) причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, в 3 случаях (6,1 %) -
пневмония.

Выводы

1. Среди лиц старческого возраста, поступивших в хирургические стационары г. Белгорода с жалобами на боли в животе у 9,7 % больных отсутствовала острая хирургическая патология;

2. Трудности и ошибки в диагностике острой хирургической патологии у лиц старческого возраста на этапе приемного отделения связаны с наличием у больных нескольких сопутствующих заболеваний. Кроме полиморбидности, трудности диагностики связаны с атипичным течением болезни: отсутствием острого дебюта заболевания, латентным течением заболевания с минимальными клиническими проявлениями, что приводит к позднему обращению пациентов за медицинской помощью.

3. У больных старческого возраста необходимо своевременно диагностировать и оценить тяжесть сопутствующей патологии, так как коррекция сопутствующей патологии требует увеличения времени предоперационного периода. По нашим данным, срок предоперационной подготовки в 43,2 % составил более 1 суток.

4. При принятии решения о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению необходимо определить риск предстоящего хирургического вмешательства, сопоставляя реальную опасность самого заболевания и его осложнений для жизни пациента, учитывая наличие и тяжесть проявления у больного сопутствующей патологии и риск возникновения общесоматических осложнений, утяжеляющих состояние больного.

5. При необходимости хирургического лечения предпочтительно расширить использование малоинвазивных методов.

6. По нашим данным, 7,9 % осложнений послеоперационного периода у больных старческого возраста связано с нарушениями, вызванными сопутствующей патологией и возрастными изменениями, а не
с хирургическим заболеванием. При этом в 18,4 % наблюдений причиной смерти было не хирургическое заболевание, по поводу которого больному была произведена операция, а декомпенсация сопутствующей патологии.

Рецензенты:

Прощаев К.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней №2 Белгородского государственного университета, г. Белгород.

Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации Полоцкого государственного университета Минобра Республики Беларусь, г. Новополоцк.

Работа поступила в редакцию 19.07.2011.


Библиографическая ссылка

Горелик С.Г. ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРБИДНОСТИ НА ДИАГНОСТИКУ, ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 10-2. – С. 283-287;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28795 (дата обращения: 17.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074