Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ

Королев А.А. 1 Суслова Г.А. 1
1 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург
Острые нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира, несмотря на значительные успехи фундаментальных и прикладных исследований в области цереброваскулярной патологии. Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию постинсультных больных, наибольшее значение имеют двигательные нарушения, основным клиническим проявлением которых является центральный спастический парез. Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного. При этом если спастичность сохраняется в течение длительного времени, в отсутствие лечения, развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах. В связи с этим становятся важными вопросы клиники, патогенеза и коррекции нарушения мышечного тонуса. В данном обзоре отображены современные возможности восстановительного лечения при постинсультной спастичности.
нейрореабилитация
инсульт
спастичность
1. Белова Н.А. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. – М.: Антидор, 2002. – 736 с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Реабилитация в неврологии // Кремлевская медицина. – 2001. – №5. – С. 29–32.
3. Иващук А.С., Орлова О.Р. Мемантин в лечении когнитивных расстройств и спастичности у больных с центральными парезами // Лечение нервных болезней. – 2005. – Т. 6, №1. – С. 30–33.
4. Кадыков А.С., Шахпаранова Н.В. Медикаментозная реабилитация больных со спастическими парезами / В кн.: «Синдром верхнего мотонейрона»; под ред. И.А. Завалишина, А.И. Осадчих, Я.В. Власова. – Самара: Самарское
отд. Литфонда, 2005. – С. 304–315.
5. Качан А.Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических геми- и парапарезах // Метадическое руководство. – СПб.: Изд-во СПбМАПО. – 2010. – 24 с.
6. Орлова О.Р. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей; под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. – М.: Каталог, 2001 –208 с.
7. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период ишемического инсульта / Р.М. Умаров, Л.А. Черникова, М.М. Танашян, М.В. Кротенкова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. –
2005. – №4. – С. 6–8.
8. Цогоев А.С., Качан А.Т. Акупунктура расстройств мочеиспускания и двигательных нарушений. – СПб.: СПбМАПО., 1996. – 19 с.
9. Черникова Л.А. Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2005. – №2. – С. 3–9.
10. Черникова Л.А. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития // РМЖ. – 2005. – №22. – С. 1453–1456.
11. Черникова Л.А. Физиотерапия больных с центральными парезами // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2003. – №2. – С. 42–48.
12. Черникова Л.А., Кашина Е.М. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс-биотренинга у больных с последствиями инсульта // Биоуправление – 3. Теория и практика; под ред. М.Б. Штарк. –
Новосибирск. 1998. – С. 80–87.
13. Черникова Л.А., Майорникова С.А., Козырева О.В. Роль метода биоуправления по стабилограмме в восстановлении функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2006. – №6. – С. 17–19.
14. Биоуправление по стабилограмме в клинике нервных болезней / Л.А. Черникова, К.И. Устинова, М.Е. Иоффе и др. // Бюлл. СО РАМН, 2004. – С. 85–91.
15. Обучение произвольному контролю ЭМГ со зрительной обратной связью в норме и у больных с постинсультными гемипарезами: роль зрительной и проприоцептивной афферентации / М.В. Шестакова, Л.Д. Ланская,
А.Е. Билименко и др. // Механизмы адаптивного поведения. Тезисы международного симпозиума, посвещенного 80-летию организации Института физиологии им. И.П. Павлова РАН. – СПб., 2005. – С. 6.
16. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – М., 2004. – 126 с.
17. Boyd R. Physiotherapy management of spasticity // In: Upper motor neuron syndrome and spasticity. – Cambridge University Press. – 2001. – P. 96–121.
18. Charlton P., Ferguson D. Orthoses, splinting and casting in spasticity // In: Upper motor neuron syndrome and spasticity. – Cambridge University Press. – 2001. – P. 142–165.
19. Childers M. The use of botulinum toxin type a in pain management. 2nd ed. Academic Information Systems. – 2008. – 133 p.
20. Graboski C., Gray D., Burnham R. Botulinum toxin a versus bupivacaine trigger point injections for the treatment of myofascial pain syndrome // Pain. – 2005. – Vol. 118. – P. 70–75.
21. Halpem D., Meelhuysen F. Phenol motor point block in the management of muscular hypertonia // Arch. Phys. Med. Rehab. – 2007. – Vol. 47. – P. 659–664.
22. Katz R., Rymer Z. Spastic hypertonia: mechanisms and measurement // Arch. Phys. Med. Rehab. – 1999. – Vol. 70. –P. 144–155.
23. Rushton D. Intrathecal baclofen for control of spinal and supraspinal spasticity In: Upper motor neuron syndrome and spasticity. – Cambridge University Press. – 2001. – P. 12–78.
24. Taylor E., Morris D., Shaddeu S. Effect of water walking on hemiplegic gait. Aquatic physical therapy // J. Aquatic Sect Am. Phys. Ther. Assoc. – 1993. – Vol. 1. – P. 10–13.
25. Ward A. A summury of spasticity management – a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. – 2002. – Vol. 9. – P. 48–52.

При обсуждении подходов к лечению спастических парезов следует учитывать, что это весьма динамичный феномен. В связи с этим терапия подобных больных должна быть не только индивидуальной и тщательно спланированной, но и постоянно мониторируемой. Лечение, как правило, комплексное. В его реализации принимают участие специалисты как медицинского профиля, так и социальные работники и родственники пациента [1, 9].

Среди физиотерапевтических методик для снижения спастического мышечного гипертонуса заслуживает внимания применение холодовых агентов. Данная методика позволяет снизить скорость проведения импульсов по нервным волокнам и уменьшить чувствительность мышечных веретен. Была отмечена временная эффективность применения льда, особенно для мышц задней поверхности бедра и икроножных мышц [2].

Лечение теплом для снижения мышечного гипертонуса используется практически у всех больных с постинсультными спастическими парезами. Положительное влияние на спастический гипертонус отмечается при использовании грязе- и парафино-озокеритолечения. Применяются как грязевые аппликации (на воротниковую, пояснично-крестцовую зоны, конечности), так и парафино-озокеритовые процедуры. В данной методике благоприятное воздействие на мышечный тонус связано с глубоким прогреванием тканей. Недостаток метода заключается в ограничении длительности клинического эффекта указанных процедур от нескольких часов до нескольких суток [11].

В настоящее время широкое распространение получила криоконтрастная методика коррекции мышечного гипертонуса. Сочетанное попеременное воздействие, оказываемое холодовыми и тепловыми агентами на спастичные мышцы, позволяет изменять уровень их метаболизма, что способствует формированию функциональной перестройки в различных отделах двигательного анализатора. В результате тонус спастичных мышц снижается [25].

Нервно-мышечная стимуляция при спастических парезах используется с целью усиления или поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спастичности и обепечения функционального движения. При спастических парезах любой этиологии в основном используют размещение стимулирующих электродов на антагонистах спастичных мышц. Как показали проведенные исследования, включение такой методики электростимуляции в комплексное лечение больных с постинсультной спастичностью способствует усилению мышечной силы в них и снижению мышечного тонуса в спастичных антагонистах по данным электромиографических исследований [7].

Важнейшая роль в подавлении тонических мышечных рефлексов и овладении правильными движениями принадлежит кинезиотерапии. В настоящее время существует около 25 методик лечебной физкультуры, которые применимы для коррекции мышечного гипертонуса у постинсультных больных со спастическими парезами. Основными требованиями всех методик является их непрерывное выполнение в течение всей жизни больного [17].

У больных с центральными парезами тонус мышц повышен не во всех мышцах, а только в определенных (как правило, в так называемых антигравитационных). Это мышцы позотонические, обеспечивающие вертикальное положение тела, большая грудная, двуглавая плеча, сгибатели кисти и пальцев, длинная приводящая мышца бедра и трехглавая мышца голени. Тонус антагонистов этих мышц (дельтовидной, трехглавой мышцы плеча, разгибателей кисти и пальцев, задней бедренной группы, передней большеберцовой и длинной малоберцовой) обычно не повышен, но парез выражен в значительно большей степени. Одна из основных задач лечебной физкультуры при центральном спастическом парезе заключается в уменьшении чрезмерного потока афферентации со спастических мышц и увеличении сенсорных сигналов от их антагонистов [22].

По мнению некоторых авторов, лечебная физкультура в бассейне является уникальным методом восстановительного лечения больных с постинсультными спастическим парезами. Погружение больного в бассейн, приводя к значительному уменьшению силы притяжения, обеспечивает максимальную свободу движения и позволяет отрабатывать упражнения, направленные на мышечное растяжение, уменьшение контрактур, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе [24].

Проведение массажа при спастическом парезе требует определенной осторожности и умения, поскольку неадекватная стимуляция спастических мышц может привести к резкому повышению тонуса определенных мышечных групп. Данные специальных исследований и клинических наблюдений однозначно показали уменьшение тонуса в спастических группах мышц под влиянием процедуры точечного массажа. При этом выявлено, что точечный массаж наиболее эффективен при использовании точек, расположенных в области мышц-антагонистов спастических мышечных групп. Точечный массаж способствует выравниванию возбудительного и тормозного процессов, нормализации реципрокных взаимоотношений антагонистических мышц. Тормозный метод точечного массажа осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избирательную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением и прекращением давления [5].

С целью снижения спастичности применяется также сегментарный массаж по методике Gloser O., Dalicho A., при котором воздействие осуществляется в основном на под- и надлопаточную области, паравертебральные точки и межреберные промежутки. При этом используют поглаживание, растирание, разминание и вибрацию [10].

Определенные положительные результаты достигнуты при применении метода программной биоэлектрической стимуляции, при которой с помощью аппаратного воздействия навязывается необходимый двигательный стереотип. Однако большего успеха можно добиться, применяя данный метод только в процессе выработки правильной ходьбы у пациентов [12].

У больных со спастическими парезами для повышения произвольной мышечной активности в паретичных мышцах и выработки активных движений может быть использован тренинг с помощью биологической обратной связи по электромиограмме, для осуществления которой поверхностные электроды накладываются на тренируемые мышцы, чаще всего на разгибатели кисти и пальцев или перонеальную мышечную группу. ЭМГ-активность, возникающая в тренируемой мышце при произвольной активности, передается через интерфейс на экран монитора [14].

Биоуправление по электромиограмме при спастических парезах может использоваться также для снижения спастичности и уменьшения боли. В этих случаях регистрирующие электроды накладывают на лобные мышцы и больному предлагают словесные инструкции, способствующие обучению больного методике общей мышечной релаксации. Кроме того, тренинг по электромиограмме может быть использован для подавления патологических синкинезий [15].

Помимо биоуправления по электромиограмме при лечении больных со спастическим парезами может быть использован тренинг с помощью биологической обратной связи по стабилограмме. Так, известно, что у больных с постинсультными спастическими гемипарезами часто отмечается асимметрия вертикальной позы, вызванная смещением центра давления в сторону здоровой ноги, которая приводит к неустойчивости больных как при стоянии, так и при ходьбе, повышает опасность падения, снижает качество походки и скорость перемещения. Поэтому очень важно уже на первых этапах восстановления после инсульта научить больного правильно стоять, равномерно распределяя вес тела между здоровой и паретичной ногами. Исследования показывают, что представление больным дополнительной информации на мониторе о степени нагрузки на здоровую и паретичную ногу с помощью компьютерно-стабилографического комплекса позволяет уже в первые дни и недели после инсульта скорректировать асимметрию позы и обучить больных при вставании равномерно распределять вес тела на здоровую и паретичную ноги [13].

Большую перспективу в лечении постинсультной спастичности открывает разработка метода динамической проприоцептивной коррекции. Лежащие в основе метода занятия в лечебных костюмах позволяют уменьшить интенсивность некоторых основных патологических мышечных синергий, выработать стереотип локомоторного акта максимально приближенного к физиологическому [16].

Консервативные ортопедические методики применяются с целью коррекции патологических установок конечностей и пассивного растяжения спастичных мышц. Ранее применялся метод этапных гипсовых повязок для устранения спастических контрактур динамического характера [18].

Boyd R. [17] производил пассивные растяжения спастичных мышц с помощью различных приспособлений. При этом, по его мнению, происходит подавление высокой рефлекторной активности мотонейронов, иннервирующих эти мышцы.

В ряде случаев используют компрессионно-дистракционные аппараты в основном при исправлении контрактур голеностопного сустава и боковых деформаций стоп, что позволяет добиться не только отсрочки оперативного лечения, но и получить устойчивый отдаленный результат без дополнительных хирургических вмешательств. Рецидив отмечен в большом количестве случаев наблюдения. Е.А. Абальмасова свидетельствует, что больные этот метод переносят плохо, ведут себя беспокойно, а в мышцах при их растяжении повышается тоническое напряжение. Натяжение сухожилия сопровождается увеличением проприоцептивной импульсации, идущей от натянутой мышцы к спинальным мотонейронам и обратно, что обусловливает усиление болей в мышцах во время дистракции. Поэтому устранение суставных контрактур и стопных деформаций этим методом при церебральном спастическом параличе в настоящее время считается не показанным [2].

Основное лечение спастической мышечной гипертонии - медикаментозное. При этом миорелаксанты могут использоваться в качестве монотерапии, так и в составе общих реабилитационных мероприятий. Эти препараты обеспечивают полезный базовый эффект, который позволяет, например, укладывание парализованной конечности в наиболее удобное положение или адекватное использование ортеза. Иногда, особенно при мягкой спастичности, применение миорелаксантов может быть эффективно в качестве монотерапии. Вместе с тем антиспастические средства обладают и побочными эффектами - непереносимость и усиление общей слабости. Спастичность нередко является локальной проблемой, в то время как миорелаксанты дают системный эффект. В этой ситуации паретичные мышцы могут чрезмерно расслабиться и общий функциональный эффект может усилить двигательный неврологический дефицит. Таким образом, миорелаксанты иногда способны уменьшить некоторые из положительных эффектов спастического пареза, но в то же время усугубить и отдельные негативные признаки [3, 4].

Более избирательное действие оказывает интратекальное введение баклофена через имплантированный электромеханический насос. Для этого насос имплантируют субарахноидально. Метод широко используется за рубежом, причем в некоторых центрах как дополнение к локальным технологиям. Этот лечебный подход не опасен, хотя возможны нежелательные эффекты, связанные с несостоятельностью насоса или нарушением в системе катетера. Основным ограничением этой технологии, в том числе и в России, является высокая стоимость имплантируемой системы [23].

В клинической практике нередко наблюдаются больные со спастическими парезами, у которых изменения мышечного тонуса выражены преимущественно в одной или нескольких группах мышц. В этой ситуации системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, поэтому предпочитают локальные методы воздействия на спастичность. Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным технологиям, как фенольная и алкогольная блокада периферических нервов.

Блокады периферических нервов инъекциями этилового спирта оказывают благоприятный клинический эффект, который выражается развитием чувства онемения в мышцах-мишенях, пальпаторно определяемым уменьшением твердости этих мышц и прекращением сокращений при растяжении. Действие блокады продолжается от 2 до 8 часов, поэтому в лечебных целях ее применение целесообразно лишь в отдельных случаях, например, перед устранением патологических установок конечностей методом этапного гипсования. Другим недостатком спиртовых и феноловых блокад является развитие тяжелых дизестезий, вследствие того, что наряду с моторными волокнами блокируются также и сенсорные [25].

Инъекция фенола в спастическую мышцу дает быстрый и длительный эффект в виде снижения повышенного мышечного тонуса. Это сравнительно дешевый метод лечения. Однако инъекция болезненна, после нее возникают необратимые повреждения мышечной ткани, часто наблюдаются побочные эффекты: хроническая болевая дизестезия, местные изменения мышцы и сосудистые реакции [21].

В настоящее время в качестве лечебных блокад стал использоваться ботулинический токсин типа А. Метод лечения постинсультной спастичности локальными инъекциями ботулотоксина А сочетает в себе все достоинства вышеуказанных методов и лишен их основных недостатков. Данный метод лечения предложен для освоения практикующим врачам сравнительно недавно, несмотря на то, что первое научное сообщение о применении блокад ботулотоксина А в лечении страбизма появилось в печати более 20 лет назад [6].

Ботулинический нейротоксин является тяжелым протеином по своей химической структуре (молекулярная масса около 150 кДА). Он состоит из тяжелой и легкой цепей, связанных между собой посредством одной дисульфидной связи. В основе механизма действия ботулотоксина А лежит блокада выделения ацетилхолина из пресинаптической терминали α-мотонейрона, вследствие расщепления легкой цепью синаптосомального протеина SNAP-25 цитоплазматического транспортного белка. Таким образом, ботулотоксин А препятствует слиянию везикул, содержащих ацетилхолин, с пресинаптической мембраной и делает невозможным транспорт ацетилхолина в синаптическую щель, что приводит впоследствии к развитию хемоденервации мышцы. Помимо терминалей α-мотонейрона, существуют и другие области, подтвержденные влиянию ботулотоксина А. Исследования показали, что препарат может воздействовать на нервно-мышечные веретена жевательных мышц у крыс. Таким образом, введение ботулотоксина может производить действие как на α-мотонейроны, так и на γ-мотонейроны, и, следовательно, изменять афферентный поток в спинной мозг и ЦНС [19].

Отмечены значительная продолжительность и стойкость лечебного эффекта, а также хорошая сочетаемость данного метода с кинезио- и физиотерапевтическими процедурами. Однако длительность действия ботулотоксина А ограничивается 4-6 месяцами, в связи с прорастанием аксонов и последующей реализацией механизма синаптической пластичности [20].

А.Т. Качан [5] исследовал особенность влияния рефлексотерапии и точечного массажа методом глобальной и стимуляционной электромиографии на различные стороны двигательного акта. Исследование показало, что иглоукалывание в точки акупунктуры, расположенные на стороне спастического пареза, оказывает более отчетливое влияние на те группы мышц, куда производится воздействие. При этом на парез больший эффект сказывался на первых процедурах: длительное проведение иглорефлексотерапии в точки пораженных конечностей влияло преимущественно на тонус и это влияние было тем больше и стабильнее, чем длительнее курс. Следует отметить, что снижение тонуса имело место главным образом в мышцах верхней конечности. При симметричном воздействии в точки общего действия, расположенные преимущественно в области мышц-антагонистов спастических мышечных групп, иглорефлексотерапия влияла преимущественно на тонические нарушения и больше на пораженную нижнюю конечность.

Заслуживает внимания тот факт, что иглоукалывание в точки общего действия приводит у всех без исключения больных с двигательными нарушениями к улучшению самочувствия, повышению психоэмоционального тонуса, улучшению сна, нормализации артериального давления, наблюдались тенденции к нормализации биохимических показателей [8].

Таким образом, проведенный анализ отечественной и зарубежной современной литературы показывает, что проблема коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса в течение многих лет занимает одно из важных мест в практической неврологии и нейрореабилитации. Многообразие клинических проявлений спастичности, недостаточная эффективность применяемых в настоящее время методов лечения обязывают к совершенствованию предлагавшихся ранее и поиску новых методов восстановительного лечения данной патологии.

Рецензенты:

  • Рыбников В.Ю., д.м.н., доктор психологических наук, профессор, заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России;
  • Александрович Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Работа получена редакцией 07.06.2012.


Библиографическая ссылка

Королев А.А., Суслова Г.А. НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-2. – С. 344-349;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30138 (дата обращения: 18.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074